李 虎，白田雨，孫 健，王金玲

頸性眩暈是由頸部疾病導(dǎo)致的以頭暈或眩暈、頭頸部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，常伴有惡心、嘔吐、耳鳴、視物模糊等自主神經(jīng)癥狀的臨床綜合征[1]。由于頸性眩暈臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主觀感受多、客觀體征少，缺乏有效的檢查手段，給臨床診療造成了一定的難度[2-4]。浮針療法是運(yùn)用一次性浮針等針具在引起病痛的患肌周圍或鄰近四肢進(jìn)行皮下針刺活動(dòng)[5]，是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代針灸，源于傳統(tǒng)針灸，在醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)及生物力學(xué)等理論知識(shí)，是一門新興的交叉學(xué)科?；技∈歉♂樶t(yī)學(xué)特有的概念，指存在一個(gè)或多個(gè)肌筋膜觸痛點(diǎn)(myofascial trigger point，MTrP)肌肉，即在運(yùn)動(dòng)中樞正常情況下，肌肉放松時(shí)，全部或部分處于緊張狀態(tài)的肌肉[5]。相關(guān)研究顯示，浮針療法可有效緩解頭暈、頸部疼痛等癥狀[6-8]?，F(xiàn)總結(jié)浮針從患肌論治頸性眩暈的臨床思路與方法。

1 頸性眩暈的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

頸性眩暈發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前存在頸部本體感覺紊亂學(xué)說(shuō)、椎動(dòng)脈機(jī)械受壓學(xué)說(shuō)、神經(jīng)體液因子學(xué)說(shuō)、交感神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō)及偏頭痛相關(guān)學(xué)說(shuō)等[9]。其中頸部肌肉本體感受器受到傷害性刺激并傳遞至前庭神經(jīng)核，各種原因造成椎基底動(dòng)脈供血不足引起迷路動(dòng)脈缺血導(dǎo)致前庭器官受刺激，認(rèn)為是造成頸性眩暈的兩個(gè)主要途徑[10-11]。

1.1 頸部本體感受器學(xué)說(shuō) 上頸椎深層肌肉存在豐富的機(jī)械感受器，不僅對(duì)頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)有調(diào)控作用，也是構(gòu)成本體感覺系統(tǒng)的主要組成部分，后者與前庭和視覺體系統(tǒng)有直接的生物學(xué)聯(lián)系，將頭部方位信息傳遞給神經(jīng)中樞[12-13]。近年來(lái)，頸部本體感受器紊亂學(xué)說(shuō)逐漸得到國(guó)外學(xué)者的認(rèn)可，多項(xiàng)研究表明，外傷導(dǎo)致的肌肉損傷、肌肉慢性疲勞、頸椎退行性改變及直接的疼痛刺激等原因均可能影響肌肉機(jī)械感受器功能，引起頸部肌肉本體感受器紊亂，導(dǎo)致前庭和頸部本體感覺傳入不匹配，進(jìn)而引起眩暈、不穩(wěn)或視覺障礙[3，14]。

1.2 椎動(dòng)脈供血不足

1.2.1 交感神經(jīng)刺激引起供血不足 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，頸椎后縱韌帶、鉤椎關(guān)節(jié)囊、纖維環(huán)后方均存在交感神經(jīng)節(jié)后纖維，頸椎背根神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)之間存在雙向聯(lián)系并呈節(jié)段性分布[15-16]。有研究提出交感神經(jīng)刺激假說(shuō)，頸椎間盤退變導(dǎo)致化學(xué)刺激和機(jī)械壓迫均可能興奮頸椎后縱韌帶上的交感神經(jīng)，導(dǎo)致椎動(dòng)脈壁上的交感神經(jīng)刺激，引起頸交感神經(jīng)異常興奮，眩暈、頭痛、嘔吐及心慌、胃腸道功能紊亂等癥狀[17]。

頸部交感神經(jīng)節(jié)后纖維需穿過(guò)肌肉、筋膜與椎間孔，這些組織結(jié)構(gòu)異?？芍苯哟碳そ桓猩窠?jīng)，引起眩暈、耳鳴等不適；解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈管壁存在交感神經(jīng)纖維，若受到周圍肌肉、骨骼等組織刺激，可反射性引起交感神經(jīng)興奮、椎動(dòng)脈痙攣、供血不足而產(chǎn)生眩暈[18-19]。

1.2.2 直接壓迫引起供血不足 由于各種原因引起頸椎增生、頸椎失穩(wěn)及椎間隙狹窄等原因可能直接壓迫椎動(dòng)脈，造成椎基底動(dòng)脈供血不足，引起迷路動(dòng)脈缺血，導(dǎo)致前庭器官受刺激產(chǎn)生眩暈[20-21]。

2 患肌與頸性眩暈的關(guān)系

2.1 患肌影響本體感覺 有研究提出，胸鎖乳突肌、斜方肌痙攣造成上頸椎區(qū)域疼痛，導(dǎo)致頸部本體感受器異常刺激，引起前庭核功能異常導(dǎo)致眩暈[22]。頸部肌肉張力異常與頸性眩暈有關(guān)。有研究顯示，頸椎后側(cè)肌肉受到某種震動(dòng)刺激，引起局部肌肉張力異常改變，造成頸部本體感受器傳入信號(hào)異常，影響軀體平衡控制功能，產(chǎn)生頭暈[21]。

頸性眩暈常伴隨疼痛發(fā)生。有研究顯示，遭遇揮鞭樣損傷后， 25%～50%的病人出現(xiàn)頭暈和眩暈，伴隨眩暈出現(xiàn)的癥狀中，常見的是頸部疼痛(98%)，其次是頸部僵硬(95%)、頭痛(72%)及肩胛骨區(qū)域的疼痛(20%)[23-24]。Field等[25]通過(guò)對(duì)30例揮鞭樣損傷、30例原發(fā)性頸部疼痛病人及30名健康人進(jìn)行比較，認(rèn)為不論是揮鞭樣損傷后還是原發(fā)性頸部疼痛均與眩暈有關(guān)。

外傷、受涼、長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)造成的肌肉慢性勞損及直接的疼痛刺激等因素，均可導(dǎo)致肌肉和關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)的“部分傳入神經(jīng)阻滯”，本體感覺減退[24，26]，前庭和頸部本體感覺傳入不匹配，進(jìn)而引起眩暈、不穩(wěn)或視覺障礙[3]。Morinaka等[27]研究顯示，肌肉損傷、頸部疼痛等多種因素導(dǎo)致眩暈，通過(guò)頸部本體感受器與前庭神經(jīng)核之間的某種通路，眩暈又引起頸部肌肉緊張痙攣，兩者相互影響，加重眩暈癥狀。

2.2 患肌影響血管 椎動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出后，在前斜角肌和頸長(zhǎng)肌之間上行；因慢性勞損等原因造成前斜角肌緊張痙攣，導(dǎo)致椎動(dòng)脈壓迫引起血管痙攣，影響供血，導(dǎo)致內(nèi)耳迷路供血減少，刺激耳蝸前庭器官，引起眩暈[28]。椎動(dòng)脈從寰枕后膜穿出，經(jīng)椎動(dòng)脈溝入顱。慢性勞損、受涼及退行性變等原因造成枕下肌群緊張攣縮，甚至寰枕間歇變窄，椎動(dòng)脈受到擠壓影響供血[29]。

2.3 患肌影響頸椎穩(wěn)定性 頸椎的穩(wěn)定性指頸椎在生理載荷下無(wú)異常應(yīng)變和無(wú)脊柱功能單位(functional spinal unit，F(xiàn)SU)的過(guò)度活動(dòng)。人體頸椎穩(wěn)定性包括內(nèi)源性穩(wěn)定和外源性穩(wěn)定。內(nèi)源性穩(wěn)定主要依靠頸椎椎體、椎間盤和前后縱韌帶等結(jié)構(gòu)維持，是一種靜力性平衡。外源性穩(wěn)定是一種動(dòng)力性平衡，需依靠椎旁肌肉的調(diào)節(jié)與控制實(shí)現(xiàn)，兩者動(dòng)態(tài)平衡是保持頸椎生理功能的基礎(chǔ)。肩頸部肌肉勞損或退性改變導(dǎo)致肌肉收縮功能下降，肌力異常，直接影響頸椎外源性穩(wěn)定。肩頸部肌肉肌力不平衡減弱頸椎椎體的調(diào)節(jié)與控制，造成頸椎內(nèi)源性不穩(wěn)。頸椎失穩(wěn)不僅導(dǎo)致椎動(dòng)脈受壓，直接造成椎-基底動(dòng)脈供血不足，也導(dǎo)致椎動(dòng)脈壁交感神經(jīng)受到刺激而異常興奮，反射性引起椎-基底動(dòng)脈血管痙攣出現(xiàn)供血不足，進(jìn)一步引起迷路動(dòng)脈缺血導(dǎo)致前庭器官受刺激造成眩暈。

3 浮針從患肌論治頸性眩暈

頸性眩暈屬于浮針適應(yīng)證中的肌肉后病痛，浮針醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此類病癥多由于肌肉功能性改變影響周圍的血管神經(jīng)引起的[5]。患肌因缺血缺氧處于緊張痙攣狀態(tài)，直接導(dǎo)致疼痛，影響本體感覺；亦可壓迫周圍血管，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足。因肌肉收縮能力下降、協(xié)同運(yùn)動(dòng)喪失影響頸椎穩(wěn)定性，導(dǎo)致眩暈。

浮針療法通過(guò)針對(duì)患肌的掃散，配合再灌注活動(dòng)，給予特定肌肉一定強(qiáng)度的、精確控制方向的、持續(xù)性的抗阻收縮運(yùn)動(dòng)，可改善患肌缺血缺氧狀態(tài)，緩解局部疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，糾正肌肉緊張、痙攣，恢復(fù)肌肉與周圍血管、骨骼之間的生物力學(xué)平衡，促進(jìn)頸部本體感覺恢復(fù)、改善供血、重建頸椎穩(wěn)定性，從而達(dá)到消除眩暈、緩解疼痛的目的。浮針治療頸性眩暈的步驟如下。

3.1 診察患肌 患肌觸診時(shí)多表現(xiàn)緊、僵、硬、滑的特點(diǎn)，伴有或不伴有壓痛感。胸鎖乳突肌、斜角肌、頭夾肌、斜方肌及胸大肌等是重要的患肌。

3.2 局部掃散 明確患肌，利用進(jìn)針器將針破皮刺入皮下，手動(dòng)送入針芯之后掃散。每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)大約掃散2 min，掃散頻率約100次/min，一般掃散半分鐘即可檢查、評(píng)估患肌變化。

3.3 再灌注活動(dòng) 再灌注活動(dòng)是指采用適量/有針對(duì)性的外力或病人自己的力量，持續(xù)、重復(fù)地舒張和收縮局部肌肉或相關(guān)的肌肉，從而充盈局部肌肉或相關(guān)關(guān)節(jié)血液，改善微循環(huán)，幫助缺血的組織恢復(fù)至正常狀態(tài)的活動(dòng)方法[5]。頸性眩暈的發(fā)生多與頸部活動(dòng)有關(guān)，不恰當(dāng)?shù)念i部運(yùn)動(dòng)方式，可能存在誘發(fā)惡心、眩暈甚至猝倒的風(fēng)險(xiǎn)，加重病情。因此，評(píng)估病人病情與身體情況，采取恰當(dāng)?shù)脑俟嘧⒒顒?dòng)，是浮針治療頸性眩暈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。進(jìn)行再灌注活動(dòng)時(shí)，應(yīng)首先選擇合適的治療體位，盡量使患肌進(jìn)行等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，保持頸椎處于中立位靜止?fàn)顟B(tài)，既可增強(qiáng)肌肉力量、恢復(fù)肌肉彈性，又避免了頸椎運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于頸性眩暈病人多存在頸部肌肉力量不足，醫(yī)生給予抗阻，應(yīng)充分給予反作用力，不得施加過(guò)大的推力。根據(jù)肌肉的不同功能，采取多種形式的再灌注活動(dòng)，以胸鎖乳突肌為例，病人取仰臥位，取胸骨上段為進(jìn)針點(diǎn)，針尖朝向患側(cè)胸鎖乳突肌，一種再灌注活動(dòng)：醫(yī)生引導(dǎo)病人頭部快速抬離床面并給予抗阻10 s后囑病人放松。另一種再灌注活動(dòng)：先囑病人將頭緩慢轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(即患側(cè)的胸鎖乳突肌收縮狀態(tài))，再將頭抬離床面并給予抗阻10 s后囑病人放松。多種再灌注活動(dòng)可交替使用，但總次數(shù)一般不超過(guò)3次為宜。

3.4 常用進(jìn)針點(diǎn) 頸部任意動(dòng)作的完成是多肌肉協(xié)同參與的結(jié)果。因此，針對(duì)解剖位置相近且具有協(xié)同功能的肌群，選擇一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，設(shè)計(jì)不同的再灌注活動(dòng)進(jìn)行治療，盡量做到“少針少痛”。臨床常用的進(jìn)針點(diǎn)包括：①病人取平臥位，胸骨柄進(jìn)針，針尖向上指向頭部，再灌注活動(dòng)為頭部抬起離開床面，或頭部抬起并分別向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭，主要針對(duì)胸鎖乳突肌和斜角肌等。②將針退至皮下，調(diào)整針尖方向，針尖方向指向患側(cè)上臂，再灌注活動(dòng)為上肢抬起離開床面、肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收，主要針對(duì)胸大肌等。③病人取坐位，肩峰內(nèi)側(cè)進(jìn)針，針尖指向頸部，再灌注活動(dòng)為頸部后伸、頸部側(cè)屈，主要針對(duì)上斜方肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、頭夾肌等。④病人取側(cè)臥位，患側(cè)在上，乳突下方2～3 cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖朝向前下方，再灌注活動(dòng)為閉嘴以鼻子用力深吸氣，或頭抬離床面抗阻10 s，或在此基礎(chǔ)上配合頭向同側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，主要針對(duì)胸鎖乳突肌上段、斜角肌等。⑤病人取俯臥位，將針退至皮下，調(diào)整針尖方向，針尖方向指向?qū)?cè)耳部，再灌注活動(dòng)為頸部后伸、頸部側(cè)屈等，主要針對(duì)頭夾肌、枕下肌群等。

4 小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)頸性眩暈的研究多著眼于神經(jīng)學(xué)說(shuō)、血管學(xué)說(shuō)、體液因子學(xué)說(shuō)等微觀方面，以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，從不同角度探討頸性眩暈的病理機(jī)制，較少?gòu)募∪膺@一宏觀角度探討頸性眩暈的發(fā)生與治療。根據(jù)不同學(xué)說(shuō)，給予多種治療方法而療效不同，給頸性眩暈的臨床診療造成了一定的困難。浮針醫(yī)學(xué)提出肌肉的功能性改變是引發(fā)臨床病癥的主要原因，臨床診療頸性眩暈以患肌為核心，將中樞神經(jīng)因素、交感神經(jīng)因素、血管因素等可能誘發(fā)頸性眩暈的多種因素建立聯(lián)系；以患肌為治療靶點(diǎn)，通過(guò)皮下掃散和再灌注活動(dòng)，從消除患肌促進(jìn)頸椎本體感覺恢復(fù)、改善椎基底動(dòng)脈供血及重建頸椎穩(wěn)定性角度治療頸性眩暈是一種新的嘗試和突破。