李秋冶，王鳳榮

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)是目前廣泛應(yīng)用于臨床的心血管疾病治療手段，在急性冠脈綜合征的治療中有著不可替代的作用。雖然該手術(shù)技術(shù)已相對成熟，但病人術(shù)前術(shù)后常有較大的心理負擔，加之部分病人出現(xiàn)術(shù)后不適癥狀，進一步加重病人負面情緒，影響術(shù)后康復(fù)，極易形成惡性循環(huán)，影響治療效果及預(yù)后。有研究表明，PCI術(shù)后伴有抑郁病人6 min步行距離及左室射血分數(shù)普遍低于非抑郁病人，心血管事件發(fā)生率普遍高于非抑郁病人[1]。近年來，PCI術(shù)后繼發(fā)抑郁、焦慮在臨床上屢見不鮮，已逐漸引起業(yè)界關(guān)注。

1 發(fā)生機制及影響因素

調(diào)查顯示，PCI術(shù)后病人繼發(fā)抑郁、焦慮等情緒障礙的概率高達20%[2]，但關(guān)于其發(fā)生機制，目前尚無統(tǒng)一認識。下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)異常、內(nèi)皮功能受損、血小板系統(tǒng)異常、免疫炎癥及遺傳因素等均被認為與其發(fā)生存在關(guān)聯(lián)[3]。部分學(xué)者指出，PCI術(shù)后焦慮抑郁的發(fā)生與某些客觀化指標存在密切聯(lián)系，如血小板平均體積(MPV)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平異常等均容易引發(fā)PCI術(shù)后焦慮抑郁[4]；瘦素(LP)<9.83 μg/L、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)<5.63 ng/mL和受教育時間<9.22年為冠心病PCI術(shù)后病人并發(fā)抑郁癥的重要危險因素[5]；PCI術(shù)后病人是否合并焦慮抑郁與人纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)及血清內(nèi)皮素-1(ET-1)濃度具有密切聯(lián)系[6]；BDNF、胃饑餓素(Ghrelin)水平異常與PCI術(shù)后并發(fā)抑郁癥存在密切關(guān)系，且可反映抑郁癥的嚴重程度[7]。此外，介入所選血管與病人術(shù)后心理狀況亦存在一定關(guān)聯(lián)，調(diào)查顯示相比經(jīng)股動脈行PCI術(shù)者，經(jīng)橈動脈者出現(xiàn)焦慮的情況更少[8]。

2 西醫(yī)治療

2.1 精神類藥物干預(yù)

2.1.1 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs) 冠心病的發(fā)生與血小板系統(tǒng)激活存在密切關(guān)聯(lián)。有研究表明，抑郁、焦慮狀態(tài)可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變5-羥色胺(5-HT)狀態(tài)，促使血小板活性增強，進而增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險[9]。SSRIs類抗抑郁藥可通過抑制5-HT再攝取、提高其在突觸間隙的濃度，改善焦慮抑郁情緒；另一方面，因其具有抗血小板聚集、保護血管內(nèi)皮細胞及纖溶效果，能改善動脈粥樣硬化狀況，從而改善心血管系統(tǒng)癥狀，減少心血管事件的發(fā)生[10]。SSRIs應(yīng)用于PCI術(shù)后并發(fā)生抑郁等情緒障礙的病人，具有較好效果，代表藥物包括舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。

范慶華等[11]以鹽酸舍曲林治療PCI術(shù)后伴抑郁病人23例，結(jié)果顯示，其療效優(yōu)于單純心理干預(yù)(P<0.05)。李延強等[12]研究入組59例PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的病人，對照組給予常規(guī)心內(nèi)科治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予艾司西酞普蘭治療，8周后對比兩組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分，治療組抑郁改善狀況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。一項納入了108例行急診PCI術(shù)病人的臨床研究顯示，帕羅西汀可明顯改善急診PCI術(shù)后合并焦慮抑郁病人血清PAI-1水平[13]。SSRIs類抗抑郁藥應(yīng)用于PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的病人具有肯定療效。但亦有報道稱，長期使用艾斯西酞普蘭治療抑郁雖療效顯著，但易導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生，其機制可能與艾斯西酞普蘭和氯吡格雷聯(lián)用時競爭CYP2C19酶有關(guān)[14]。另有研究表明，西酞普蘭與度洛西汀有相近的臨床療效，但度洛西汀起效更快，對臨床有一定指導(dǎo)意義[15]。

2.1.2 黛力新 該藥物為復(fù)合制劑，有效成分為氟哌噻噸和美利曲辛，氟哌噻噸為噻噸類神經(jīng)阻滯劑，美利曲辛為三環(huán)類抗抑郁劑，二者小劑量應(yīng)用時均具有抗抑郁、抗焦慮作用。有研究表明黛力新能提高血清脂聯(lián)素水平，從而緩解抑郁癥狀[16]。在心血管疾病伴發(fā)心理問題時，部分醫(yī)生將該藥物作為臨床首選。郝奇俊等[17]應(yīng)用黛力新治療PCI術(shù)后伴抑郁、焦慮病人33例，治療前后評價臨床癥狀及毛氏軀體化癥狀量表(SSS)，發(fā)現(xiàn)其有效率明顯高于術(shù)后使用常規(guī)治療[阿司匹林、他汀類、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑等](P<0.01)。孫喜文等[18]研究指出黛力新具有改善PCI術(shù)后抑郁、焦慮病人精神狀態(tài)及心血管系統(tǒng)預(yù)后的作用，與陳本發(fā)等[19]臨床觀察得出的結(jié)論一致。

2.1.3 苯二氮卓類 艾司唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮均屬于這一類經(jīng)典精神藥物，常常應(yīng)用于PCI術(shù)后伴發(fā)抑郁、焦慮者。但值得注意的是，有學(xué)者將氯硝西泮聯(lián)合舍曲林應(yīng)用于無精神或情緒障礙的PCI術(shù)后病人中，取得了確切療效，治療組MPV、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及HAMD評分均低于對照組(P<0.01)，住院天數(shù)少于對照組(P<0.05)[20]。這從另一角度印證了抑郁、焦慮情緒誘導(dǎo)產(chǎn)生的內(nèi)源性物質(zhì)具有增加心血管疾病風(fēng)險的可能，也為身心醫(yī)學(xué)的進一步研究和發(fā)展提供了方向。

2.2 心理干預(yù) 近年來，隨著身心醫(yī)學(xué)概念的提出，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注到軀體疾病發(fā)生時心理因素在其中發(fā)揮的作用及軀體疾病發(fā)生后對心理健康產(chǎn)生的影響。對PCI術(shù)后焦慮抑郁的病人實施心理干預(yù)，能夠改善心血管疾病的預(yù)后。張芳蓉等[21]研究入組64例PCI術(shù)后發(fā)生焦慮抑郁的病人，對照組予常規(guī)治療及護理，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予認知療法及支持性心理療法，2周后比較焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分，結(jié)果顯示，兩組SAS、SDS評分均較治療前下降(P<0.01)，干預(yù)組較對照組下降更明顯(P<0.01)。瞿廣素等[22]觀察PCI術(shù)后合并抑郁病人100例，對照組予常規(guī)心臟護理，研究組在此基礎(chǔ)上行心理護理，比較護理前后HAMD評分，結(jié)果顯示，研究組抑郁改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，與申明偉等[23-25]研究得出的結(jié)論基本一致，即雙心護理(心理護理及心臟護理)臨床療效優(yōu)于單純心臟護理，對于改善遠期預(yù)后及病人生活質(zhì)量具有積極意義。另有研究表明，雙心護理可降低病人的白細胞介素-18(IL-18)、hs-CRP水平[26]，改善病人心率變異性、心功能[27]，對雙心護理在PCI術(shù)后伴發(fā)抑郁、焦慮的治療中發(fā)揮的作用給予了肯定。

3 中醫(yī)治療

早在數(shù)千年前，中醫(yī)學(xué)對心理疾病與心臟疾病之間的聯(lián)系有了認識?！额惤?jīng)·疾病類》云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)……此所以五志唯心所使也”，從中醫(yī)學(xué)的角度闡釋了心臟疾患發(fā)生后繼發(fā)情志異常的原因；《雜病源流犀燭》記載：“七情除喜之氣能散外，余皆令心氣郁結(jié)而為心痛也”，則闡釋了情志因素影響心臟疾患的緣由。在這些理論的支持下，臨床諸家從不同的角度遣方用藥，多取得了肯定療效。

3.1 中藥湯劑

3.1.1 解郁安神，疏肝理氣 《靈樞·本神》云：“憂愁者，氣閉塞而不行”，情志不暢當首先責(zé)之于肝。由于對手術(shù)缺乏認識，某些病人PCI術(shù)后過分擔憂，進而憂思氣結(jié)，木失調(diào)達。當解郁安神，疏肝理氣，方可解病患憂思之苦。王宇婷等[28]研究入組60例PCI術(shù)后抑郁病人，對照組應(yīng)用黛力新，治療組給予柴胡疏肝散加減進行治療，兩組治療后HAMD評分均明顯改善，且治療組有效率高于對照組(P<0.05)。商曉明等[29]以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療冠心病PCI術(shù)后抑郁狀態(tài)病人30例，28 d后對比HAMD評分，結(jié)果顯示，與口服鹽酸氟西汀膠囊療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，相較于治療前，病人HAMD評分明顯改善(P<0.05)。管靖等[30]研究觀察42例病人后發(fā)現(xiàn)，解郁安神湯在PCI術(shù)后輕中度抑郁的治療中具有確切療效，且遠期療效優(yōu)于黛力新。徐桐等[31]應(yīng)用降氣散郁湯治療PCI術(shù)后非心源性胸痛病人30例，病人焦慮癥狀及胸痛情況均得到明顯改善，與常規(guī)西醫(yī)治療的對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。石娟娟等[32]觀察68例支架術(shù)后抑郁癥病人，發(fā)現(xiàn)解郁通脈湯與西藥治療效果相當，且相比西藥毒副作用小，病人依從性高，可有效提高病人生活質(zhì)量。

3.1.2 瀉南補北，交通心腎 《素問·本病論》云：“憂愁思慮即傷心”，五志過極首傷心神；腎主骨生髓，上充髓海，腎精不充則髓海失養(yǎng)，情志失于調(diào)攝。臨床醫(yī)家基于上述理論，提出了補養(yǎng)心神、交通心腎、補腎寧心等治法。現(xiàn)代藥理研究表明，安神類中藥大多具有心血管系統(tǒng)靶向作用，在控制心率、改善心血管癥狀、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善抑郁狀況方面，均有顯著效果[33]。而這些功效的多重性，離不開中藥有效成分的多樣性，如遠志所含的遠志皂苷元可抑制內(nèi)皮細胞凋亡而改善心血管癥狀[34]，而3，6′-二芥子酰基蔗糖能夠增強5-HT系統(tǒng)功能，從而改善抑郁情緒[35]；黃瀛舟等[36]選取PCI術(shù)后抑郁、焦慮病人60例，在術(shù)后常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，對照組加用黛力新，中藥組加用于凱成教授經(jīng)驗方“補腎寧心湯”，4周后比較HAMA和HAMD量表積分，中藥組療效優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.1.3 清熱化痰，開胸散結(jié) 心血管疾病中，痰濁閉阻致病者不在少數(shù)，而五志過極多易化火，間雜致病極易痰熱互結(jié)，身心同病。理當清熱化痰，開胸散結(jié)。李鳳娥[37]研究入組60例PCI術(shù)后抑郁癥病人，于常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組加服黛力新，治療組加用加味小陷胸湯，3個月后觀察HAMD量表積分及中醫(yī)證候臨床表現(xiàn)，治療組中醫(yī)證候臨床表現(xiàn)改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組抑郁情況均得到明顯改善，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.1.4 消痰散瘀，通利血脈 百病多由痰作祟，痰隨氣機升降而無處不到，向上擾及神明則情志失調(diào)，或抑郁而恍惚欲哭，或焦慮而坐立難當。痰阻脈道，擾亂氣機，血行無力又可成瘀而致心脈不暢。對于PCI術(shù)后抑郁、焦慮，歸屬痰瘀互結(jié)型的病人，當消痰散瘀，通利血脈。劉玉潔教授應(yīng)用消痰散瘀法治療冠心病PCI術(shù)后伴抑郁狀態(tài)病人40例，12周后評價臨床療效，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用加味溫膽湯的治療組與應(yīng)用黛力新的對照組HAMD評分均有明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組中醫(yī)證候積分改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[38]。田霖等[39]分析挖掘劉玉潔教授治療PCI術(shù)后伴發(fā)抑郁癥取得確切療效的病例中所應(yīng)用的方劑100首，發(fā)現(xiàn)用藥頻次位居前列的多為化痰祛濕及活血化瘀之品，證實了消痰散瘀法在改善PCI術(shù)后情緒障礙中發(fā)揮的成效。

3.2 中成藥 除湯劑治療外，中成藥以其攜帶及服用方便、劑量規(guī)范等優(yōu)點，亦廣泛應(yīng)用于臨床，如心可舒片、益心舒膠囊、疏肝解郁膠囊等中成藥療效均為廣大醫(yī)家及病人所肯定。詹萍等[40]以63例PCI術(shù)后焦慮抑郁病人為研究對象，在術(shù)后規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，對照組加服黛力新，治療組予以心可舒，對比治療前后兩組HAMD、HAMA評分，發(fā)現(xiàn)心可舒可顯著改善PCI術(shù)后焦慮抑郁病人精神狀態(tài)，且療效優(yōu)于黛力新。張舒等[41]研究入組126例急診PCI術(shù)后病人，對照組口服谷維素，治療組在此基礎(chǔ)上加用心可舒片，治療3個月治療組臨床效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。與譚文鵬等[42-43]臨床研究得出的結(jié)論一致。李澈等[44]研究發(fā)現(xiàn)益心舒膠囊可改善PCI術(shù)后病人抑郁、焦慮情緒及病人生活質(zhì)量，且無嚴重不良反應(yīng)。陳超峰等[45]應(yīng)用益心舒膠囊聯(lián)合心理干預(yù)治療PCI術(shù)后焦慮抑郁病人40例，取得了肯定療效。謝芳[46]研究納入84例冠心病合并抑郁癥病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，應(yīng)用舒肝解郁膠囊的治療組8周后HAMD分值減低，臨床療效明顯(P<0.05)。郭志英等[47]應(yīng)用烏靈膠囊治療冠心病合并抑郁、焦慮病人60例，治療4周后評價心絞痛積分、SAS評分、SDS評分，結(jié)果顯示，應(yīng)用烏靈膠囊的治療組療效優(yōu)于術(shù)后常規(guī)治療的對照組(P<0.05)。一項針對60例PCI術(shù)后發(fā)生抑郁障礙病人的研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用疏肝健脾調(diào)脂顆?？擅黠@改善病人抑郁、焦慮等臨床癥狀，且在調(diào)節(jié)血脂方面具有獨到優(yōu)勢[48]。

3.3 膏方 相對于其他劑型，膏方具有口感更佳的優(yōu)勢，并且依舊能夠做到個體化加減，當面對因抵觸湯劑氣味而依從性較差，或有意愿長期調(diào)理的病人時，往往具有較大的發(fā)揮空間。蘇麒如等[49]研究入組120例PCI術(shù)后焦慮病人，除術(shù)后常規(guī)用藥外，觀察組予“解郁養(yǎng)血”膏方(酸棗仁、郁金、桃仁、川芎、當歸、人參片等養(yǎng)血安神之品)，對照組給予黛力新(氟哌噻噸美利曲辛片)治療，治療30 d后評價SAS評分，觀察組焦慮癥狀改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。王敏等[50]觀察了100例PCI術(shù)后伴發(fā)抑郁、焦慮病人，對照組予以常規(guī)術(shù)后治療及復(fù)健指導(dǎo)，治療組予以疏肝活血安神膏方，6周后隨訪，治療組有效率(84%)高于對照組(58%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王敏等[51]對比研究了疏肝活血安神膏方、鹽酸帕羅西汀結(jié)合心理疏導(dǎo)及術(shù)后常規(guī)治療的療效，結(jié)果表明疏肝活血安神膏方、心理藥物結(jié)合心理疏導(dǎo)均有明確療效，且膏方療效優(yōu)于雙心治療(P<0.05)。

4 小 結(jié)

作為中醫(yī)學(xué)理論的精髓之一，整體觀念在一些復(fù)雜問題的處理中效果較好，這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所不具備的優(yōu)勢?！秲?nèi)經(jīng)》云：“心者，君主之官也，神明出焉”“心藏神”“心主身之血脈”。在中醫(yī)學(xué)理論體系中，心既是血管脈道的統(tǒng)御者，又是精神情志的調(diào)攝者。換言之，無論心脈發(fā)生疾病亦或是情志發(fā)生異常，都會通過心的作用而相互影響。行PCI術(shù)的病人一方面本身存在心臟疾患，另一方面PCI術(shù)雖然技術(shù)成熟，但仍屬于有創(chuàng)操作，在開通問題血管的同時，損傷心脈，耗損心氣心陰。二者均可致使心神失養(yǎng)，情志失于調(diào)攝，進而發(fā)生抑郁、焦慮等情緒障礙。

在PCI術(shù)后心理異常問題的處理上，中醫(yī)藥不拘泥于治則治法，或調(diào)攝心神為主，或疏肝理氣為先，或化痰散瘀為重，然而觀之收效卻又法法效驗，方方可行，不可謂不神奇。探尋原因，概身心同調(diào)之妙。《靈樞·師傳》有云：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”強調(diào)了心理因素對于病人依從性及疾病預(yù)后不容忽視的影響，這與近年來心理干預(yù)、雙心護理等領(lǐng)域取得的研究進展[21-27]一致。亦有現(xiàn)代研究結(jié)果表明，抗抑郁抗焦慮藥物應(yīng)用于不伴有焦慮抑郁的急性冠脈綜合征病人，同樣具有改善心血管疾病預(yù)后的效應(yīng)[20]。機制雖然尚不十分明確，但已然從另一側(cè)面印證了中醫(yī)學(xué)基于身心同調(diào)理念遣方用藥的可行性及傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理念的超前性。觀之現(xiàn)今臨床不難發(fā)現(xiàn)，由于精神類藥物的作用機制相較于中藥更加清晰明了，在PCI術(shù)后繼發(fā)焦慮抑郁情緒障礙的臨床治療當中，應(yīng)用相對更加廣泛。但同時不乏一些負性報道的出現(xiàn)，甚至有對于同一藥物的臨床效果得出完全相反結(jié)論[12，14]的情況。另一方面，精神類藥物的副作用較大，不良反應(yīng)較多，進而導(dǎo)致病人依從性差，影響臨床療效。而中醫(yī)藥恰好可以彌補這一不足，對于改善西藥帶來的不適癥狀、增效減毒、改善遠期預(yù)后、穩(wěn)定療效具有積極的作用。相信在可預(yù)見的將來，中醫(yī)藥或?qū)ⅹ毊斠幻妗⒒驅(qū)⒃谥形麽t(yī)結(jié)合的大勢所趨之下出臺相關(guān)規(guī)范，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)協(xié)同并進。