林潔衡， 蔡靜芬， 阿依古麗·阿不都克力木， 阿不都克尤木·阿不都熱依木，余玲， 林潔濤， 劉志輝， 曹洋

1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院，新疆 喀什 844000

惡性腫瘤在新疆地區(qū)的發(fā)病率約127.46/10萬，是新疆地區(qū)居民歷年死因的前三位之一，約占總死亡的16.8%，嚴重威脅當地居民健康[1-2]，且大部分患者在初診時已為晚期，給腫瘤的治療造成極大的困難。針對晚期惡性腫瘤的治療，主要目的是提高患者的生存質量，延長生存期。目前南疆地區(qū)在惡性腫瘤患者中開展中醫(yī)特色醫(yī)學人文實踐及中醫(yī)藥治療相關研究極少。開展中醫(yī)特色的人文實踐與中醫(yī)藥在臨床相結合的方法，有助于促進人文實踐與醫(yī)療技術在南疆地區(qū)的有機結合，有助于提高醫(yī)護群體的醫(yī)學人文素養(yǎng)，進一步提高腫瘤患者的診療滿意度，促進醫(yī)患關系的良性發(fā)展；同時為在南疆地區(qū)打造中醫(yī)藥文化品牌提供基礎。

1 醫(yī)學人文實踐在國內的開展情況

隨著人類對疾病認識的不斷深化，對疾病診療過程中經驗教訓的不斷總結，醫(yī)學模式逐漸由“生物-醫(yī)學模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學模式”轉變，醫(yī)學的人文屬性越來越凸顯。醫(yī)學回歸“人文”，要求在日常的醫(yī)療每個環(huán)節(jié)都需要人文精神的體現，要求臨床醫(yī)護人員投入足夠的人文關懷。醫(yī)護群體在醫(yī)療過程中樹立“以人為本”的理念，不僅要關心患者的軀體，而且要關心患者的心理[3-4]。醫(yī)學人文實踐的開展在我國主要在醫(yī)學院校及醫(yī)療機構進行。人文道德教育是我國高等醫(yī)學院校思想教育中的一個重要組成部分，在醫(yī)療體系改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中占據重要地位[5-6]。醫(yī)學院校主要通過強化醫(yī)學人文教育意識，完善醫(yī)學人文學科建設，加強醫(yī)學人文教育師資培訓，創(chuàng)建醫(yī)學人文校園文化，促進醫(yī)學人文道德與專業(yè)技術教育相互滲透等綜合手段，多層面、全方面改進醫(yī)學生醫(yī)學人文教育。醫(yī)療機構方面，醫(yī)護人員作為醫(yī)學人文實踐的重要主體，主要通過提高人文關懷能力、醫(yī)患共同決策能力、病情告知能力、病史采集能力、醫(yī)務團隊合作能力，成立醫(yī)患俱樂部，開展敘事醫(yī)學等多種方式，促進醫(yī)學人文實踐與日常臨床工作有機融合。例如，上海市癌癥康復俱樂部作為全國首創(chuàng)規(guī)模最大的癌癥患者自救互助的志愿公益組織，其提供的志愿服務多次被評成市志愿者協(xié)會志愿服務品牌項目。該俱樂部的運行管理模式，為其他地區(qū)及醫(yī)療機構的俱樂部活動提供了經驗[7-8]。敘事醫(yī)學作為一種實踐醫(yī)學的方式，為醫(yī)學人文的最終“落地”提供了工具。2018年9月，國家衛(wèi)生健康委“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教材《敘事醫(yī)學》立項，標志著敘事醫(yī)學和敘事醫(yī)學教育在國內的發(fā)展進入了新的階段[9]。敘事醫(yī)學臨床實踐有助于改善醫(yī)生與患者、同事之間的關系，改善臨床診療過程[10]。目前醫(yī)學人文實踐在國內教育機構及醫(yī)療機構日益受到重視。

2 中醫(yī)特色醫(yī)學人文實踐在南疆地區(qū)開展的地域基礎

中醫(yī)學是具有中國特色文化的學科，它包括了在診治過程中，傳統(tǒng)的中醫(yī)思維方式、傳統(tǒng)習俗、行為規(guī)范、道德信念、醫(yī)德、醫(yī)風等大量人文知識?！疤烊撕弦弧本褪侵嗅t(yī)文化的核心價值觀[11-12]。醫(yī)德的培養(yǎng)在我國數千年的中醫(yī)傳承教育中占有十分重要的地位，孫思邈在大醫(yī)精誠中說：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》：“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也”“醫(yī)以活人為心，故曰醫(yī)仁術”，自古以來中醫(yī)教育不僅要醫(yī)師要醫(yī)術高明更需要擁有高尚的品德。在醫(yī)學人文實踐中突出中醫(yī)特色，對傳承中醫(yī)文化，培養(yǎng)高水平的創(chuàng)新型中醫(yī)人才具有重要意義[13]。

南疆地處祖國西北，以喀什地區(qū)為例，該地區(qū)居民以維吾爾族為主，占90%以上，維吾爾族醫(yī)藥是該地區(qū)運用廣泛的傳統(tǒng)醫(yī)學之一。維吾爾族醫(yī)藥學是我國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成，與中醫(yī)學在對人體的健康、疾病的發(fā)生發(fā)展、藥物的選擇、文化的傳承等多方面有著共同之處，例如，維醫(yī)學中的“四大物質學說”認為人類和其他一切生物的繁殖、發(fā)育、生長均依附于自然界的土、水、火、氣四大要素，既是統(tǒng)一的，又是對立的，與中醫(yī)“五行學說”“陰陽學說”相似，均來源于古代樸素唯物主義、古代自然哲學的總結；中醫(yī)講究“望、聞、問、切”四診，而維醫(yī)除了強調四診，還重視“尿診、痰診”，兩者探索病因病機的過程有著相似之處；同時，維醫(yī)的形成與發(fā)展在當地受到宗教文化影響，崇尚醫(yī)德，重視醫(yī)患和睦關系，與中醫(yī)“醫(yī)者仁心”“大醫(yī)精誠”體現著共同的人文精神。正是基于兩者的文化淵源，中醫(yī)藥的使用也受到南疆地區(qū)人們的歡迎[14-16]。醫(yī)學人文實踐的開展，需要與當地的文化民俗相結合，該地區(qū)人們對傳統(tǒng)醫(yī)藥的認識為中醫(yī)特色的醫(yī)學人文實踐開展提供了地域文化基礎。南疆地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展相對滯后于沿海地區(qū)，對于臨床醫(yī)護人員，特別是青年群體的人文素養(yǎng)的關注度較低。在該地區(qū)開展中醫(yī)特色醫(yī)學人文實踐，有助于提高該地區(qū)醫(yī)護人員的醫(yī)學人文素養(yǎng)，提高醫(yī)療服務能力，促進醫(yī)患關系的和諧發(fā)展。

3 在南疆地區(qū)腫瘤專科開展中醫(yī)相關醫(yī)學人文實踐的探索

惡性腫瘤在南疆地區(qū)發(fā)病率高，該地區(qū)與全國的惡性腫瘤順位及構成有較明顯的差異，其中維吾爾族患者，維吾爾族患者前十位惡性腫瘤依次為胃癌、食管癌、宮頸癌、乳腺癌、結直腸癌、肺癌、肝和肝內膽管癌、皮膚其他惡性腫瘤、前列腺癌和卵巢癌[17-18]。南疆地區(qū)居民，以維吾爾族人為主，他們居住的環(huán)境和生活習慣均與內地有明顯的不同，他們以面食為主，常見飯食有馕、抓飯等，副食以牛羊肉小吃為常餐，喜歡烤制，這可能是南疆地區(qū)惡性腫瘤順位及構成與內地有較明顯差異的原因之一。由于當地人們對惡性腫瘤的認知不足，惡性腫瘤的診療水平有限，腫瘤門診缺少充足的腫瘤專家，腫瘤?？浦委煻嘁詥渭兾麽t(yī)治療為主，療效及患者滿意度欠佳，且該地區(qū)大部分腫瘤患者在發(fā)病之時已為晚期，針對晚期腫瘤患者群體，醫(yī)護人員提供的醫(yī)學人文關懷不足，為疾病的治療帶來了困難?！饵S帝內經》提到：“上工治未病，不治已病，此之謂也”，“治未病”是中醫(yī)學的重要理論之一，強調未病先防、已病防變、已變防漸等多個方面內容，與現代腫瘤醫(yī)學中“早發(fā)現、早診斷、早治療”理念有著異曲同工之處。探索適合在南疆地區(qū)腫瘤患者中開展的中醫(yī)特色醫(yī)學人文實踐模式，既有助于引導當地人們培養(yǎng)良好的健康生活習慣，提高當地人們對腫瘤“早診早治”的重視程度，從而進一步減少腫瘤疾病的發(fā)生，降低腫瘤疾病的病死率；同時，也有助引導醫(yī)護人員在臨床工作中更多地關注到晚期腫瘤患者生命的“厚度”，改善晚期腫瘤患者的生存質量，構建和諧醫(yī)患關系。

3.1 針對醫(yī)護群體的培訓模式

強化中醫(yī)治療惡性腫瘤的臨床專業(yè)技術。參考南疆地區(qū)惡性腫瘤的發(fā)病順位及構成，有計劃地開展單病種的中醫(yī)腫瘤治療技能培訓，通過中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療惡性腫瘤的指南、臨床路徑、名中醫(yī)治療經驗等多種方式，循序漸進，在中醫(yī)科室、腫瘤科室牢固中醫(yī)腫瘤學專業(yè)基礎，進而在惡性腫瘤患者中廣泛開展中醫(yī)藥治療。

培養(yǎng)中醫(yī)人文關懷能力。發(fā)揮中醫(yī)藥文化優(yōu)勢，以人文講座或讀書分享等形式開展學習傳統(tǒng)中國文化，以“醫(yī)禮”待患者。尊重患者，加強自身的言談舉止修養(yǎng)。提倡宣揚仁愛思想，從醫(yī)者角度反思醫(yī)患者關系，促進和諧醫(yī)患關系建立。強化中醫(yī)健康觀，提倡養(yǎng)生、預防疾病宣教。重視人體的整體性、統(tǒng)一性，促進患者軀體健康和心理健康兩方面發(fā)展。

開展醫(yī)學人文技能培訓。主要通過講座、臨床帶教等方式，重點培訓青年醫(yī)護人員的文病史采集能力、共情能力、癌癥患者病情溝通能力。以病患為主體，關注病患體驗和理解痛苦，減少癌癥患者心理負擔。在臨床活動中促進專業(yè)知識交流與情感交流相融合。

利用敘事醫(yī)學踐行醫(yī)學人文精神。敘事醫(yī)學是實踐醫(yī)學的一種方式，是以傾聽關注患者為開端，通過再現、理解患者的疾病經歷，為醫(yī)學人文的最終“落地”提供了工具[19-20]。通過敘事醫(yī)學，結合中醫(yī)學以“人”為本的整體觀念，引導醫(yī)護人員在臨床工作中進行反思，對共情形成新的認識，有助于改善醫(yī)生與患者、同事之間的關系，改善臨床診療過程。

3.2 引導腫瘤患者或家屬參與共同決策

醫(yī)患共同決策是指醫(yī)生或護士邀請患者或其照顧者參與治療決策的醫(yī)療服務模式，是患者參與的重要組成部分[21]。醫(yī)患“共同決策”模式充分是在溝通基礎上充分考慮了患者的個體性及價值取向，有利于實現患者個體化治療的目的，促進醫(yī)患之間的良性溝通，是醫(yī)學人文精神的體現之一。腫瘤患者作為一個特殊群體，共同決策的開展既要求醫(yī)護人員在決策過程給予患方提供足夠的信息，引導患方客觀理性思考，參與選擇，又要求醫(yī)護人員在交流過程中不斷總結，提高自身的醫(yī)學人文素養(yǎng)[22]。

3.3 開展具有中醫(yī)特色的非藥物腫瘤相關治療

中醫(yī)特色治療是中醫(yī)人文精神的重要載體，在南疆地區(qū)腫瘤患者中開展更多的中醫(yī)特色治療，有助于提高該地區(qū)醫(yī)護人員的中醫(yī)人文素養(yǎng)，同時為該地區(qū)的腫瘤患者帶來更加豐富的治療手段，具體如下。

(1）中醫(yī)針灸治療。針灸治療的運用綜合了“望、聞、問、切”四診，是特色鮮明的非藥物中醫(yī)治療。目前，針灸治療作為惡性腫瘤治療一種輔助手段，已證實在腫瘤或抗腫瘤治療相關癥狀方面有確切療效，如緩解癌痛、改善放化療后消化道反應、改善癌因性疲勞等。針灸治療在南疆地區(qū)深受人們的歡迎，以喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院為例，針灸治療作為院內中醫(yī)特色推廣技術，廣泛開展于腦血管意外、運動神經損傷的康復治療。針灸治療在南疆地區(qū)有著一定的臨床基礎，進一步拓展針灸在腫瘤患者的運用，可為更多的腫瘤患者帶來福音。

(2）開展八段錦、五禽戲、太極拳等活動。在中醫(yī)病房或腫瘤病房中引進并推廣中醫(yī)特色的傳統(tǒng)運療法——八段錦、五禽戲、太極拳等，中醫(yī)傳統(tǒng)運動療是以傳統(tǒng)體育為運動形式，把養(yǎng)生保健和治療疾病融合到一起的傳統(tǒng)運動療法，對健康的促進作用十分顯著。由中醫(yī)醫(yī)護人員組成教學隊伍，采用圖片、文字以及視頻等手段向患者傳授八段錦、五禽戲、太極拳等，在康復、保健方面充分發(fā)揮中醫(yī)特色。

3.4 構建“中醫(yī)腫瘤學文化驛站”

在醫(yī)療機構中選擇合適的開放性區(qū)域場所，開展中醫(yī)腫瘤學宣傳。以新疆地區(qū)的中醫(yī)藥發(fā)展歷史為基礎，依托南疆地區(qū)廣東“組團式”醫(yī)療援疆的品牌效應，結合嶺南中醫(yī)腫瘤學的特點，使中醫(yī)藥治療惡性腫瘤技術在當地廣為傳播，讓當地更多群眾深入了解中醫(yī)藥文化，獲得中醫(yī)治療惡性腫瘤疾病的有關常識?！拔幕A站”的宣講內容主要包括以下幾點：

3.4.1 新疆地區(qū)中醫(yī)發(fā)展歷史

新疆的中醫(yī)藥使用可追溯到西周時期，當地人們已用茴香、紫花地丁、番瀉葉、訶子等藥物治療疾患。西漢張騫出使西域后，中原地區(qū)的大黃、肉桂、黃連等傳入西域，絲綢之路促進了新疆中醫(yī)藥的發(fā)展。1960年出土于阿斯塔那338號墓“唐人寫療咳嗽等病藥方”，是唐代新疆地區(qū)的醫(yī)療文獻，藥方與現代中醫(yī)使用的小青龍湯相近。清代新疆地區(qū)開設“凝德堂”“德生堂”等中藥店，并聘有中醫(yī)坐堂應診當地居民。民國時期開辦“新疆中醫(yī)傳習所”，培養(yǎng)了以“陳浩然、蔣賢達、劉星吾、田鶴齡”四大名醫(yī)為代表的一代中醫(yī)生[23]。至改革開放以后，新疆地中醫(yī)藥事業(yè)有了全面的發(fā)展，“十三五”以來，新疆地區(qū)更是出臺了多項政策，促進中醫(yī)藥發(fā)展，如《自治區(qū)中醫(yī)藥健康服務“十三五”發(fā)展規(guī)劃》等。

3.4.2 粵喀情深，嶺南中醫(yī)腫瘤學術流派赴喀交流

介紹廣東“組團式”醫(yī)療援疆平臺，喀什地區(qū)在廣東醫(yī)療幫扶下，中醫(yī)藥的發(fā)展狀況。以喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院為例，介紹該院腫瘤科、婦科、中醫(yī)科、骨科、康復科等科室中醫(yī)技術的覆蓋情況及中醫(yī)技術在南疆地區(qū)的推廣情況。嶺南中醫(yī)腫瘤學作為嶺南醫(yī)學流派的重要分支，重點介紹嶺南中醫(yī)腫瘤學術流派傳承軌跡，其中國醫(yī)大師周岱翰教授在20世紀80年代，引領嶺南中醫(yī)腫瘤學術流派發(fā)展壯大。同時，依托廣東醫(yī)療援疆平臺，嶺南中醫(yī)腫瘤學術流派傳承人、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院副院長林麗珠教授2019年帶領該院腫瘤中心專家團隊，赴喀什地區(qū)開展中醫(yī)學術交流、中醫(yī)腫瘤大型義診活動，為兩地中醫(yī)腫瘤學術交流奠定基礎。

3.4.3 地方特色抗癌中草藥的應用

采用圖文及中藥標本相結合的方式，介紹嶺南地區(qū)及新疆地區(qū)的本地藥材在腫瘤臨床治療中的運用，如“南藥”陽春砂，陽春砂多分布于廣東、廣西、云南、海南等地，其中以廣東陽春砂質量最優(yōu)。陽春砂與海南砂、綠殼砂的外觀特征十分相似，易混淆，可通過顯微鏡、理化特征進行鑒別[24]。陽春砂具有行氣調中、和胃、醒脾等藥用功效，廣泛運用于食管癌、肝癌、胃癌、結直腸癌等消化道腫瘤，及化療期間合并消化道反應腫瘤患者。其他如產于廣東新會的廣陳皮、廣東化州的化橘紅、廣東肇慶、高要地區(qū)的廣藿香、廣東肇慶德慶的廣佛手、廣東湛江、雷州地區(qū)的高良姜等均為廣東地區(qū)的道地藥材，臨床中常運用于消化道腫瘤疾病。在新疆地區(qū)也有著資源豐富的道地藥材，如伊犁河河谷貝母，新疆天山北坡西部的紅花、枸杞子、肉蓯蓉，伊犁、阿勒泰地區(qū)的甘草等，此類藥物質優(yōu)效佳，在卵巢癌、腎癌、肺癌等常見惡性腫瘤有著廣泛的運用。另外，目前研究表明新疆地區(qū)維醫(yī)常用藥材具有抗腫瘤作用，如鷹嘴豆、叉子圓柏、新疆一枝蒿、巴旦杏等，在腫瘤疾病的運用有著廣闊前景[25-27]。

3.4.4 中醫(yī)腫瘤適宜技術介紹

介紹中醫(yī)特色治療技術在腫瘤疾病當中的運用，如雙柏散外敷法、耳穴壓豆、穴位注射、針灸治療、熏洗療法、穴位貼敷等。

(1）雙柏散外敷法：雙柏散由側柏葉、大黃、黃柏、薄荷、澤蘭、延胡索等組成，該藥物具活血化瘀、行氣止痛功效。使用加味雙柏散外敷患部，可以化散其毒，不令壅滯，通絡止痛，祛瘀散結，藥物經制成膏劑，藥力緩慢釋放，卻能穿透肌膚，直達病所。加味雙柏散廣泛用于各種癌瘤引起的癌痛，證屬氣滯血瘀者，如肝癌、頭頸部瘤、肺癌、骨轉移瘤及乳腺癌等。

(2）耳穴壓豆、穴位注射：中醫(yī)學認為耳朵是人體重要經脈和神經的匯聚之地，人體的五臟六腑、四肢百骸均在耳郭上有固定的反射位置和病變反應點。耳穴壓豆的方法可通過刺激胃穴、脾穴、肝穴、賁門穴、大腸穴等，促進胃腸排空，增進食欲，減輕惡心、嘔吐、便秘等化療副作用。穴位注射是根據中醫(yī)辨證理論，利用針刺和藥物作用相結合的方法治療疾病，如采用足三里穴位注射可有效防治化療后消化道反應。耳穴壓豆、穴位注射廣泛運用于化療期間合并消化道反應的腫瘤患者。

(3）針灸治療：針灸具有補虛、瀉實、調和陰陽、疏通經絡的功效，通過對穴位刺激調節(jié)機體功能，祛邪扶正?，F代醫(yī)學通過臨床觀察、細胞學及分子生物學等研究發(fā)現針灸能調節(jié)免疫微環(huán)境，提高機體免疫力，抑制腫瘤生長，改善患者臨床癥狀等作用。針灸治療廣泛運用于出現惡心、嘔吐、呃逆等癥狀的胃腸道惡性腫瘤或合并梗阻患者；運用于癌痛患者，與止痛藥物聯合可增效減毒；運用于癌因性疲乏患者。

(4）熏洗療法：熏洗療法是將藥物煎湯，趁熱熏蒸、淋洗，借助藥力和熱力，通過皮膚、黏膜作用于機體，促進機體腠理疏通、脈絡調和，氣血流暢?；熥鳛槟[瘤患者主要的治療手段之一，部分藥物可導致神經毒性的發(fā)生，如：鉑類藥物、長春堿類藥物、紫杉醇類藥物等。熏洗療法具有活血通絡、益氣溫陽之功效，該外治法廣泛運用于化療后引起的四肢末梢神經毒性。

(5）穴位貼敷：穴位貼敷療法是通過藥物在穴位的作用治療疾病的外治方法。穴位是人體組織的特殊部位，可激發(fā)經氣，引起毛細血管反射性擴張，改善局部血液循環(huán)，有利于炎性物質的吸收，從而起到消炎、鎮(zhèn)痛作用，特別對慢性鈍痛作用明顯。常用外敷藥物具有扶正氣、補骨髓、生精血、消腫痛、化瘀血之功。穴位貼敷通常運用于癌痛患者，及放化療期間的腫瘤患者，有助于緩解疼痛，改善機體免疫功能，提高患者的生活質量。

4 結語

南疆地區(qū)惡性腫瘤患者人群受關注程度較低，以該人群為切入點，開展醫(yī)學人文實踐更具有重要意義。探索南疆地區(qū)開展中醫(yī)特色的醫(yī)學人文實踐的模式，一方面有助于提高醫(yī)師的醫(yī)學人文素養(yǎng)，促進人文精神回歸醫(yī)療，營造良好的醫(yī)患關系。另一方面，在開展醫(yī)學人文實踐的過程突出中醫(yī)藥特色，有利于打造南疆地區(qū)的中醫(yī)藥文化品牌，推廣中醫(yī)藥文化，同時為國家“一帶一路”的中華文化輸出提供理論及實踐依據，具有重要的社會意義。