余 良 謝潔如 李建峰 劉園園 黃曉燕 劉 倩 謝 勝

1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530001

腸易激綜合征（IBS）是最常見的消化系統(tǒng)疾病，以胃腸道不適為其主要臨床表現(xiàn)。本病發(fā)病機制復雜，國內(nèi)外臨床研究尚未完全明確其發(fā)病機制，大多數(shù)臨床研究認為該病的發(fā)生發(fā)展與胃腸動力及內(nèi)臟感知息息相關[1]。隨著研究不斷深入，目前有部分學者認為本病的發(fā)生與患者遺傳因素、內(nèi)臟敏感性改變、腸道微生物環(huán)境失調(diào)、腦-腸軸代謝異常、生活環(huán)境及工作壓力等有關[2]。研究發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病率逐年升高[3]。羅馬Ⅳ分型標準中將IBS劃分為4種類型[4]。其中腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）最為常見，約占75%左右[5-6]。目前西醫(yī)對IBS-D尚無特效藥物治療，現(xiàn)代醫(yī)學主要以止瀉、止痛、益生菌或小劑量抗抑郁藥等對癥治療為主，可短暫地緩解其臨床癥狀，但療效不持久，易復發(fā)，不良反應較多[5，7-8]。而中醫(yī)藥從“天人合一”“人與自然相統(tǒng)一”的哲學角度，通過八綱、臟腑辨證，運用辨證論治的思維方法治療該病，其臨床療效顯著，且毒副作用少，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，因此本病在中醫(yī)方面可作為優(yōu)勢病種。其中肝郁脾虛證是IBS-D的重要臨床類型之一，近年來臨床工作者就中藥內(nèi)服法治療IBS-D肝郁脾虛證進行了多方面的臨床研究，筆者現(xiàn)從中醫(yī)病因病機、理法方藥等方面作一探討，總結近5年來運用中藥內(nèi)服法治療肝郁脾虛證IBS-D的相關研究進行歸納，為臨床提供依據(jù)。

1 病因病機

西醫(yī)對IBS-D的發(fā)病機制還處在研究階段，目前大多數(shù)研究認為，與胃腸動力障礙、胃腸道激素與神經(jīng)肽、腦-腸軸學說、免疫異常、內(nèi)臟感覺、社會心理因素、腸道感染、飲食、遺傳等因素相關[9-10]。而我國傳統(tǒng)醫(yī)學根據(jù)IBS的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于泄瀉、腹痛、便秘等范疇。在《內(nèi)經(jīng)》中已對泄瀉的病因病機有詳細的論述，《內(nèi)經(jīng)》認為其病因主要責之外感時邪；或先天不足，稟賦虛弱；或內(nèi)傷七情、飲食起居不節(jié)，累及脾胃、大小腸、肝腎等臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。其基本病機為脾胃受損，脾升胃降功能失調(diào)，濕困脾土，無以運化，導致腸道功能失司而發(fā)病，病位在腸，與肝、腎等臟密切相關[11]。

根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學理論，中醫(yī)將IBS-D稱為“泄瀉”病，其主要病機為肝郁脾虛，脾虛是基礎，肝郁是誘發(fā)因素；臨床上IBS以腹瀉型（IBS-D）最為多見，而且研究發(fā)現(xiàn)IBS-D包含的證型中，以肝郁脾虛證臨床最常見[12-13]?！毒霸廊珪吩唬骸胺灿雠瓪獗阕餍篂a者，必先以怒時夾食，致傷脾胃……此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”?！堆C論》曰：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化……”肝體陰而用陽，為剛臟，喜升發(fā)條達而惡抑郁，主疏泄而藏血；脾居中焦，為陰土，脾性喜燥而惡濕，主運化而生血，中焦脾土凝滯之性須借助肝木的條達疏泄之性才不致壅滯，而肝木之疏泄有賴于脾土之濡養(yǎng)才條達，二者相互協(xié)調(diào)，相互為用，生克相牽，乘侮相因，從而維持人體氣血的正常生化與運行[14]。肝郁脾虛證IBS-D，肝郁作為主要的病理因素之一，脾胃虛弱為本；由于肝木失疏，脾胃虛弱，則木郁克土，橫逆犯脾；脾升胃降功能失調(diào)，脾氣不升而下陷則發(fā)為泄瀉。《醫(yī)方考》說：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。脾土虛弱、肝木相乘，或肝氣郁結、橫逆犯脾，氣機升降失常、氣機不暢，則大腸傳導失司，均可影響脾胃、小腸等的消化功能，引起消化機能紊亂而致泄瀉[15-17]。近代醫(yī)家，國醫(yī)大師朱良春教授認為，泄瀉辨證既有脾虛氣弱并有濕熱滯留的存在，呈現(xiàn)虛實夾雜的征象[18]；國醫(yī)大師李振華教授認為，久瀉的病機在于脾虛濕盛[19]；朱生樑教授認為IBS-D 的主要病因與情志、飲食、外邪等因素密切相關，病機為肝失條達，因肝木郁滯乘克脾土，導致脾失健運；或因中焦土虛，運化失司，均可導致泄瀉[20]。

2 治則

目前在治療肝郁脾虛證IBS-D方面，中醫(yī)通過辨證論治多從肝脾入手，調(diào)理肝脾為主、其余臟腑為輔；多數(shù)醫(yī)家確立以抑木扶土為本病的主要治療法則。首先肝、脾為肝郁脾虛證IBS-D的病變中心，肝郁脾虛是本病的病變基礎，正如《醫(yī)方考》云：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，故令痛瀉”。此乃土敗木賊之故也，因肝木克脾土，故使脾虛運化失司，脾升胃降功能失調(diào)，脾升清降濁之功受損，脾氣下陷，故清濁下陷大腸故作瀉也；此外肝藏血，由于脾失運化，精血化生不足，導致肝藏血不足，可導致腹部相關臟腑缺少精血濡養(yǎng)，故不榮則痛。再者“氣為血之帥、血為氣之母”，肝郁氣滯，則血行不暢，故不通則痛；從而產(chǎn)生以腹痛、腹瀉、泄瀉等為主癥的肝郁脾虛證IBS-D。雖腹痛責之肝，泄瀉責之脾，且肝脾在五行中為木土，兩者相互聯(lián)系，功能相關；因此肝郁脾虛證IBS-D的發(fā)病過程中，應從肝脾論治，以抑木扶土、肝脾同治為法。故近年臨床工作者采用此療法運用中藥內(nèi)服治療肝郁脾虛證IBS-D方面療效顯著。

3 方藥治療

3.1 內(nèi)服中藥湯劑治療

3.1.1 痛瀉要方加減化裁治療 ①痛瀉要方：姚思杰等[21-22]予痛瀉要方治療肝郁脾虛證IBS-D患者，在總有效率及提高患者生活質(zhì)量方面均有較好療效，且優(yōu)于西藥對照組。②加味痛瀉要方：陳程等[23-24]均予加味痛瀉要方治療IBS-D肝郁脾虛證患者，兩者在總有療效及遠期療效均優(yōu)于西藥對照組，更能減輕復發(fā)率。林曉陽等[25-26]均予加味痛瀉要方治療IBS-D肝郁脾虛證患者，其研究表明其總有效率優(yōu)于西藥。陳建林等[27]探討加味痛瀉要方治療肝郁脾虛證IBS-D患者，結果表明加味痛瀉要方能顯著改善患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。③痛瀉要方合方：吳揚[28]運用痛瀉要方合酸棗仁湯加減治療肝郁脾虛證IBS-D患者，結果發(fā)現(xiàn)該中藥合方能有效改善患者臨床癥狀并提高患者生活質(zhì)量，均顯著優(yōu)于對照組。林家華[29]運用柴芍六君子湯合痛瀉要方加味治療肝郁脾虛證IBS-D患者，總有效率高達90%，且在復發(fā)率方面均明顯優(yōu)于對照組。楊明[30]運用柴胡疏肝湯合痛瀉要方加味治療肝郁脾虛證IBS-D患者，其療效較好，能夠有效改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，且安全性高。

3.1.2 疏肝健脾湯為法加減化裁治療 ①疏肝健脾湯方為主：吳春霞[31]自擬疏肝健脾中藥治療IBS-D肝郁脾虛證患者，研究組總有效率優(yōu)于對照組，可快速改善患者的臨床癥狀，且無不良反應。覃冰心等[32-33]均予疏肝健脾湯治療肝郁脾虛證IBS-D患者，二者在總有效率及復發(fā)率方面均優(yōu)于西藥對照組，療效明顯。

彭樹靈等[34]運用序貫治療組（前4周予疏肝調(diào)脾方，后4周治予溫脾補腎方）、許磊[35]運用舒肝扶脾化濕湯、趙丹陽等[36]運用柴胡疏肝散加減均治療IBS-D肝郁脾虛證患者，研究結果表明在總有效率方面三者均明顯優(yōu)于對照組，且彭樹靈等運用序貫治療組療法具有良好的改善軀體癥狀的遠期療效。

于效力[37]予理肝健脾湯、王艷[38]予柔肝健脾湯加減兩者均治療IBS-D肝郁脾虛證患者，在總有效率方面優(yōu)于西藥對照組，另外于效力運用理肝健脾湯臨床療效還表明患者血清CGRP和VIP水平明顯降低；而王艷運用柔肝健脾湯加減臨床療效表明其治療后復發(fā)率明顯低于西藥對照組。

高春燕[39]予疏肝健脾理氣法治療IBS-D肝郁脾虛證患者，能有效的改善患者臨床癥狀及提高療效。樊春華[40]運用調(diào)肝健脾止瀉方治療IBS-D肝郁脾虛證患者，結果表明在總有效率，精神狀態(tài)，飲食、工作影響等方面改善優(yōu)于西藥組。張召[41]運用疏肝運脾方治療IBS-D肝郁脾虛證患者，結果表明其能明顯改善患者的腹痛、大便性狀、食欲不振等癥狀，且療效優(yōu)于對照組，具有可行性。夏峰等[42]運用自擬化濕疏肝湯治療IBS-D肝郁脾虛證患者，能顯著改善患者的腹痛、大便頻次、大便性狀、情緒積分等等癥狀，臨床療效優(yōu)于西藥對照組。樊振等[43]運用健脾調(diào)肝湯治療IBS-D肝郁脾虛證患者，在總療效方面明顯優(yōu)于對照組。靳浩[44]運用自擬健脾止瀉方治療IBS-D肝郁脾虛證患者，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在總有效率及各臨床癥狀改善方面均明顯優(yōu)于西藥對照組。②四逆湯方為主：李瑞琢[45]運用四逆散加減、李薇等[46]運用四逆四君湯治療IBS-D肝郁脾虛證患者；其中李瑞琢臨床觀察表明，觀察組在改善患者胃腸激素水平及臨床癥狀方面均明顯優(yōu)于對照組，且遠期療效更好。而李薇等臨床觀察表明四逆四君湯在總有效率方面明顯優(yōu)于西藥組，而且其在焦慮、抑郁評分方面顯著低于西藥組。③調(diào)節(jié)胃腸方為主：蔡林坤等[47-48]兩者均予安腸湯治療IBS-D肝郁脾虛證患者，其中蔡林坤等臨床觀察表明安腸湯臨床療效顯著，能夠改善其整體生活質(zhì)量和焦慮抑郁狀態(tài)，改善腸屏障功能，減輕炎性反應，調(diào)控腦腸肽分泌平衡。而趙海燕臨床觀察表明安腸湯在總有效率及復發(fā)率方面顯著均優(yōu)于西藥對照組。

翁棉偉等[49]予自擬腸寧方、賴國平[50]予理腸方、舒健[51]予腸復安湯三者在治療IBS-D肝郁脾虛證患者，三者總有效率均明顯高于西藥對照組，并且翁棉偉等臨床觀察表明自擬腸寧方治療后患者中醫(yī)證候療效總有效率、腹瀉應答率、腹痛應答率均明顯高于西藥對照組，表明腸寧方在治療該病的臨床療效、緩解腹痛、腹瀉癥狀，改善患者整體病情均優(yōu)于西藥對照組。王喜紅等[52]予痛瀉安腸方、鐘毅等[53]予腸激寧治療IBS-D肝郁脾虛證患者，其在總有效率方面明顯優(yōu)于西藥對照組。張萌等[54]予腸瀉寧治療IBS-D肝郁脾虛證患者，結果表明其臨床效果顯著。黃柳向等[55]運用痛瀉安脾湯治療IBS-D肝郁脾虛證患者，結果表明其在總有效率方面優(yōu)于對照組。且在5-HT，CGRP水平的降低幅度上均明顯大于對照組。

路晶[56]運用加味白術芍藥散、張姝[57]運用泄瀉方、鄭帆[58]運用人參敗毒散加減治療IBS-D肝郁脾虛證患者，其在總有效率及復發(fā)率方面均優(yōu)于對照組。

王佳舜[59]運用升陽益胃湯加味、陳娟[60]運用白梅止瀉湯治療IBS-D肝郁脾虛證患者，兩者在總有效率方面明顯高于對照組，另外王佳舜運用升陽益胃湯加味能夠有效改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，且毒副作用少。李祥鉉[61]運用三顧湯治療IBS-D（久瀉肝郁脾虛證)患者，表明治療后三顧湯的顯效率與有效率優(yōu)于對照組。

3.2 內(nèi)服中藥顆粒治療

中藥顆粒既保持了湯劑吸收快，作用迅速的特點，而且又克服了由于湯劑煎煮不便、易變質(zhì)、耗材耗時等缺點。

3.2.1 加味柴芍六君顆粒 王偉等[62-63]均予加味柴芍六君顆粒治療IBS-D肝郁脾虛證患者，其中王偉等臨床觀察發(fā)現(xiàn)中藥顆粒組的中醫(yī)各癥狀積分和總積分下降顯著優(yōu)于西藥組，且T淋巴細胞亞群變化優(yōu)于西藥組。而王雪[63]運用加味柴芍六君顆粒臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其在總有效率及復發(fā)率等方面均優(yōu)于西醫(yī)組，且安全性好。

3.2.2 加味痛瀉要方顆粒 張艷婷等[64-65]均予加味痛瀉要方顆粒治療IBS-D肝郁脾虛證患者，研究表明兩者在總有效率方面均優(yōu)于西藥組；另外張艷婷臨床觀察發(fā)現(xiàn)加味痛瀉要方顆粒治療效果遠期療效優(yōu)于西醫(yī)組。

3.2.3 其他中藥顆粒 郭爍等[66]予合歡逍遙散顆粒治療IBS-D肝郁脾虛證患者，結果表明治療組在總有效率、IBS-SSS量表治療改善率方面均優(yōu)于對照組。鄭歡[67]臨床觀察發(fā)現(xiàn)中藥復方腸激靈顆粒治療IBS-D肝郁脾虛證患者，在AR應答率、IBSSSS等級改善等方面療效均優(yōu)于安慰劑對照組。李瑞嬌[68]運用健脾疏肝顆粒治療IBS-D肝郁脾虛型患者，研究表明其在綜合療效總有效率及證候療效評定總有效率等方面均優(yōu)于痛瀉寧顆粒。

4 小結與展望

IBS是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，本病的發(fā)病率日趨增高。本病發(fā)病機制復雜，國內(nèi)外臨床研究尚未完全明確其發(fā)病機理，大多數(shù)臨床研究認為該病的發(fā)生發(fā)展與胃腸動力及內(nèi)臟感知息息相關。盡管研究者對IBS的胃腸道動力、腸道微生態(tài)因素、腦-腸軸、內(nèi)臟感覺、免疫炎癥反應、生化指標、遺傳因素、心理應激影響等方面作了大量且深入的研究，但是到目前為止仍然沒有一種完善的發(fā)病機制理論能夠完全闡釋IBS的所有臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查指標。目前現(xiàn)代醫(yī)學對于IBS-D治療藥物主要以止瀉、止痛、益生菌或小劑量抗抑郁藥為主，但臨床療效達不到預期效果，易復發(fā)，不良反應較多，容易產(chǎn)生依賴性且價格昂貴。

中醫(yī)藥從“天人合一”“人與自然相統(tǒng)一”的哲學角度，通過八綱、臟腑辨證，運用辨證論治的思維方法治療該病，其臨床療效顯著，且毒副作用少，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，體現(xiàn)出了中醫(yī)整體治療及未病先防的特色，彰顯中醫(yī)藥優(yōu)勢。目前中醫(yī)大多醫(yī)家認為本病為情志、飲食等傷及脾胃，形成肝旺脾虛、木郁克土之象；木郁則肝氣不疏，氣機升降出入紊亂失調(diào)，氣機郁滯不通則腹脹，腑氣通降不利則腹痛，甚則肝氣不疏導致患者焦慮抑郁。此外中焦脾胃為后天之本，氣機升降之樞，《素問》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”；中焦脾土虛弱、后天之本虧虛則運化失常、升降失司，水濕下滲腸道則發(fā)為腹瀉；《黃帝針經(jīng)》云：“形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉”。治則應從肝脾論治，以抑木扶土、肝脾同治為法，治療應以疏肝健脾、滲濕止瀉為主。中醫(yī)藥內(nèi)服療法是在中醫(yī)經(jīng)典理論指導下，以天人合一的整體觀為立腳點，從天、地、人三者進行綜合考慮認識人的健康，運用陰陽五行、經(jīng)絡、臟腑及六經(jīng)辨證思維，通過辨證論治指導遣方用藥，達到理法方藥與疾病病機相統(tǒng)一，從而發(fā)揮疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)氣血、扶正祛邪、調(diào)和陰陽平衡等作用，進而達到“陰平陽秘”治愈疾病的目的。中藥內(nèi)服法具有療效顯著、毒副作用少、作用迅速、藥物價格低等優(yōu)勢，在IBS-D的防治中起到不可或缺的作用。為臨床治療IBS-D提供了新的方向。

中藥內(nèi)服法雖優(yōu)點多，但也存在很多短處。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)目前研究多以臨床療效觀察為主，缺乏實驗研究及相關機制研究，其臨床資料中缺乏大樣本、觀察時間短，缺乏前瞻性、多中心的研究，導致研究的說服力及參考度下降。所以在今后的臨床工作中進一步開展中藥內(nèi)服法治療IBS-D的大樣本、多中心、隨機、對照的前瞻性研究，深入闡釋其作用機制，同時加強隨訪及建立統(tǒng)一的療效評價標準，探索出價廉高效的的內(nèi)治法診療方案，以期更好的指導臨床及推廣。