楊科朋 陳麗瑩 范永升 王新昌▲

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院風濕免疫科，浙江杭州 310005；2.浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，浙江杭州 310053；3.浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江杭州 310053

風濕病是困擾基層“看病難”問題的重要疑難疾病之一，風濕?？瓢l(fā)展雖起步較晚，但近10年來發(fā)展速度相當快，當前風濕病?？瓢l(fā)展的主要困境源于風濕?？坪歪t(yī)生的缺乏、風濕醫(yī)療資源不均衡，缺乏平臺協(xié)作等。目前風濕免疫?？浦饕植荚谌夅t(yī)院，學科建設重基礎、輕臨床，風濕病?？漆t(yī)師有些掛靠其他科室。到2019年我國中醫(yī)及中西醫(yī)結合在內(nèi)的風濕專科醫(yī)師只有8000多人[1]。大部分基層醫(yī)院風濕病基礎薄弱，基層醫(yī)院風濕免疫病認知程度、服務水平和人才培養(yǎng)力度十分有限，風濕?？婆嘤枂挝惠^少，國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局也鼓勵中醫(yī)醫(yī)院組建各種形式的醫(yī)聯(lián)體，因此風濕病方向是實現(xiàn)分級診療的重要抓手[2]。范永升教授作為首屆全國名中醫(yī)、浙江省中醫(yī)藥學會副會長首倡系統(tǒng)性紅斑狼瘡“二型九證”辨治法以及“三維一體”激素減副法等風濕病治療方法[3]。2017年12月1日，范永升教授牽頭成立了浙江省中醫(yī)、中西醫(yī)結合風濕病?？坡?lián)盟，簽約的有省內(nèi)外的60家醫(yī)療單位。其名中醫(yī)工作室工作對風濕病醫(yī)聯(lián)體建設起到了極大的推動作用，現(xiàn)將工作體會總結如下，以期加速理論與實踐相合、管理與教育并重、臨床與基礎結合的風濕?？漆t(yī)聯(lián)體建設。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年9月至2020年12月范永升名中醫(yī)工作室下沉的4家醫(yī)療機構年度工作成果為研究對象，工作成果數(shù)據(jù)由麗水市中醫(yī)院、紹興市中醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院、湖州市中醫(yī)院提供。

1.2 方法

在聯(lián)盟專家、科研、臨床、教學、人才資源共享的條件下，按照風濕病分級診療制度，實現(xiàn)上級診療機構向下級診療機構的幫扶工作，系統(tǒng)地回顧統(tǒng)計4家地方醫(yī)院簽約后的門診總人次、平均住院天數(shù)、重點病種占比、中藥飲片或中藥護理收入和學術帶頭人和學術繼承人人次等變化。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，運用[n（%）]進行計數(shù)資料統(tǒng)計描述。

2 結果

2.1 門診和住院人次上升

2018年1月至2019年12月麗水市中醫(yī)院風濕科實現(xiàn)業(yè)務總收入1306.7萬元，其中住院收入1141萬元，門診165.7萬元。去年同期業(yè)務總收入1135.4萬元，相比去年同期增長15.1%。2018年1月至2019年12月，紹興市中醫(yī)院風濕科總門診人次達到19 193人次，相比去年同期增長5.24%。2018年1月至2019年12月湖州市中醫(yī)院風濕科年度門診共達22 802人次。溫州市中醫(yī)院風濕科同期實現(xiàn)門診21 142人次，見表1。范永升全國名老中醫(yī)工作室為踐行浙江省“雙下沉、兩提升”的重大舉措，響應“最多跑一次”的號召[4]，范永升教授聯(lián)合工作室骨干成員王新昌、楊科朋等風濕專家先后“下沉”到麗水市中醫(yī)院、紹興市中醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院、湖州市中醫(yī)院、金華市中醫(yī)院、嘉興市第二醫(yī)院等醫(yī)院合作及義診，在管理方法、診療技術、科研拓展、學科建設、人才培養(yǎng)等方面給予地方醫(yī)院支持，通過各種互動，實現(xiàn)了風濕醫(yī)療資源配置的集約化，醫(yī)療信息資源得到共享[5]。工作室確保一位副高以上專家定期至當?shù)刂笇ё\及講課，擴大了當?shù)蒯t(yī)院的知名度和品牌效應，患者提高了對風濕免疫病的認知程度，能夠更加積極展開風濕病慢病管理。

2.2 ?？圃\治水平提高

2018—2019年麗水市中醫(yī)院風濕科人均住院日18.34 d，人均費用14 674元，每床日均費用802元，床位使用率86.5%。2018—2019年湖州市中醫(yī)院風濕科床位使用率176.3%，平均住院日18.68 d，平均住院費用7109.01元，病區(qū)出院2067人次。2020年1月至今，湖州市中醫(yī)院通過門診診間會診、他科病房會診、病區(qū)課件討論等多形式開展工作室疑難病例討論10人次。工作室成員學習范永升全國名中醫(yī)治療經(jīng)驗，參悟風濕病中醫(yī)治療體會并總結經(jīng)驗。在范永升名中醫(yī)工作室的專家團隊指導下，地市級醫(yī)院對風濕免疫病診斷和治療能夠更加規(guī)范展開，提高了患者住院滿意度和信任度。

2.3 重點病種和優(yōu)勢病種占比不斷增加

按照病種分類是分級診療的重要管理方法之一[6]。類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等疾病現(xiàn)已納入國家臨床路徑和特殊規(guī)定病種，目前也是范永升首屆全國名中醫(yī)工作室研究的重點病種和優(yōu)勢病種。自各地級醫(yī)院簽約授牌以來，系統(tǒng)性紅狼瘡等重點病種所占比重有所提高，風濕病規(guī)范診療用藥比例不斷提升。2019年11月范永升首屆全國名中醫(yī)工作室湖州市中醫(yī)院分站正式揭牌，湖州市中醫(yī)院開始獨立開設風濕病?？崎T診。?？崎T診自設置以來，由（2019年9月至2019年11月）門診量302人次，增至（2020年1月至2020年11月）門診量2392人次，其中工作室指導專家門診量分別為253人次、1423人次。風濕病專科收住入院病人由2019年同期17人次，增至2020年住院同期50余人次，主要涉及強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎、硬皮病、痛風、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種優(yōu)勢病種，其中外聘專家2020年收治患者14人次。風濕病專科名中醫(yī)工作室成員累計院內(nèi)會診96人次，其中工作室指導老師院內(nèi)會診15人次。隨著診療規(guī)范的開展，2018年1月至2019年12月湖州市中醫(yī)院重點病種用藥占比57.35%，重點病種藥品合理化運用近年也得到了穩(wěn)步提升。

2.4 中醫(yī)藥服務水平顯著提高

2018年1月 至2019年12月 麗 水 市 中 醫(yī) 院2019年藥物收入比例為36.6%，開展中醫(yī)特色護理收入123萬元，相比去年67.5萬元，同期增長82.2%。2018年1月至2019年12月紹興市中醫(yī)院風濕科中藥飲片占藥比83.67%，相比去年同期增長2.01%。溫州市中醫(yī)院迄今為止已經(jīng)培養(yǎng)學術帶頭人1名，學術繼承人4名。同時在浙江等地培訓了數(shù)百名風濕科醫(yī)生，中醫(yī)藥科研教學水平得到穩(wěn)步提升。范永升全國名老中醫(yī)工作室還將獲榮獲國家科學技術進步獎二等獎的成果“從毒、瘀、虛論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡的增效減毒方案構建與應用”等應用于臨床，積極發(fā)揮中醫(yī)藥在減少激素用量方面的作用，使患者的生存質量得到極大改善。

3 范永升名中醫(yī)工作室建設的意義

3.1 促進風濕病分級診療機制完善

當前分級診療制度建設主要受到居民就醫(yī)理念、基層衛(wèi)生人力儲備、基層綜合服務能力等因素的制約[7]，風濕病的這一特點尤其明顯。專病中心建設的關鍵要素有以下幾點：一是能夠帶領團隊的首席專家，二是具有協(xié)作精神的團隊成員，三是建立充滿活力的工作機制。范永升名中醫(yī)工作室以其高水平的風濕診療團隊和獨特運作機制積極推動了“一市一科一中心”建設，有效推廣了范永升名老中醫(yī)有關風濕病的診療經(jīng)驗和用藥規(guī)律及特色，風濕?？坡?lián)盟內(nèi)基層醫(yī)院轉診到浙中醫(yī)大二院的住院患者可以優(yōu)先安排住院；基層診斷和治療困難的可以通過“綠色通道”轉給上級醫(yī)院，明確診斷和治療方案后，再轉回基層醫(yī)院，從而真正打通“分級診療”，也讓全省范圍內(nèi)的患者能切實享受到“聯(lián)盟”帶來的便捷、優(yōu)質服務。

3.2 發(fā)揚與傳承“浙派中醫(yī)”

在中醫(yī)藥領域，浙江華物天寶，世醫(yī)林立，中醫(yī)學術流派紛呈，享有醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、河間、易水、傷寒、溫熱和匯通等學派，其擁有深厚獨到的學術思想和虛懷若谷的學術精神。2017年7月1日，浙江首部《中醫(yī)藥法》實施之際，首屆全國名中醫(yī)、浙江省中醫(yī)藥學會副會長范永升在“浙江中醫(yī)藥論壇”正式公布“浙派中醫(yī)”的稱謂，提高浙江中醫(yī)藥在國內(nèi)外的影響力。其具有源遠流長、學派紛呈、守正出新、時病診治、學堂論醫(yī)、善文載道、厚德仁術等六個特色[8]。已有學者對浙派中醫(yī)婦科、兒科、骨科學派進行經(jīng)驗總結。關于風濕病的記載零散在各個醫(yī)家當中（朱丹溪的“痛風”學說、《溫病條辨》之宣痹湯等），但未見關于風濕病系統(tǒng)的整理與總結。截至2017年，浙江省已經(jīng)建成526個不同形式的醫(yī)聯(lián)體。而風濕?？漆t(yī)聯(lián)體建設剛起步，尤其是中醫(yī)藥特色風濕?？漆t(yī)聯(lián)體。形成獨具特色的風濕病“浙派中醫(yī)”理論體系，并依賴醫(yī)聯(lián)體形式傳承，能夠積極助力風濕病系列項目的“品牌效應”，在一定上助力了“健康中國”戰(zhàn)略。

3.3 順應中醫(yī)多元化發(fā)展

中醫(yī)多元發(fā)展是一個歷久彌新的問題。中醫(yī)爭論不應停留理論，需要刪繁攝要，各就部居，以類相從，依理實踐。中醫(yī)多元發(fā)展需要采用多元手段提高療效、探索多元科學研究、實現(xiàn)多元人才培養(yǎng)、中醫(yī)多元化對待爭論[9]。分級診療鼓勵多樣化創(chuàng)新機制，風濕病分級診療是多元制度的一種獨特體現(xiàn)，其承載了風濕病分級協(xié)同發(fā)展，風濕病上下聯(lián)合探索，風濕?？迫瞬泡敵龅壤砟睢ｏL濕?？漆t(yī)聯(lián)體可以依托互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等智慧醫(yī)療推進風濕病慢病管理及預測研究，促進風濕病可防可控[10]，在中醫(yī)藥診療服務新模式的指導下，提出以信息化為中心的中醫(yī)分級診療理念，可幫助推廣中醫(yī)臨床治療策略、推動百姓風濕病就醫(yī)的可及性和便利性[11]。這種分級診療制度改革模式彰顯了中醫(yī)多元化發(fā)展的核心價值。

4 總結與討論

在目前分級診療制度的大背景下，范永升名中醫(yī)工作室聚焦于風濕病的首診和轉診工作，在醫(yī)療服務、科研、教學、雙向轉診、優(yōu)質醫(yī)療資源下沉等方面取得初步成效，積極推動風濕病診治從上級診療機構向浙江地方醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，增加地方醫(yī)院總業(yè)務量，提升?？圃\治水平和中醫(yī)藥服務水平，豐富重點病種和優(yōu)勢病種的建設，風濕病學科建設進一步完善，為實現(xiàn)風濕病分級診療奠定基礎，而在分級診療制度依托下，中醫(yī)特色專科建設、中醫(yī)流派、中醫(yī)診療技術也能得到新的傳承和發(fā)展。目前全國范圍內(nèi)中醫(yī)風濕?？漆t(yī)聯(lián)體都在探索各具地域特色的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式[12]，醫(yī)聯(lián)體的建設存在核心業(yè)務的同質化與非核心業(yè)務的差異化統(tǒng)一，這在保證風濕病診療高質量水平的同時也能進一步促進資源的合理分布[13]，而基于專病的分級診療績效模式則加快分工協(xié)作實現(xiàn)[14]。未來風濕病發(fā)展將始終圍繞著基層“一市一科”計劃、智慧醫(yī)療依托、基層隊伍壯大與三級醫(yī)療提高并進的主題發(fā)展，名中醫(yī)工作室作為中醫(yī)藥風濕基層隊伍發(fā)展的源頭和動力，可致力形成較好的認知研究隊列[15]，推廣風濕?？品旨壴\療工作模式。