謝 芳 蔡英蓮 唐鈺瑩 唐宏亮 何育風 甘 煒

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推拿科，廣西南寧 530001

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的病理變化主要為在椎間盤退行性病變的基礎上，髓核突出引起的腰背部疼痛、下肢放射性痛、感覺活動異常及馬尾神經癥狀的過程，其中醫(yī)辨證屬“腰痛病”“痹癥”等范疇，近年來該病的發(fā)生率逐年升高且呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢[1-2]。延續(xù)護理可保證患者在除醫(yī)院之外的社區(qū)、家庭等不同生活場所均得到科學、合理、持續(xù)地照護，顯著提高腰椎間盤突出癥患者出院后的康復效果，較好地提高患者的遠期生活質量[3-4]。而中醫(yī)延續(xù)護理為將艾灸、拔火罐、熏蒸等中醫(yī)傳統(tǒng)療法應用于臨床護理工作中的一種現(xiàn)代化護理模式，具有簡、便、廉、效等特點。本文旨在綜述中醫(yī)延續(xù)護理模式在腰椎間盤突出癥患者運用方面的研究進展，為提高腰椎間盤突出癥臨床護理質量提供科學的參考依據(jù)。

1 腰椎間盤突出癥

《素問·脈要精微論》中提及“腰者…轉搖不能，腎將憊矣?！薄吨T病源候論·腰腿疼痛候》指出“……勞傷則腎虛，虛則受于風冷”，故古代醫(yī)家多數(shù)認為“腰痛病”的發(fā)生與機體氣血、經絡及臟腑功能的失調有著密切的關系，且腎虛多為導致腰痛的根本原因[5]。而張介賓在《景岳全書·腰痛》篇中認為外傷跌仆可導致氣血瘀滯、經脈循行受阻，最終引起腰痛。故腰椎間盤突出癥多為本虛標實[6]，本虛與腎精虧損密切相關，標實多為氣滯血瘀，“筋脈不榮則痛”，跌仆勞損易致腰部氣血瘀阻，表現(xiàn)為“不通則痛”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經痛，同時可伴有腰部活動受限，受累神經根支配區(qū)的感覺、運動和反射的改變[7]。中醫(yī)藥在治療腰椎間盤突出癥上具有很大優(yōu)勢，且方法多樣，絕大部分患者可以通過中醫(yī)綜合治療護理得以恢復。

2 中醫(yī)延續(xù)護理

延續(xù)性護理是一種新型的護理模式，以美國的奧馬哈系統(tǒng)（omaha system）為理論框架，其內容涉及一系列具有全面性（comprehensiveness）、合作（collaboration）、協(xié)調性（coordination及延續(xù)性（continuity）的護理活動[8]。在推廣后的臨床研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護理模式可以較好地改善多種疾病的臨床預后，顯著提高患者的生活質量，且具有成本消耗低的優(yōu)勢。中醫(yī)護理技術為將推拿、針灸、拔火罐、雷火灸、穴位注射等中醫(yī)傳統(tǒng)療法應用于臨床護理工作中的一種現(xiàn)代化護理技術。根據(jù)中醫(yī)學辨證施護的方法論制訂包含辨證施術在內的臨床護理路徑，此種中醫(yī)特色護理豐富了腰椎間盤突出癥治療的護理內容[9]。大量相關研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)延續(xù)性護理干預不僅可以顯著改善腰椎間盤突出癥患者出院后的康復療效，同時可以提高醫(yī)院病床資源的使用率，降低醫(yī)療成本。

3 中醫(yī)護理在腰椎間盤突出癥的運用形式

3.1 以艾灸為主的聯(lián)合應用護理方案

中醫(yī)認為灸法具有行氣活血、益腎強腰、通絡止痛等作用。該療法主要利用燒灼艾絨的溫和熱力使藥物作用于機體腧穴，最終通過經絡傳導達到溫通經脈、扶正祛邪的治療、保健目的。一方面，艾灸通過其溫熱效應使寒濕得散，氣血自行，筋骨經脈得到氣血的濡養(yǎng)。施思等[10]通過研究傳統(tǒng)護理配合穴位艾灸治療對腰椎間盤突出癥患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該干預方法不僅能改善患者的疼痛，還能明顯提高患者生活質量。艾葉具有溫養(yǎng)經脈、活血止痛的作用，故艾灸局部阿是穴可活血化瘀，緩急止痛[11]。艾灸護理在開展實施過程中應選擇通風環(huán)境，空腹、飽腹及過度疲勞的患者不宜施灸，且在施灸過程中應注意施灸強度，注意觀察患者皮膚及心理反應變化。

3.2 以拔罐為主的聯(lián)合應用護理方案

中醫(yī)認為拔罐具有祛濕散寒、暢通氣血的療效，通過熱力使罐內處于負壓狀態(tài)，使之吸附于腧穴或病變部位，患者局部皮膚充血、瘀血，其可有效促進血液循環(huán)、祛除瘀滯、逐寒祛濕、行氣活血，最終達到疾病防治的功效。徐秀英等[12]將拔罐治療聯(lián)合艾灸療法作用于血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者，并在患者診治過程中開展綜合中醫(yī)護理方案，研究結果顯示血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者運用拔罐聯(lián)合艾灸療法后實施中醫(yī)綜合護理具有較好的臨床療效。此外，拔罐結合艾灸治療并開展優(yōu)質中醫(yī)護理可有效緩解患者不良心理情緒、減輕疼痛，促進機體功能恢復，最終提高患者生活質量[13]。而相關研究也證實以拔罐療法可以顯著增加腰椎間盤突出癥非手術治療方案的臨床療效[14-15]。拔罐時應注意使患者保持較為舒適體位，拔罐部位應該選擇平整、肌肉較為豐滿處。同時拔罐動作必須穩(wěn)、準、快，點燃棉球時注意操作防止燙傷皮膚。

3.3 以中藥熏蒸為主的聯(lián)合應用護理方案

中醫(yī)認為中藥可以通過熏蒸的方式作用于機體，從而達到促進血液循環(huán)、改善機體代謝、調節(jié)神經功能的功效，最終促使腰椎間盤突出癥患者的炎癥、水腫消退，增強細胞免疫能力。吳美華等[16]發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸聯(lián)合封包法可改善患者的臨床癥狀及疼痛程度，進而提高患者日常生活活動能力，且聯(lián)合應用效果更佳。陳巧梅[17]則證實了腰椎間盤突出癥患者運用通督活絡洗劑熏蒸療法后，患者直腿抬高試驗陽性率明顯降低，下肢麻木、腰腿痛等臨床癥狀顯著改善。此外，熏蒸治療聯(lián)合其他治療手法在改善腰椎間盤突出癥患者的血液流變學以及減緩炎癥反應方面具有積極效果[18-19]。中藥熏蒸療法作為中藥外治療法的重要分支，利用皮膚的吸收、滲透功能進行治療，具有集熱效應和中醫(yī)藥作用于一體的特點[20]。值得注意的是，中藥熏蒸環(huán)境需安靜、溫度適宜，其治療過程中護理人員應隨時關注患者皮膚等狀態(tài)，防止熏蒸溫度過高燙傷皮膚以及其他不良反應。

3.4 以中藥蠟療為主的聯(lián)合應用護理方案

中醫(yī)認為中藥蠟療具有消腫、止痛、消炎的療效，中藥多以活血化瘀、行氣止痛藥為主，石蠟通過發(fā)揮本身熱量具有較強而持久的熱透入作用，同時促進局部皮膚的毛細血管出現(xiàn)擴張狀態(tài)及血液循環(huán)，二者結合可保證中藥成分的吸收更完全，達到鎮(zhèn)痛解痙作用[21]。黃裕等[22]發(fā)現(xiàn)中藥蠟療護理對氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者的臨床療效顯著，其能夠有效提升患者的生活質量，改善患者的腰椎間盤功能，減輕炎性反應。王飛等[23]研究發(fā)現(xiàn)通絡祛痛湯聯(lián)合中藥蠟療可有效緩解腰椎間盤突出癥的臨床癥狀，改善患者生活質量。中藥蠟療過程中，應注意溫度地把控，同時詢問患者的感覺，以溫熱舒適不燙為宜。指導患者治療過程中不可隨意更換體位以及治療的部位，此外，蠟療儀溫度升高會導致患者大量出汗，因此護理人員應叮囑患者及時補充淡鹽水，以防止脫水的發(fā)生。

3.5 其他中醫(yī)護理技術的聯(lián)合應用護理方案

中藥濕熱敷是腰椎間盤突出癥常見的中醫(yī)護理方案，通過中藥與熱敷相結合，借助熱力將中藥有效成分經毛竅滲透至患處，改善患處血液循環(huán)，加快新陳代謝，起到舒筋通絡的效果。研究發(fā)現(xiàn)，中藥濕熱敷結合辨證施護可有效減輕腰椎間盤突出癥患者的疼痛感受，改善腰椎功能，利于提高患者生活活動能力[24]。中藥塌漬治療用于肌表貼敷，直達病所，具有活血化瘀，通經活絡止痛等功效。隨著中醫(yī)理論的日益完善以及醫(yī)療技術的不斷提高，各種新型的中醫(yī)治療儀器逐步應用于臨床護理中。中醫(yī)定向透藥治療儀是通過中頻電流將藥物粒子經電極導入皮膚，從而進入血液循環(huán)，其可促進藥效深入肌理，定向作用于病灶，達到疏通經絡、調和氣血的效果[25]。而中藥離子導入借助電極板的溫熱作用，促進局部血液循環(huán)，增強血管組織的通透性，使中藥在患處形成高濃度區(qū)域，此方法將穴位、中藥和電刺激三者有機結合，發(fā)揮最大的治療效果[26]。

4 腰椎間盤突出癥中醫(yī)延續(xù)性護理的干預方式

延續(xù)護理干預是指將住院期間的護理干預措施延續(xù)至出院后，使患者得到持續(xù)性護理干預的護理方法，其體現(xiàn)“以人為本”的人文關懷[27]。隨著我國傳統(tǒng)中醫(yī)及護理理念的不斷發(fā)展，中醫(yī)護理干預被廣泛應用于臨床，其以中醫(yī)藥理論為指導，充分體現(xiàn)辨證護理及整體觀念，此外，中醫(yī)護理具有簡易方便，低耗有效，創(chuàng)傷小等特點，在臨床應用中越來越受到重視[28]。

4.1 以辨證施護干預為主的中醫(yī)延續(xù)護理

辨證施護是中醫(yī)護理的特色與精髓，根據(jù)中醫(yī)特色，將經望、聞、問、切后收集到的資料分析判斷，以確定疾病所屬何證，再根據(jù)不同的證候給予相應的護理干預措施[29]。張靜等[30]研究中，觀察組在常規(guī)護理的基礎上應用中醫(yī)辨證施護，根據(jù)觀察組患者的癥狀將其分為寒濕阻絡型、肝腎陰虛型、肝腎陽虛型、氣滯血瘀型、濕熱痹阻型，根據(jù)不同的證型制訂護理目標及策略，包括病室環(huán)境、飲食種類、以及情緒調控，同時整個治療過程注意調暢情志，保持心情愉悅，結果顯示觀察組患者疼痛降低程度優(yōu)于對照組，且由于辨證施護是具有針對性、個性化的護理，其大大提高了患者的滿意度，故護理效果更顯著，具有臨床推廣價值。

4.2 以中醫(yī)情志干預為主的中醫(yī)延續(xù)護理

在中醫(yī)的整體觀念中，情志是重要影響因素，也是常見的中醫(yī)延續(xù)護理干預方式。情志護理干預是指護理人員通過言行態(tài)度等與患者建立良好的護患關系，緩解患者不良情緒，減輕其心理壓力，從而提升治療效果和健康恢復。而由于腰椎間盤突出癥患者復發(fā)率較高，不良情緒更易出現(xiàn)，因此情志護理對其恢復十分重要。呂勤霞[31]在觀察組腰椎間盤突出癥患者基礎護理上加入情志干預，干預措施包括建立良好護患關系以及移情療法等，結果顯示中醫(yī)情志護理能有效緩解患者焦慮、抑郁等負面情緒，降低術后疼痛程度，促進腰部功能恢復。由于情志護理主要以指導性建議為主，通過溝通交流達到調理情志的目的，沒有具體操作項目，其常與中醫(yī)五行音樂療法相結合，依據(jù)“五行-五臟-五志-五音”理論，將角音、徵音、宮音、商音、羽音循環(huán)播放，使得情志護理有了操作流程、設備、要點，從而使護士與患者都提高了依從性，保證情志護理的落實開展[32]。

4.3 以網絡干預為主的中醫(yī)延續(xù)護理

隨著信息技術的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)媒介已經不能滿足患者的需求，而網絡干預與延續(xù)護理相結合的護理新模式正在發(fā)揮積極作用。微信平臺作為最熱門的網絡社交平臺具有交流方式多樣、互動性強、操作方便等優(yōu)勢，是目前臨床上應用最多的網絡干預方式[33]。俞梅等[34]探討運用微信對腰椎間盤突出癥出院患者進行中醫(yī)護理技術延續(xù)干預的效果中，將觀察組在常規(guī)護理指導基礎上，加用微信平臺實施腰椎間盤突出癥疾病中醫(yī)護理技術延續(xù)干預。利用微信平臺發(fā)送腰椎間盤突出癥中醫(yī)護理技術等健康教育信息，包括情志調理、辨證施膳、證候施護、功能鍛煉方面的中醫(yī)護理技術，同時對患者進行答疑，并給予中醫(yī)護理技術操作及功能鍛煉的個性化指導。結果顯示，運用微信平臺可顯著提高患者的治療依從性，改善臨床癥狀，減輕其焦慮癥狀，進而提高治療效果。

5 腰椎間盤突出癥中醫(yī)延續(xù)性護理的評價

腰椎間盤突出癥主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛，單側或雙側下肢放射性疼痛，嚴重者還會出現(xiàn)馬尾神經癥狀。因其發(fā)病率高，給患者帶來的痛苦大，在臨床中被較多的關注[35]。緩解疼痛癥狀，恢復腰椎功能是最直觀評價標準，其中疼痛評分和腰椎評分是常用的評定方法，包括視覺模擬評分法（VAS）、日本骨科協(xié)會（JOA）下腰痛評分系統(tǒng)以及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）等，通過患者治療前后分值的評定判斷其恢復程度。此外，護理滿意度是中醫(yī)延續(xù)性護理的重要評價，通過自制評價調查表的方法獲得患者的滿意度評分，進而了解患者對整個護理過程的認可度。由于腰椎間盤突出癥在骨科類疾病中發(fā)病率較高，患病后將會承受極大的生活壓力和心理壓力[36]，而慢性疼痛也會讓患者產生焦慮、抑郁等負性情緒，因此，焦慮癥狀以及心理精神狀況的改善也是護理評價的重要一項，合適的個性化護理可有效減緩患者的焦慮狀態(tài)。另外，生活質量評分以及患者治療依從性也是常見的中醫(yī)延續(xù)性護理的評價內容。

6 總結

中醫(yī)延續(xù)護理以整體觀念、辨證施護方法為核心，在整個護理過程中以患者為中心進行調護，其特色護理包括辨證施膳、癥狀/證候施護、生活起居、情志調理、康復鍛煉、中醫(yī)護理技術等護理干預，內涵豐富，體系完整，操作簡單、安全系數(shù)高，在慢性病患者的照護中發(fā)揮著獨特優(yōu)勢[37]。而腰椎間盤突出癥作為我國常見慢性、多發(fā)疾病，其治療目標多為緩解疼痛，改善癥狀，中醫(yī)延續(xù)護理的應用可顯著提高腰椎間盤突出癥患者腰椎治療效果，在其康復和預后中發(fā)揮重要作用。近年來，隨著現(xiàn)代護理技術進一步的發(fā)展，中醫(yī)的護理技術也在不斷的完善和進步，除了傳統(tǒng)的艾灸、拔火罐、中藥熏蒸等傳統(tǒng)療法外，其與現(xiàn)代理療儀器相結合，在提高臨床療效的同時，更加注重患者治療的舒適度以及護理的滿意度，進一步加強以人為本的中醫(yī)護理理念。而在信息化背景下，中醫(yī)延續(xù)護理更加多元化，更加方便開展患者的心理干預以及健康教育，此外，網絡平臺也使護患建立更加便捷的交流方式。隨著中醫(yī)延續(xù)護理開展規(guī)模的逐漸擴大，內容正逐漸豐富，其臨床應用值得期待。