許西長(zhǎng)， 孫映紅， 周凡， 楊潔， 金勝利

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又稱(chēng)多動(dòng)綜合征或多動(dòng)癥，是一種常見(jiàn)的兒童時(shí)期起病的神經(jīng)精神疾病，以注意缺陷、活動(dòng)過(guò)多和沖動(dòng)為主要特征，常伴有學(xué)習(xí)困難、認(rèn)知功能和品行障礙等[1]。李福輪等[2]經(jīng)Meta分析得出國(guó)內(nèi)兒童最新的ADHD患病率為5.5%，男童患病率高于女童，是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的行為障礙之一，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道，在家和在學(xué)校的行為矯治配合藥物治療能使ADHD患兒的康復(fù)效果更佳[3]。由于單純用藥不能有效解決患兒的癥狀且存在副反應(yīng)，仍需適時(shí)介入非藥物治療，但目前對(duì)于ADHD的非藥物干預(yù)方法的研究相對(duì)較少。

精神運(yùn)動(dòng)康復(fù)(psychomotor therapy，PMT)是針對(duì)基因、發(fā)育或功能紊亂及退行性變等各種原因引起的精神運(yùn)動(dòng)功能障礙，所采取的非藥物治療的理論與方法，是集臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)學(xué)為一體的綜合性輔助醫(yī)療方法，其具體技術(shù)包括精神運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)估和精神運(yùn)動(dòng)障礙干預(yù)治療階段[4]。該專(zhuān)業(yè)始于歐洲20世紀(jì)中葉，最初只是圍繞存在學(xué)習(xí)障礙及身處殘疾狀況的兒童展開(kāi)，因其所采取的方式新穎、有效，治療領(lǐng)域迅速拓寬至兒童及成人的精神病學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、感覺(jué)功能減退等方面[5]。行為矯治依據(jù)行為學(xué)習(xí)理論，行為、思想和情緒之間相互影響而改善患兒的不良行為[6]。錢(qián)昀等[7]研究發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)治療比單純藥物治療更加顯著地改善ADHD患兒的核心癥狀和執(zhí)行功能缺陷，是ADHD的優(yōu)化治療選擇。然而，國(guó)內(nèi)PMT目前僅針對(duì)自閉癥、阿爾茨海默病等患者的康復(fù)治療與再適應(yīng)訓(xùn)練、學(xué)習(xí)障礙康復(fù)等方面，尚未有PMT聯(lián)合行為矯治針對(duì)ADHD患兒治療的報(bào)道，本研究旨在行為矯治的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析精神康復(fù)技術(shù)對(duì)ADHD兒童的療效，為ADHD的非藥物干預(yù)尋找新的突破點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1月至12月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院兒童早期發(fā)展中心確診且接受治療的ADHD患兒40例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各20例。觀察組中男14例，女6例；年齡4～6歲，平均(5.00±0.75)歲。對(duì)照組中男15例，女5例；年齡4～6歲，平均(4.94±0.78)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，在門(mén)診由至少一名副主任醫(yī)師診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡4～6歲；(3)韋克斯勒兒童智力測(cè)驗(yàn)第4版智商≥80[9]；(4)目前未接受藥物或其他關(guān)于ADHD的治療；(5)監(jiān)護(hù)人員簽署知情同意書(shū)，監(jiān)護(hù)人員能承擔(dān)監(jiān)督受試者參加研究的責(zé)任。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有或合并其他精神疾病者；(2)既往癲癇或腦部損傷病史；(3)患者或患者監(jiān)護(hù)人拒絕評(píng)估、中斷治療者。

1.5 研究工具 為確保研究的準(zhǔn)確性，采用Conners父母癥狀量表(parent symptom questionnaire，PSQ)對(duì)患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估。PSQ量表共48個(gè)條目包括品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題、心身問(wèn)題、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮和多動(dòng)指數(shù)6個(gè)因子，每題項(xiàng)分0～3級(jí)四個(gè)等級(jí)評(píng)分(0=沒(méi)有，1=只有一點(diǎn)，2=很常見(jiàn)，3=非常多見(jiàn))，因子得分越高表明兒童此項(xiàng)問(wèn)題越重[10]。

1.6 研究方案 兩組訓(xùn)練24周，每周2次，每次45 min，治療師根據(jù)兒童評(píng)估結(jié)果和心理狀況、情緒、興趣愛(ài)好等制定訓(xùn)練方案。每位兒童始終由同一位治療師治療跟蹤，在治療前、治療中和治療后采用PSQ量表對(duì)每位兒童進(jìn)行專(zhuān)人、系統(tǒng)評(píng)估。對(duì)照組進(jìn)行行為矯治：(1)制定可行、實(shí)際的目標(biāo)，配合改變行為的前因、后果來(lái)增加好的行為并且減少不好的行為；(2)強(qiáng)化適當(dāng)和理想行為；(3)減少不好的行為。觀察組進(jìn)行PMT聯(lián)合行為矯治：(1)治療師和兒童建立信任關(guān)系，并讓孩子們習(xí)慣這個(gè)項(xiàng)目的制度(固定的時(shí)間地點(diǎn)和治療師)；(2)創(chuàng)造孩子喜歡的氛圍，用孩子喜歡的形式將孩子帶入訓(xùn)練之中；(3)根據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)計(jì)針對(duì)孩子的個(gè)案訓(xùn)練。

1.7 訓(xùn)練內(nèi)容 PMT聯(lián)合行為矯治的訓(xùn)練過(guò)程注重兒童的成功體驗(yàn)、愉悅感，采用行為矯治策略管理兒童的行為。具體包括以下內(nèi)容：(1)改善肌張力：讓兒童感知不同體位的動(dòng)作，包括放松運(yùn)動(dòng)和牽伸等，配合兒童喜歡的音樂(lè)或故事主題；(2)粗大/精細(xì)運(yùn)動(dòng)：例如將兒童俯臥于Bobath球上，輕晃動(dòng)并按壓后背，同時(shí)讓兒童搭建積木房子，搭好即獎(jiǎng)勵(lì)。(3)身體圖式：例如姿勢(shì)模仿，視情況逐漸增加動(dòng)作數(shù)量或難度；(4)空間時(shí)間：地墊上搭建高低不同的時(shí)空隧道，聽(tīng)指令10 s后摘山頂上的“桃子”(即強(qiáng)化物)；(5)記憶力和執(zhí)行能力：兒童聽(tīng)指令完成治療師在圖上指定的行進(jìn)路線，運(yùn)小球至指定顏色框中，完成領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)；(6)感官刺激：①觸覺(jué)：閉眼摸不同材質(zhì)的物品(含強(qiáng)化物)并說(shuō)出；②視覺(jué):治療師利用拋羽毛等方法檢測(cè)和訓(xùn)練兒童的側(cè)面視覺(jué)功能、偏側(cè)性視覺(jué)，正前方的視野和側(cè)面視野協(xié)調(diào)能力(必要時(shí)給予提示，強(qiáng)化成功體驗(yàn))；③聽(tīng)覺(jué)：聽(tīng)聲辨方位、大小，聽(tīng)聲識(shí)物等，按答對(duì)數(shù)量給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)；④前庭覺(jué)訓(xùn)練：移動(dòng)的秋千上扔小球“喂魚(yú)”等游戲設(shè)計(jì)，設(shè)定投中數(shù)量為獎(jiǎng)勵(lì)條件。

行為矯治方法包括：(1)正性強(qiáng)化：對(duì)兒童正確的或接近目標(biāo)的行為給予獎(jiǎng)勵(lì)(食物或玩具或代幣或稱(chēng)贊)；(2)情景隔離：對(duì)兒童的問(wèn)題行為在預(yù)定的一段時(shí)間內(nèi)取消行為增強(qiáng)物；(3)反應(yīng)代價(jià)：?jiǎn)栴}行為出現(xiàn)后，立即剝奪兒童已經(jīng)獲得的獎(jiǎng)勵(lì)；(4)標(biāo)記獎(jiǎng)勵(lì)法：將正強(qiáng)化與反應(yīng)代價(jià)相結(jié)合，當(dāng)兒童表現(xiàn)出目標(biāo)行為或接近時(shí)，及時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)；當(dāng)表現(xiàn)出問(wèn)題行為時(shí)，立即剝奪已經(jīng)獲得的獎(jiǎng)勵(lì)。

1.8 療效評(píng)估 采用PSQ量表在治療前、中、后進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估地點(diǎn)都是在兒童早期發(fā)展中心評(píng)估室，在固定的時(shí)間，由同一位治療師和孩子及家長(zhǎng)完成。

2 結(jié)果

兩組治療前后PSQ量表6個(gè)因子評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后PSQ量表6個(gè)因子評(píng)分比較

表1結(jié)果表明，與治療前相比，觀察組在治療中和治療后PSQ各項(xiàng)因子分均顯著降低(P均<0.01)，結(jié)果表明，PMT聯(lián)合行為矯治對(duì)ADHD兒童在治療12周和24周后均有顯著療效；對(duì)照組在治療中的品行問(wèn)題和心身障礙與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余因子不存在顯著差異，結(jié)果表明，行為矯治對(duì)ADHD兒童在治療12周后的品行問(wèn)題和心身障礙有所改善，而學(xué)習(xí)問(wèn)題、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮和多動(dòng)指數(shù)相關(guān)問(wèn)題改善不明顯；對(duì)照組在治療后PSQ各項(xiàng)因子分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，結(jié)果表明，行為矯治對(duì)ADHD兒童在治療24周后有顯著效果。

兩組治療前PSQ各項(xiàng)因子評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療中和治療后PSQ各項(xiàng)因子評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，結(jié)果表明，與單一的行為矯正相比，PMT聯(lián)合行為矯治對(duì)ADHD兒童的康復(fù)效果更好。

3 討論

ADHD是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病[11]。ADHD兒童常有注意力不集中、情緒障礙、多動(dòng)、沖動(dòng)等行為和心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響兒童的學(xué)習(xí)、生活和社會(huì)交往等方面[12-13]。因此，對(duì)ADHD兒童應(yīng)給予足夠的重視，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。目前多采用行為矯治療法干預(yù)ADHD兒童的不良行為。多項(xiàng)研究表明，單一的行為矯治治療改善兒童不良行為的效果相比綜合干預(yù)康復(fù)效果并不理想[14-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組ADHD兒童采用單一行為矯治治療24周后，品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題，心身障礙，沖動(dòng)-多動(dòng)，焦慮和多動(dòng)沖動(dòng)指數(shù)因子均有所降低，有一定的治療效果，這與曹甦等[18]的研究結(jié)果一致。觀察組ADHD兒童采用PMT聯(lián)合行為矯治對(duì)ADHD兒童的各項(xiàng)因子分均低于單一行為矯治治療，表明PMT聯(lián)合行為矯治可以更好的改善患兒情況，治療效果更佳?？赡苁且?yàn)镻MT具有教學(xué)方法多樣，趣味性強(qiáng)，更多關(guān)注患者心理等優(yōu)勢(shì)[19-20]。PMT還可以整合身體、情感、認(rèn)知和行為來(lái)提升兒童的生活能力[21]。研究顯示，PMT從心理學(xué)機(jī)制和生理學(xué)機(jī)制共同發(fā)揮作用，從整體的角度影響與改變患者，這也符合時(shí)下最流行的全人健康理念和關(guān)于功能、殘疾和健康的國(guó)際分類(lèi)框架體系[22-25]。

綜上所述，本研究證實(shí)PMT聯(lián)合行為矯治對(duì)于治療ADHD兒童的有效性，為臨床提供了可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，對(duì)提高患兒生活、學(xué)習(xí)質(zhì)量有積極意義。本次研究的樣本量較少，未來(lái)仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，更好的闡明PMT聯(lián)合行為矯治對(duì)于治療ADHD兒童的有效性。PMT是從國(guó)外引入的治療技術(shù)，我們需取長(zhǎng)補(bǔ)短，結(jié)合我國(guó)ADHD兒童的特點(diǎn)，針對(duì)性治療。近年來(lái)，國(guó)家對(duì)ADHD的關(guān)注度增加，其治療的方法也是層出不窮，但是沒(méi)有形成統(tǒng)一有效的治療方案。PMT聯(lián)合行為矯治為臨床治療提供了一個(gè)新的方向，旨在為更多的患兒和家庭帶來(lái)福音。