單榮芳 王麗華

南通大學第二附屬醫(yī)院護理部，江蘇南通 226001

院內轉運（intrahospital transport）是指為了診斷和治療將患者從醫(yī)院內的一個部門轉運到另一個部門，如患者外出檢查或科室之間的轉科[1]。有報道，危重患者中有較多患者需要呼吸支持，轉運患者中有人工氣道的占57.8%，機械通氣的占44.4%[2]，其中45%的患者有2 次以上的轉運經歷[3]。危重患者的轉運風險大，涉及的環(huán)節(jié)多，專業(yè)性強，對轉運人員的要求也越高。機械通氣患者轉運風險事件的發(fā)生率為34.4%，而非機械通氣患者僅為9.5%[4]，如何保證機械通氣患者轉運過程中的患者安全是危重患者院內轉運管理的重要工作內容。而轉運安全主要與人員、設備、患者病情、轉運環(huán)境有關。本文就機械通氣患者院內轉運的風險因素、轉運實施與風險防范方面進行綜述，以便指導臨床能夠提供與原環(huán)境同級別的管理，保證患者安全。

1 機械通氣患者院內轉運風險因素

1.1 與患者通氣相關

Day[5]用“生理紅旗”來提示當患者呼吸機通氣參數中的吸入氧濃度＞60%、呼氣末正壓（PEEP）＞10 cmH2O、氣道平臺壓力＞30 cmH2O，存在反比通氣及高頻振蕩通氣時，轉運存在更多風險，而Parmentier 等[6]認 為PEEP ＞6 cmH2O 即風險較大。重癥患者攜帶的管道多，且建立的人工氣道往往需要外部設備支持，如呼吸機、氧氣筒來保證患者的有效通氣，增加了患者搬運和移動難度。特殊情況下兒科和新生兒氣管插管無氣囊固定，當固定不恰當，有外力牽拉時意外脫管可能性大，嚴重者可導致窒息和心跳呼吸驟停[7-8]。同時，患者存在意識障礙和躁動不能配合時，轉運過程中的患者管道自拔風險增大。有報道，人工氣道意外脫落率為0.2%～0.4%，呼吸機接頭脫落率為0.56%～1.68%[9]，人工氣道堵塞率為0.2%[3]。人工氣道的建立增加患者的不適感，患者常常出現焦慮不安或恐懼，再加上轉運過程中的各種刺激以及鎮(zhèn)靜不足會產生呼吸機無效觸發(fā)，引起人機不同步，影響通氣及患者生命體征的穩(wěn)定，繼而發(fā)生轉運風險事件[10]。

1.2 與呼吸支持設備相關

臨床常見的轉運呼吸機為氣動氣控型，其工作機理是通過一定的氧氣壓力驅動設備運轉，氣動電控型、電動電控型轉運呼吸機運轉的共同特點是需要設備的儲存電量來支持。設備相關問題一直被關注，氧氣準備不充分、電池電量不足、設備故障及設備未能滿足需求[10-12]是常見風險。也就是說，不管氣動型還是電動型，轉運呼吸機的使用都需要工作人員做好維護，在轉運前評估后再使用。多數情況下，轉運呼吸機提供的通氣模式單一，使用中無氧源不足和電源不足的報警，而便攜式氧氣筒也無壓力不足的報警，一旦轉運實施開始，離開原病區(qū)，應急處理往往比較被動。一般情況下，轉運前備足氧氣和電源，轉運時工作人員必須觀察氧氣余量和潮氣量、氣道壓力等設備運轉情況。當轉運人員準備不充分，轉運過程未及時發(fā)現意外情況，應對機制不暢，交流電和管道氧氣的切換不及時，患者呼吸功能受損嚴重對呼吸機高度依賴時，會造成較大的轉運風險。

1.3 與患者病情相關

眾所周知，患者病情越重轉運風險越大，機械通氣患者的肺功能、呼吸相關情況影響轉運安全，如急性呼吸窘迫癥患者對呼吸機高支持水平的高度依賴，不能糾正的異常動脈血氧分壓、乳酸水平及心率、呼吸改變，患者轉運潛在風險更高[1，3]。轉運對患者的結局是否有影響，有學者進行研究發(fā)現，轉運患者的機械通氣并發(fā)癥增加37.4%，氣胸與肺不張風險可能升高2～3 倍，呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率增加，但對死亡率無影響[13]，而另一學者的研究則認為，轉運僅覆蓋危重患者治療一部分，其對住院時間、死亡率的影響很難評估，關聯(lián)性不可靠[14]，轉運沒有顯著增加VAP、機械通氣時間、ICU停留時間[6]。雖然轉運對患者結局指標的影響有待商榷，但是大部分學者認為，轉運對患者造成二次傷害是肯定的，如嚴重腦損傷患者轉運時血氧飽和度下降，腦缺氧后有顯著增加顱內壓，降低腦灌注壓的風險[15]，影響患者安全。

2 機械通氣患者院內轉運的風險管理

2.1 評估轉運風險

轉運風險事件在各個環(huán)節(jié)均有發(fā)生，如實施過程、到達目的地和交接環(huán)節(jié)等[16-17]，但是學者們一致認為，轉運前評估是控制風險的重要措施。轉運前，根據患者呼吸支持水平與意識狀態(tài)等確定風險分級，具體為：Ⅰ級轉運標準為患者昏迷、格拉斯評 分（GCS）＜9 分，PEEP ≥8 cmH2O、FiO2≥60%，轉運時間≥20 min；Ⅱ級轉運標準的為輕度昏迷、GCS 9～12 分，PEEP ＜8 cmH2O、FiO2＜60%，轉運時間10～20 min?？梢姡瑱C械通氣患者分級評估的主要內容有呼吸機支持參數、意識、配合程度、GCS 評分、躁動及鎮(zhèn)靜水平、以及轉運距離[19]。轉運前，穩(wěn)定患者的生命體征，必要時采集血氣分析，根據數據調整轉運策略[18]，準確的分級是提高工作效率，保證質量與安全的前提。

2.2 氣道管理標準化

人工氣道管理需要有經驗的專業(yè)護士，在取得相應的培訓與考核后方可獨立進行相關的護理工作。轉運前，評估管道刻度，檢查導管固定情況，各管路銜接緊密，合理放置，預留足夠長度，痰液及時清理，在位通暢并記錄[20]。機械通氣患者無禁忌證時床頭抬高30°，轉運前胃內營養(yǎng)暫停30 min，對可能存在胃潴留的患者檢查排空情況，避免轉運過程中反流和微誤吸，從而增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[21]。為確保轉運期間患者安靜且能配合呼吸支持治療，由專業(yè)人員進行鎮(zhèn)靜治療，根據鎮(zhèn)靜評分動態(tài)調整鎮(zhèn)靜方案[22]。使用儀器轉運承托裝置，將管道放置在合理位置，避免牽拉、移位等情況的發(fā)生[23]。同時，盡量減輕聲音、震動、移動等對患者的打擾，必要時給予恰當的約束，防止脫管以及意外情況的發(fā)生。

2.3 轉運人員專業(yè)化

轉運應設負責人1 名[24]，Ⅰ級和Ⅱ級轉運分別由N3、N2 能級，經過急搶救技能培訓的護理人員實施。機械通氣患者的轉運人員需要經過呼吸道管理、轉運呼吸機設備等技能的培訓，以及管道脫落、設備故障等應急預案管理的演練。有研究報道，專職護士參與轉運可以更大限度地保障患者安全[25]，國外有學者比較了護理組與醫(yī)生組實施的轉運，結果提示轉運質量的差異無統(tǒng)計學意義，但要求護理組在轉運前須進行必要的咨詢[26]。國內也有文獻報道，由床位護士或呼吸治療師初步評估，必要時應由醫(yī)生陪同是安全的，但文獻未對床位護士及呼吸治療師的技能做出明確要求[27]。在目前的醫(yī)患關系背景下，臨床工作人員傾向于機械通氣患者的轉運應有醫(yī)生陪同，有條件的醫(yī)院可安排呼吸治療師護送，同時，運送人員也應進行相關的培訓與考核。

2.4 轉運設備完備化

轉運質量得到越來越多管理者的重視，Boussen 等[28]研究了不同轉運呼吸機的觸發(fā)功能、容量控制及壓力支持模式的質量，結果顯示渦輪呼吸機比氣動呼吸機好。目前，多功能轉運呼吸機在臨床的應用得到認可，與國外研究一致。轉運呼吸機提供的支持模式與患者需求相一致，且具有報警功能，如果不能達到轉運前要求，試行替代參數通氣床邊觀察5～10 min。許多專家提出，Ⅰ級轉運的高風險患者，轉運時需配備氣管插管用品，便攜式吸痰器，備用氧氣，可調呼氣末正壓閥的呼吸球囊。Ⅱ級轉運的低風險患者，給予常規(guī)的轉運設備。有報道，智能氧氣瓶的應用可顯示實時的剩余使用時間和報警提示[29]，通過高科技手段可以大大提高管理效率，必要時使用轉運查檢表，提高設備完好備用率。

2.5 制度管理規(guī)范化

轉運環(huán)境對患者轉運安全有影響[30]，多學科團隊合作機制能夠改善電池完備率和安全性，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛更有效，轉運時間縮短，團隊凝聚力增加[31-32]，病區(qū)剩余患者的監(jiān)護安全也被注意[33]。患者風險篩查制度在標準化建立、改善溝通、減輕記憶不可靠等方面作用明顯[34-35]。國外學者的研究發(fā)現，高年資醫(yī)生護送的患者病情更為嚴重，不良事件發(fā)生率更高[36]，因此，有經驗的團隊且擁有應急管理機制的環(huán)境，更加有利于不穩(wěn)定患者的院內轉運，制度能為轉運安全保駕護航。

3 小結與展望

機械通氣患者的院內轉運是一項挑戰(zhàn)性的任務，認識院內轉運風險，進行風險防范應被關注。轉運前充分評估、確定轉運分級，穩(wěn)定患者病情，為進一步落實分級轉運提供依據和幫助；院內有資質的轉運人員重點開展規(guī)范的通氣管理，攜帶完好的呼吸支持等設備，建立制度和預案均能夠保證轉運安全。臨床轉運實施過程中，應直接監(jiān)測患者生命體征、實驗室檢查等，避免管道脫落等意外事件的發(fā)生。目前，我國對護士、醫(yī)師、呼吸治療師以及工人的轉運能力的研究不夠深入，有待進一步深入以建立統(tǒng)一標準的人員資質認定。轉運對患者結局指標和與病情的影響仍需大樣本、長期的跟蹤研究。