翁曉奇 姜宇朋 徐繼 張偉波

自1991年Jacobs等[1]首次報道腹腔鏡下結直腸癌手術后，我國最早于1993年開展腹腔鏡結直腸切除術[2]。20余年的發(fā)展歷程中，我國腹腔鏡胃腸手術得到了長足的進步。而經(jīng)直腸取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的提出，更是我國胃腸外科領域的一次重要變革[3]。在保證NOSES順利完成的同時，如何保障吻合口的血供、減少吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生也成為胃腸外科醫(yī)生迫切需要解決的問題。保留左結腸動脈（left colonic artery，LCA）增加吻合口的血供是保障直腸癌根治術后吻合口血運的方法之一。筆者對7例高位直腸癌的患者行腹腔鏡下高位直腸癌根治術保留LCA聯(lián)合NOSES，療效良好，現(xiàn)將診治過程報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院胃腸外科2018年1月至2020年6月收治高位直腸癌患者7例，均行腹腔鏡下高位直腸癌根治術保留LCA聯(lián)合NOSES，參照結直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術專家共識（2019版）[4]。其中男 5 例，女 2 例；年齡 55～84（69±4）歲；合并高血壓4例，糖尿病1例；BMI均＜30 kg/m2；術前均經(jīng)腸鏡病理學檢查證實為直腸腺癌；腫瘤最大環(huán)周直徑＜5 cm；臨床分期cT2～3N0M0。參照腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）分型法對IMA重建后，Ⅰ型4例，Ⅱ型3例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 術前1 d行腸道準備，囑清流質飲食。對于腫瘤直徑過小者，術前1 d行腸鏡下自體血定位。術日患者全麻后取改良截石位，臍上放置10 mm Trocar作為進鏡孔，右側髂前上棘內側2 cm處放置12 mm Trocar作為主操作孔，另取右側鎖骨中線平臍處及左側腹部對稱部位各放置一枚5 mm Trocar作為輔操作孔。常規(guī)探查腹腔，于骶骨岬水平Toldt's線投影處打開乙狀結腸系膜，拓展Toldt's間隙，解剖腸系膜下血管根部，由中間向外側游離乙狀結腸系膜并拓展直腸后間隙。沿腸系膜下動脈血管表面整塊清掃淋巴脂肪結締組織，清掃253組淋巴結，骨骼化IMA，沿IMA顯露LCA，清掃LCA根部淋巴結，顯露乙狀結腸動脈（sigmoid colonic artery，SCA）及直腸上動脈（superior rectal artery，SRA）并予離斷；裁剪乙狀結腸系膜，并根據(jù)系膜長短適當向脾曲游離左半結腸系膜，減少吻合口張力；最后沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙將直腸游離至腹膜反折處。距腫瘤下方約5 cm處使用強生EC60離斷腸管。會陰組用碘伏反復沖洗直腸斷端，并充分擴肛；腹腔組剪開直腸斷端吻合口，經(jīng)肛門或經(jīng)主操作孔置入保護套，將管型吻合器抵釘座末端固定絲線后經(jīng)肛門送入腹腔，絲線做牽引用，于距腫瘤上緣約10 cm處打開乙狀結腸，用碘伏紗布充分消毒腸管后，將碘伏紗布放置于近腫瘤端腸管，將吻合器釘座置入乙狀結腸開口近端腸管，使用強生EC60離斷腸管，操作過程中充分提拉釘座絲線，盡量縮小吻合口。采用切除拖出式將整塊腫瘤遠近端腸管及用于隔離的碘伏紗布經(jīng)肛門拖出腹腔，最后退出保護套。然后使用強生EC60閉合殘余直腸，經(jīng)肛門置入強生29管型吻合器，與近端腸管內的吻合器抵釘座對接，完成吻合。手術切除腸管范圍參照腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南，近端切緣距離腫瘤≥10 cm，遠端切緣距腫瘤≥5 cm，所有操作流程均遵循直腸癌根治術全直腸系膜切除原則。

1.3 觀察指標 觀察指標包括手術時間、淋巴結清掃數(shù)目、術后下床活動時間、術后住院時間、術后病理分期、術后并發(fā)癥等。

2 結果

本組7例患者手術均順利完成，手術時間為（140±42）min；清掃淋巴結數(shù)目為（14.4±4.6）枚；術后下床活動時間（14.3±6.7）h；術后住院時間（9.0±1.6）d；術后病理分期：pT2N0M03例，pT2N1M01例，pT3N0M02例，pT3N2M01例；術后均未發(fā)生腹盆腔感染、吻合口瘺、吻合口出血等并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)自然腔道取標本手術是指使用腹腔鏡器械或軟質內鏡等設備完成腹腔鏡下手術操作，將標本經(jīng)自然腔道（直腸或陰道等）取出的腹壁無輔助切口手術。目前經(jīng)陰道、經(jīng)直腸是最常用的取標本途徑。1993年Franklin等[5]報道了10例腹腔鏡下乙狀結腸切除+經(jīng)肛取標本手術，取得了令人滿意的效果。國內王錫山等[6]于2010年為2例女性直腸癌患者實施了腹腔鏡下直腸癌根治術（經(jīng)陰道取出標本術），結果顯示患者術后恢復快，近期療效良好，術后隨訪5年未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)跡象。隨后，NOSES被越來越多的國內同行認同并接受，并得到廣泛推廣。2017年關旭等[7]對79家醫(yī)院718例結直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術患者的臨床資料進行回顧性分析，結果顯示NOSES術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%，其中術后出現(xiàn)吻合口漏25例，吻合口出血7例，腹腔感染6例，腸梗阻5例；此外，23例患者在圍術期進行了二次手術。本組7例患者NOSES圍術期內均未發(fā)生吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥，且術后恢復快，近期療效明顯，患者滿意度較高。

但是與常規(guī)腹腔鏡相比，NOSES在腹腔內剖開腸管、吻合器抵釘座經(jīng)肛門置入腹腔，腹腔內近端腸管的荷包制作等操作有造成腹腔感染的風險；在經(jīng)自然腔道拖出標本的過程中，腫瘤組織可能因為擠壓而發(fā)生腫瘤細胞脫落，從而造成醫(yī)源性播散。然而，術前完善的腸道準備，術中用碘伏紗布隔離剖開腸管與無菌區(qū)，大量碘伏沖洗直腸殘端和腹腔，均可減少腹腔感染的發(fā)生；另外將保護套經(jīng)主操作孔置入腹腔，也可避免經(jīng)肛門置入保護套可能導致的腹盆腔污染。李杰等[8]認為NOSES切除拖出式在體內完全離斷腫瘤標本，再經(jīng)自然腔道拖出，在拖出過程中即使腫瘤組織略有擠壓，由于已經(jīng)與機體淋巴和血液循環(huán)系統(tǒng)隔斷，故不會有腫瘤細胞通過淋巴回流或逆行入血的可能；而且只要保護得當，也不會有腫瘤細胞脫落導致種植轉移的風險。趙磊等[9]一項關于NOSES與非NOSES腹腔鏡直腸癌根治術后腹盆腔沖洗液腫瘤細胞檢測及細菌培養(yǎng)結果顯示，NOSES與非NOSES患者術畢腹腔沖洗液腫瘤細胞陽性例數(shù)均為0例；術畢腹腔沖洗液細菌培養(yǎng)陽性率分別為 30%（9/30）、28%（14/50），差異無統(tǒng)計學意義。彭健等[10]對30例行NOSES的患者腹腔灌洗液進行腫瘤細胞檢測及細菌培養(yǎng)，結果顯示術后腹腔沖洗液癌細胞陽性率為0%，細菌培養(yǎng)陽性10例，術后均未出現(xiàn)腹盆腔感染，且隨訪期間無腹盆腔腫瘤轉移。陳榮等[11]對110例結直腸癌患者腹腔沖洗液進行分析，結果發(fā)現(xiàn)術后腫瘤細胞陽性檢出率為7.3%（8例），其中T3、T4期患者術后沖洗液腫瘤細胞陽性率分別為10.6%、45.5%。由此可見，術后沖洗液腫瘤細胞陽性率與腫瘤T分期有關，T分期越晚則腹腔沖洗液腫瘤細胞陽性率越高。而NOSES多選擇浸潤深度T2～3期的患者，腫瘤均未突破漿膜面，因此解釋了上述研究腹腔沖洗液腫瘤細胞陽性率較低的原因。

目前保留LCA是否影響253組淋巴結的清掃以及直接減少吻合口瘺的發(fā)生也頗有爭議。相關研究證實，在直腸癌根治術中保留LCA與不保留LCA在淋巴結檢出率、術后復發(fā)轉移率及5年生存率方面均無明顯差別，所以在保留LCA的同時規(guī)范完成253組淋巴結清掃，做到R0切除是可行的[12-13]。國內外研究測定邊緣動脈弓壓力顯示，保留LCA能明顯改善吻合口血供[13-14]。也有研究利用多普勒超聲或血管三維重建發(fā)現(xiàn)，不保留LCA則LCA的血供明顯減少[15]，而保留LCA有利于吻合口的血供。目前認為保留LCA可能會造成乙狀結腸系膜游離不夠，導致吻合口張力增加。因此，應充分松解乙狀結腸系膜，甚至降結腸系膜。孫躍明等[16]認為從距系膜“邊框”3～6 cm處打開扇形系膜，可以更充分地延長系膜長度，使結直腸達到無張力吻合。至于保留LCA能否降低吻合口瘺發(fā)生率，武愛文等[17]認為吻合口瘺受包括吻合口張力、血供以及患者自身條件等多個因素影響，保留LCA只是其中的一個因素。本組7例患者腹腔鏡下高位直腸癌根治術保留LCA聯(lián)合NOSES的成功開展，得益于前期開展的保留LCA完全腹腔鏡下直腸癌根治術中總結的經(jīng)驗，術后均無吻合口瘺發(fā)生?？紤]原因是保留LCA增加了吻合口的血供，而松解降結腸系膜降低了吻合口的張力。

綜上所述，腹腔鏡下高位直腸癌根治術保留LCA聯(lián)合NOSES具有保證吻合口血供、患者恢復快、創(chuàng)面美觀等優(yōu)勢，可在符合條件的患者中開展。