郝偉，劉鐵橋，趙敏

（1.中南大學湘雅二院精神衛(wèi)生研究所，長沙 410011； 2.上海市精神衛(wèi)生中心，上海 200030）

人類在認識客觀世界和主觀世界的漫長過程中，總是自覺或不自覺地使用能夠影響自己精神活動的物質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，有些成癮者在成癮問題（行為）出現(xiàn)之前就有這樣或那樣的問題，如沖動性格，在使用成癮性物質(zhì)初期就感受較好等。另外，成癮問題常常與其他軀體 和/或精神障礙形成共病，即所謂成癮易感性問題。研究還發(fā)現(xiàn)，成癮者大腦存在相關神經(jīng)環(huán)路的異常，具有情緒不穩(wěn)定及行為沖動的特征，一旦成癮，核心癥狀是失控。沖動加上失控，使得懲罰對他們收效甚微，因此學界逐漸形成了這樣一種共識：成癮是一種慢性、復發(fā)性、復雜性腦部疾病。

如果我們承認成癮是一種復雜的腦部疾病，具有慢性、復發(fā)性等特點，那么治療成癮性疾病就需要綜合醫(yī)學、社會學、心理學等領域的經(jīng)驗，來構(gòu)建科學的治療體系。遺憾的是，目前，我國成癮治療，特別是自愿成癮治療機構(gòu)，遭遇著來自各方面的困難和挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.自愿戒毒機構(gòu)規(guī)模、數(shù)量萎縮：根據(jù)中國藥物濫用防治協(xié)會2017 年組織的調(diào)查，我國的自愿戒毒機構(gòu)數(shù)量、收治人數(shù)逐年減少，主要原因在于我國以強制隔離戒毒為主要模式，而自愿戒毒機構(gòu)，特別是非公立機構(gòu)較少得到國家支持，包括醫(yī)保政策的支持，再加上大多數(shù)藥物依賴者缺乏治療動機，抵觸、排斥自愿戒毒治療，因此可以預計，這種局面未來還會持續(xù)。此外，我國阿片類使用者人數(shù)下降，苯丙胺類使用者人數(shù)上升趨勢被遏制，也間接導致了自愿戒毒機構(gòu)的萎縮。

2.自愿戒毒機構(gòu)服務能力有待進一步改善：除了缺乏政策扶持、服務對象缺乏治療意愿以及人數(shù)減少外，我國大部分自愿戒毒機構(gòu)醫(yī)學治療與心理社會干預未能較好整合，認知行為治療、動機強化治療及持續(xù)服務等措施未能普及，很難充分滿足患者與家屬的需求。此外，缺乏專業(yè)人才、現(xiàn)有人員培訓不足、人員流動較頻繁，同樣是自愿戒毒機構(gòu)發(fā)展受限的癥結(jié)之一。

3.成癮治療各方力量未能形成合力：成癮治療是系統(tǒng)工程，但由于種種原因，各成癮治療從機構(gòu)與功能上被分割成孤島，資源不能得到有效的整合，主要表現(xiàn)在公安、司法、衛(wèi)生系統(tǒng)的毒品成癮監(jiān)管機構(gòu)之間，自愿治療機構(gòu)與強制隔離治療機構(gòu)之間、急性脫毒與康復治療之間、治療機構(gòu)與社區(qū)康復之間的溝通與協(xié)調(diào)存在諸多問題。

4.新的干預市場未能形成：賭博、游戲成癮等行為成癮患者大量增加，服務需求增加，但治療干預市場尚未形成，其中最重要的是目前還缺乏可證明的有效藥物防治與社會心理康復手段。

盡管患酒精相關障礙人數(shù)增加，但成癮治療科未能與內(nèi)科、精神科充分整合，成癮治療機構(gòu)對酒精相關軀體疾病的治療、處置困難，承擔著較大風險。

5.尚無針對隱形毒品使用者、醫(yī)源性成癮者的治療與干預措施：由于法律的原因，隱形毒品使用者量大面廣，但不能得到及時的發(fā)現(xiàn)與有效的治療。此外還有數(shù)量不少的醫(yī)源性成癮者，他們往往得不到及時診斷與治療，在從合法途徑得不到藥物，則往往通過非法途徑獲取。

面對這些挑戰(zhàn)，我們建議以下應對策略與措施：

1.參與政策制定：既然成癮屬于一種慢性、復發(fā)性、復雜性腦部疾病，在有關成癮防治政策的制訂時，成癮醫(yī)學專業(yè)人員就應該有充分的話語權，應主動為國家政策制訂提供醫(yī)學科學的詢證證據(jù)。在此過程中，應該積極呼吁社會減少對戒毒者的歧視與偏見，為戒毒者回歸社會爭取空間。

2.對不同干預措施的效果進行綜合評估：對強制隔離、社區(qū)、自愿治療機構(gòu)進行療效評估與醫(yī)學經(jīng)濟學評估。這樣不僅能總結(jié)不同戒毒模式的特點與優(yōu)劣，從而為患者選擇適合、有效的戒毒模式，更重要的是可以從療效與醫(yī)學經(jīng)濟學兩個方面強調(diào)自愿成癮治療，特別是自愿戒毒的功效，為國家對自愿戒毒的支持提供依據(jù)。另外，將政府購買服務機制引入戒毒治療工作，也有利于為自愿戒毒贏得市場。

3.基于循證證據(jù)，重新設計成癮治療醫(yī)學服務理念：這是目前各成癮治療機構(gòu)（尤其是自愿治療機構(gòu)）需要認真考慮的問題。成癮治療機構(gòu)如果僅憑狂轟亂炸、眼花繚亂的虛假營銷手段來吸引患者，或者采用殺雞取卵的方式進行市場營銷，均不能形成持續(xù)、健康的業(yè)態(tài)，反而會加劇損害整個行業(yè)。我們應該積極制定、推廣科學、統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范，以患者為中心，強調(diào)治療手段的可用性、可獲得性、可負擔性，將治療、康復、回歸社會連接在一起，形成無縫連接機制，通過培育良好的醫(yī)患關系，將機構(gòu)治療與家庭、社區(qū)干預有效銜接起來，提供切實的后續(xù)照料服務。

4.逐步實現(xiàn)整合治療：將成癮治療整合到大醫(yī)學、大精神衛(wèi)生領域是大勢所趨。在成癮治療領域，從診斷與治療角度，將患者的成癮性疾病與精神和軀體疾病等共病視為一個整體，使治療更為便利、全面和有效。

5.拓展干預領域，滿足其他成癮人群的需求：目前，當務之急是培育新市場、增加治療的依從性。雖然海洛因成癮者、甚至苯丙胺類藥物成癮求治人數(shù)有所下降，但煙草、酒精、賭博、游戲成癮患者、隱性吸毒者，以及大量共病精神障礙的成癮患者，都可以成為自愿成癮治療機構(gòu)的服務人群。因此，自愿成癮治療機構(gòu)應抓住機遇，積極擴大治療干預范圍，增設成癮醫(yī)療門診，建立醫(yī)患聯(lián)盟，發(fā)揮患者、家屬積極性，促進治療的可及性及有效性，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療。

在成癮機構(gòu)增加精神衛(wèi)生服務能力不僅有利于成癮機構(gòu)擴大服務范圍，更重要的是有利于成癮機構(gòu)的醫(yī)療人員對成癮相關的精神衛(wèi)生問題的識別與處理，滿足患者與家屬需求，提高治療效果。

6.培訓專業(yè)人員、提高執(zhí)業(yè)能力：人才培養(yǎng)是自愿成癮治療機構(gòu)的重要、急迫任務。利用現(xiàn)代技術，特別是互聯(lián)網(wǎng)技術，與公立醫(yī)院有效合作，將會成為自愿成癮治療機構(gòu)人才培養(yǎng)的捷徑與方向。執(zhí)業(yè)能力的提升是治療效果提高的保證，也是行業(yè)持續(xù)發(fā)展的根本。我們應該在行業(yè)協(xié)會、學會的支持、協(xié)調(diào)下，建立治療機構(gòu)聯(lián)盟，在此平臺有效掌控成癮治療的話語權，進行諸如制訂診療規(guī)范、市場培育、規(guī)范市場行為、自律、人才培養(yǎng)、培訓、學術溝通與交流等活動。目前，雖然中國藥物濫用防治協(xié)會開展了一些這方面的工作，但道阻且長，未來仍需社會各界的關注與支持，以及業(yè)內(nèi)人士的共同、持續(xù)努力。

眾所周知，根據(jù)WHO 報告，成癮藥物治療每花費1 美元能夠產(chǎn)生4～7 美元的回報，如果將醫(yī)療保健系統(tǒng)所節(jié)省下來的費用算在其中，則藥物依賴治療與刑事司法干預的成本比可以達到1 ∶12。在美國，每位患者每年進行美沙酮維持治療的成本約為4 700 美元，而每名囚犯每年的監(jiān)禁成本則高達24 000 美元。如此懸殊的成本比是自愿成癮治療存在的原因之一。

成癮干預是一項系統(tǒng)工程，對于自愿成癮治療機構(gòu)來說，在面臨各種挑戰(zhàn)的同時也存在許多機遇。我們需要評估大小環(huán)境，盤點我們的優(yōu)勢、劣勢，針對這些挑戰(zhàn)，采取行之有效的應對方略，拓展干預領域，滿足不同成癮人群的需求。只有苦練內(nèi)功、協(xié)調(diào)整合、有序競爭、遵守規(guī)矩、提高療效，才是自愿成癮治療機構(gòu)健康、有序發(fā)展的必由之路。