趙春燕，葛 昭，2，王賢良

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》[1]指出，中國(guó)心血管病患病率及病死率仍處于持續(xù)升高趨勢(shì)，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.30億人，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)是指由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引發(fā)的心臟病，歸屬于缺血性心臟病，居心血管病死亡原因的首位。心臟康復(fù)(cardiac rehabilition，CR)是一項(xiàng)包括運(yùn)動(dòng)處方、健康教育、糾正心血管風(fēng)險(xiǎn)因素等，旨在控制心血管病病人臨床癥狀、降低不良心血管事件發(fā)生率的綜合的長(zhǎng)期干預(yù)計(jì)劃，是心血管二級(jí)預(yù)防的延伸和擴(kuò)展，目前多項(xiàng)臨床研究證據(jù)支持心臟康復(fù)可使冠心病病人獲益。其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)初步證實(shí)基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)可減少冠心病病人的心血管危險(xiǎn)因素、改善遠(yuǎn)期預(yù)后及降低不良心血管事件發(fā)生率，在冠心病的防治及發(fā)展中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2]。本研究綜述心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式在冠心病病人中的應(yīng)用情況，以期為冠心病病人的心臟康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式

心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式分為3期：院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)、院外早期Ⅱ期康復(fù)及院外長(zhǎng)期Ⅲ期康復(fù)。歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)及中國(guó)心腦血管病指南推薦的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式為中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(moderate intensity aerobic training，MIAT)和阻抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。目前研究較熱門的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式為高等強(qiáng)度的間歇訓(xùn)練(high intensity interval training，HIIT)、生理性缺血訓(xùn)練(physical ischemic training，PIT)及中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法。

1.1 HIIT MIAT被認(rèn)為是安全的，目前對(duì)于冠心病病人心臟康復(fù)的具體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度國(guó)際上尚無明確推薦。美國(guó)、加拿大等傾向于中高強(qiáng)度的MIAT，而英國(guó)、日本等支持低強(qiáng)度MIAT[3]。HIIT是指短時(shí)間高強(qiáng)度與低強(qiáng)度MIAT相結(jié)合的心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)模式，Jaureguizar 等[4]將36例冠心病病人進(jìn)行為期2個(gè)月的HIIT治療，結(jié)果提示與常規(guī)治療相比，HIIT能更大限度改善冠心病病人生存質(zhì)量；基于現(xiàn)有研究的Meta分析顯示，HIIT在改善冠心病病人心肺功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，并證實(shí)了其安全性[5]。Dun等[6]通過觀察22例進(jìn)行HIIT的冠心病病人，結(jié)果顯示，對(duì)于中低危險(xiǎn)度分層的冠心病病人，HIIT組在改善病人心功能、活動(dòng)狀態(tài)、抑郁等方面更具優(yōu)勢(shì)。然而，Tschentscher等[7]認(rèn)為當(dāng)前有關(guān)HIIT的研究人數(shù)均較少，且采用HIIT方案不盡相同，研究人群異質(zhì)性大，后期研究需進(jìn)一步證實(shí)HIIT的療效及優(yōu)勢(shì)，HIIT用于冠心病病人尚需更多臨床研究數(shù)據(jù)的支持。

1.2 PIT 既往研究認(rèn)為心肌缺血是造成心肌細(xì)胞損傷的重要原因，近年來，隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)短暫的心肌缺血可促進(jìn)冠心病病人建立心臟冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)冠狀動(dòng)脈供血，對(duì)減輕心肌細(xì)胞的缺氧損傷起到一定的保護(hù)作用。2011年國(guó)外學(xué)者提出PIT的概念，即通過可逆性缺血促進(jìn)缺血部位形成側(cè)支循環(huán)以達(dá)到對(duì)心臟缺血部位的保護(hù)作用。Zheng等[8]通過可控性心肌缺血?jiǎng)游锬Ｐ脱芯孔C實(shí)短暫缺血閾強(qiáng)度可促進(jìn)缺血區(qū)冠狀動(dòng)脈側(cè)支生成，其具體機(jī)制可能為通過上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、內(nèi)源性一氧化氮水平來促進(jìn)血管新生及舒張，進(jìn)而改善遠(yuǎn)端心肌缺血。Lin等[9]納入65例冠心病病人，研究PIT對(duì)冠心病冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的影響，結(jié)果表明PIT可促進(jìn)病人側(cè)支循環(huán)的形成。Battipaglia等[10]通過上臂PIT訓(xùn)練治療穩(wěn)定型心絞痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PIT可能通過降低血小板活性而起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。陳衛(wèi)海等[11]在現(xiàn)有臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，PIT能改善冠心病病人心功能，而且是相對(duì)安全的。總之，因PIT具有無創(chuàng)性及易操作性，有望給手術(shù)治療欠佳的冠心病病人提供一種新的治療思路，然而當(dāng)前PIT的研究多數(shù)為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，其臨床獲益及安全性仍缺乏大規(guī)模、多中心臨床研究的證據(jù)。

1.3 中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法 中醫(yī)藥對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)歷史悠久并被認(rèn)為是心臟康復(fù)的新動(dòng)力，《素問·異法方宜論》曰：“故圣人雜合而治，故各得其所宜”，首次提出綜合康復(fù)治療思想。2012年發(fā)布的《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》將以太極拳、八段錦等中醫(yī)特色的運(yùn)動(dòng)療法引入到運(yùn)動(dòng)處方中，其通過多途徑、多靶點(diǎn)干預(yù)冠心病病理環(huán)節(jié)發(fā)揮改善臨床癥狀、減少心血管事件的重要作用。Taylor-Piliae等[12]將太極拳作為冠心病病人心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式的補(bǔ)充選擇；一項(xiàng)納入35篇臨床試驗(yàn)的Meta分析顯示，中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法能有效改善冠心病病人的心功能、生活質(zhì)量及抑郁狀態(tài)等[13]。然而目前臨床研究的異質(zhì)性較大，且中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法的作用機(jī)制尚不明確，有待高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)及基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)。

2 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式在冠心病病人中的應(yīng)用

2.1 穩(wěn)定型心絞痛 冠心病穩(wěn)定型心絞痛具有反復(fù)性和高復(fù)發(fā)性特點(diǎn)。基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)可改善血管內(nèi)皮功能障礙、延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程[14]。一項(xiàng)RCT表明心臟康復(fù)可提高穩(wěn)定型心絞痛病人運(yùn)動(dòng)能力，減少心血管事件發(fā)生[15]。Long等[16]Meta分析結(jié)果顯示，由于樣本量較小、文獻(xiàn)質(zhì)量較低、危險(xiǎn)分層和隨機(jī)分組不明確，尚未證實(shí)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式可改善穩(wěn)定型心絞痛病人的生活質(zhì)量、遠(yuǎn)期預(yù)后，僅個(gè)別研究顯示穩(wěn)定性冠心病病人的遠(yuǎn)期獲益。因此，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛病人心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)模式尚需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的RCT支持。

2.2 急性心肌梗死(AMI) 歐洲心臟病學(xué)會(huì)在ST段抬高型心肌梗死的管理指南中，強(qiáng)烈推薦AMI病人進(jìn)行心臟康復(fù)的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)[16]。國(guó)內(nèi)《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》也指出，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)即可開始，以降低復(fù)發(fā)性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[17]。實(shí)驗(yàn)研究表明心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式可減少急性期心肌細(xì)胞凋亡，通過增加線粒體生物合成，從而改善心肌細(xì)胞的供氧，達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[18]。Fontes-Carvalho等[19]對(duì)188例AMI發(fā)病1個(gè)月病人進(jìn)行為期8周的MIAT和阻抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，AMI病人的運(yùn)動(dòng)耐量明顯改善，尚未發(fā)現(xiàn)心功能發(fā)生明顯改變；Xu等[20]的研究顯示48 h內(nèi)進(jìn)行早期活動(dòng)訓(xùn)練可提高AMI病人的運(yùn)動(dòng)耐量。此外，早期家庭康復(fù)訓(xùn)練也可明顯改善AMI的心功能[21]。研究表明，MIAT可改善AMI病人心功能，減輕心絞痛復(fù)發(fā)程度，改善病人的生活質(zhì)量[22]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)模式是降低AMI病人死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在療效及預(yù)后方面對(duì)AMI病人產(chǎn)生了積極影響，可降低AMI病人的再梗死率及心肌梗死再住院率[23]。

2.3 冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后 PCI是冠心病重要的治療方法，2016年發(fā)布的PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)，對(duì)PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式的開展起到規(guī)范及指導(dǎo)作用。遵循PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)實(shí)施為期6個(gè)月的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，應(yīng)用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和6 min步行試驗(yàn)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式可有效改善PCI術(shù)后病人的心功能及運(yùn)動(dòng)耐量[24]；李十紅等[25]研究表明，5 km快走有氧運(yùn)動(dòng)有利于改善PCI術(shù)后的抑郁狀態(tài)，且安全性較好；一項(xiàng)納入 63項(xiàng)研究共14 486例PCI術(shù)后病人的Meta分析結(jié)果顯示，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可明顯降低PCI術(shù)后病人再住院率，在降低全因死亡率、血管再重建風(fēng)險(xiǎn)方面尚未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)[26]。

2.4 冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)術(shù)后 冠心病CABG是一種應(yīng)用血管橋移植手段來改善遠(yuǎn)端心肌缺血的治療方法，適用于不適宜冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)和PCI術(shù)的病人。一項(xiàng)納入54例CABG術(shù)后病人的研究發(fā)現(xiàn)，MIAT可改善CABG術(shù)后病人的峰值攝氧量(VO2peak)及運(yùn)動(dòng)能力[27]。另一項(xiàng)納入3 975例病人的回顧性研究表明，基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)可降低CABG術(shù)后病人Ⅰ期及Ⅱ期全因病死率[28]?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，積極開展以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可降低CABG術(shù)后病人的死亡率及不良心血管事件的發(fā)生率，但也要防止心絞痛、心律失常、猝死等不良心血管事件的發(fā)生。

3 小結(jié)與展望

冠心病是目前導(dǎo)致人類死亡的首位原因，針對(duì)冠心病的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式是以幫助病人緩解臨床癥狀、改善心功能、提高病人生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后為目的。多項(xiàng)RCT初步證實(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)可通過改善血管內(nèi)皮功能障礙、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管新生等發(fā)揮保護(hù)受損心肌細(xì)胞的作用。雖然我國(guó)PCI治療日趨完善，但仍有部分冠心病病人發(fā)生術(shù)后心絞痛再發(fā)作、再住院及猝死的不良心血管事件。心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)模式作為一種經(jīng)濟(jì)有效的冠心病防治方法，由于康復(fù)周期長(zhǎng)，及受到病人心理狀況、收入水平等影響，全球范圍內(nèi)僅38.8%的國(guó)家開展心臟康復(fù)[29]，且病人的參與度并不高。因冠心病病人病情特殊，在給予心臟康復(fù)前需對(duì)病人的身體狀況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，對(duì)冠心病病人進(jìn)行危險(xiǎn)性分層，制訂個(gè)性化的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式。未來的研究尚需更多高質(zhì)量的大樣本RCT證實(shí)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式對(duì)冠心病病人的獲益，尚需實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步探討其具體作用機(jī)制，針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)最佳運(yùn)動(dòng)模式，以滿足不同危險(xiǎn)層次冠心病病人的心臟康復(fù)需求。