黃靜怡 黃希 陳瓊 葉苗

摘要：本文通過對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的流行病學(xué)、研究對(duì)象、喂養(yǎng)方案、護(hù)理等方面進(jìn)行綜述，從而對(duì)未來的研究方向提出建議，旨在為臨床早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒;喂養(yǎng)不耐受;極低出生體重兒

根據(jù)2012年WHO的《早產(chǎn)兒全球報(bào)告》[1]，全世界每年有超過1500萬早產(chǎn)兒出生，占所有新生兒的10%，且數(shù)量還在持續(xù)上升。圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒急救學(xué)和護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步使這部分人群的存活率逐年增加，但由于其特殊的解剖生理特點(diǎn)以及嚴(yán)重發(fā)育不成熟的各器官系統(tǒng)，導(dǎo)致早產(chǎn)兒出生后面臨著各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，為新生兒死亡的第一大原因，其死亡風(fēng)險(xiǎn)為足月兒的3倍[1]。在諸多并發(fā)癥中，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance， FI）的發(fā)生率居高不下[2]，不僅嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)，甚至影響其遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育。近年來，國內(nèi)外對(duì)于早產(chǎn)兒FI的關(guān)注逐漸增多，本文就FI的流行病學(xué)、研究對(duì)象、喂養(yǎng)方案、護(hù)理等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床早期識(shí)別及護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 FI的流行病學(xué)

關(guān)于FI的發(fā)生率，國內(nèi)外報(bào)道不盡相同。2000年～2003年，國內(nèi)學(xué)者報(bào)道了早產(chǎn)兒FI的發(fā)生率為22.1%～55%，其中ELBW高達(dá)71%[3];同時(shí)，國外學(xué)者在2002年～2004年報(bào)道早產(chǎn)兒發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)為25%左右[4]。2011年，國內(nèi)學(xué)者指出，胎齡<32W的早產(chǎn)兒FI的發(fā)生率約為67.6%，胎齡32w～34w者約為48.8%，胎齡34w～37w者FI發(fā)生率約為27.0%[5]。2015年，曹雪宏對(duì)30w～32w早產(chǎn)兒的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為11.76%～51.51%[6];2016年，邊靜等報(bào)道了VLBW的FI發(fā)生率為52.6%[7];2018年，黃希等報(bào)道了FI的發(fā)生率中VLBW為48.57%，ELBW為88.89%[8]。由此可以看出，F(xiàn)I的發(fā)生率在國內(nèi)外有著很大的差別，究其原因，可能與研究對(duì)象不同及診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)。

2 FI的研究現(xiàn)狀

國內(nèi)外學(xué)者對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的研究由來已久，但縱觀全局，F(xiàn)I的研究對(duì)象主要集中在VLBW，研究熱點(diǎn)主要集中在影響因素、發(fā)生原因、高危因素、治療及護(hù)理等方面，研究方法主要為回顧性病例研究。

2.1 FI的研究對(duì)象

ELBW大多是指出生胎齡<28周或/和出生體重<1000g的早產(chǎn)兒，這類患兒的全身各系統(tǒng)及器官發(fā)育都極不成熟，出生后即面臨著各種嚴(yán)重的并發(fā)癥和感染風(fēng)險(xiǎn)，致殘率和死亡率都極高，過去常被稱為流產(chǎn)兒。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)背景下，我國仍有部分地區(qū)及基層醫(yī)院缺乏救治此類患兒的醫(yī)療技術(shù)及條件，常認(rèn)為其不能存活，而且我國目前尚未正式將胎齡<28周患兒的死亡納入新生兒死亡統(tǒng)計(jì)[9]。因此，臨床上關(guān)于FI的研究大多針對(duì)的是VLBW，而對(duì)于ELBW的研究則相對(duì)較少。

2.2 喂養(yǎng)方案

2.2.1 開奶時(shí)間

因不能耐受大容量的腸道喂養(yǎng)，許多早產(chǎn)兒都需要靜脈營養(yǎng)支持，但因長(zhǎng)時(shí)間禁食或鼻飼喂養(yǎng)，對(duì)消化系統(tǒng)的局部刺激減少，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道廢用性萎縮、吸吮-吞咽功能減弱或消失，非常不利于早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟[10]。國內(nèi)一項(xiàng)Meta分析顯示[11]，開奶延遲（>3 d）是早產(chǎn)兒發(fā)生FI的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。Tyson研究表明[12]，早期開奶能改善早產(chǎn)兒胃腸道的耐受性，增加胃腸道動(dòng)力，促進(jìn)各種胃腸激素的分泌。早期腸道微量喂養(yǎng)可縮短達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間、促使血清中的胃泌素水平增加、進(jìn)一步促進(jìn)小腸功能成熟、降低FI發(fā)生率，且并不增加NEC的發(fā)生率[13]。因此，對(duì)于出生體重≥1000g、病情相對(duì)穩(wěn)定者可于生后12h開奶;而出生體重<1000g、有嚴(yán)重窒息史、臍動(dòng)脈置管者可適當(dāng)延遲至24 ～ 48h開奶[14]。

2.2.2 ?奶方

母乳是新生兒尤其是早產(chǎn)兒最理想的食物奶源。胡曉艷研究證實(shí)[15]，早期進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，其FI的發(fā)生率明顯低于配方奶喂養(yǎng)組（P<0.05）。與此同時(shí)，使用水解蛋白配方奶喂養(yǎng)也能促進(jìn)早產(chǎn)兒胃排空，改善其喂養(yǎng)耐受性[16]。在胎齡≤33周的早產(chǎn)兒中使用深度水解蛋白配方奶，可降低其食管的酸暴露，從而減少FI和胃食管反流的發(fā)生[17]。因此，低出生體重兒早期使用親母母乳喂養(yǎng)仍然是第一優(yōu)選，其次可選用經(jīng)巴氏消毒的捐贈(zèng)母乳;當(dāng)喂養(yǎng)量達(dá)100ml/（kg﹒d）時(shí)可添加母乳強(qiáng)化劑至半量強(qiáng)化，逐漸增加HMF至全量強(qiáng)化。

2.2.3 ?加奶速度

Morgan等通過實(shí)驗(yàn)對(duì)照得出，緩慢加奶組（15～20 ml/（kg﹒d））與快速加奶組（30～50 ml/（kg﹒d））相比較，在NEC的發(fā)生率和病死率方面，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。因此，ELBW以15～20 ml/（kg﹒d）的速度加奶，若能耐受2～3天，可增加加奶速度;出生體重≥1000g者，可以30 ml/（kg﹒d）的速度加奶[19]。

3 喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理

目前，關(guān)于FI醫(yī)療措施的研究較多，而有效的護(hù)理措施的研究則相對(duì)較少，護(hù)理干預(yù)也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）非營養(yǎng)吸吮，為一種陣發(fā)性的吸吮，可通過刺激口腔迷走神經(jīng)來促進(jìn)激素和消化酶的分泌，同時(shí)配合有節(jié)律的吸吮和吞咽模式，并與呼吸運(yùn)動(dòng)相協(xié)調(diào)，以促進(jìn)胃腸道功能發(fā)育成熟[20]。（2）早期微量喂養(yǎng)，又稱為營養(yǎng)性喂養(yǎng)或胃腸道啟動(dòng)喂養(yǎng)，其目的并非是提供營養(yǎng)，而是利用奶尤其是母乳的生物學(xué)特性來刺激胃腸道激素的釋放，從而促進(jìn)和改善腸道喂養(yǎng)的能力，以求盡快達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的一種方法[13]。（3）腹部按摩/撫觸，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行有節(jié)律的腹部按摩/撫觸，可有效刺激迷走神經(jīng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排出胎便，緩解腹脹，從而有效減少FI的發(fā)生，縮短恢復(fù)至出生體重的時(shí)間[21]。（4）俯臥位，俯臥位可增加早產(chǎn)兒的安全感，肺泡的有效通氣量大于仰臥位;同時(shí)，因腸道血流量增加，血氧含量提高，奶后30min采取俯臥位可加速胃排空，殘留量低于仰臥位，從而可改善早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受性[22]。（5）初乳口腔免疫療法，初乳因含有更高濃度的sIgA、生長(zhǎng)因子、抗菌肽、乳鐵蛋白等生物活性物質(zhì)而被譽(yù)為“液體黃金”[23]。多項(xiàng)研究均證實(shí)，使用初乳給極低/超低出生體重兒行口腔護(hù)理可提高其免疫力，降低醫(yī)院感染、敗血癥及喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率，從而縮短鼻飼喂養(yǎng)和達(dá)到完全腸道內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間[24]。（6）袋鼠護(hù)理，是通過患兒與母親之間的皮膚接觸，來促使早產(chǎn)兒神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，調(diào)節(jié)生長(zhǎng)激素、甲狀腺素及胰島素水平，增加體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，促進(jìn)糖原、蛋白質(zhì)及脂肪的合成，從而使早產(chǎn)兒攝入量增加，并減少FI的發(fā)生[25]。EE836343-D2B3-4FDB-8024-133F77B7ECC0

5 小結(jié)

綜上所述，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于FI的研究，主要局限于以下兩個(gè)方面：（1）對(duì)FI的臨床表現(xiàn)及療效進(jìn)行描述和推斷，以求達(dá)到統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的。（2）對(duì)FI高危因素和影響因素的研究，以尋求可行的、有效的預(yù)防措施及治療方案。未來可從風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法、風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)定量表和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室等方面著手研究，也許對(duì)臨床實(shí)踐具有更好的參考和指導(dǎo)意義。

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第一作者：黃靜怡（1991-），女，四川成都，本科，護(hù)師，主要從事新生兒護(hù)理，EE836343-D2B3-4FDB-8024-133F77B7ECC0