聶琴 張秀娟 黃希 陳瓊 黃丹丹

摘要：本文通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的定義、病因、治療及護(hù)理等方面進(jìn)行綜述，從而對(duì)未來(lái)的研究方向提出建議，旨在為臨床早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的有效防治提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：喂養(yǎng)不耐受;極低出生體重兒;護(hù)理

根據(jù)2012年WHO的《早產(chǎn)兒全球報(bào)告》[1]，全世界每年有超過(guò)1500萬(wàn)早產(chǎn)兒出生，占所有新生兒的10%，且數(shù)量還在持續(xù)上升。在早產(chǎn)兒出生后的諸多并發(fā)癥中，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance， FI）的發(fā)生率居高不下[2]，不僅嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)，甚至影響其遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)發(fā)育。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于早產(chǎn)兒FI的關(guān)注逐漸增多，本文就FI的定義、病因、治療及護(hù)理等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床早期識(shí)別及有效防治提供參考依據(jù)。

1 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的定義

FI是指在新生兒期因胃腸功能嚴(yán)重紊亂而導(dǎo)致喂養(yǎng)計(jì)劃中斷的一組臨床癥狀，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit， NICU）中是一種常見現(xiàn)象，多見于極低出生體重兒（verylowbirthweight， VLBW）[3]，因FI與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis， NEC）的密切關(guān)系，常導(dǎo)致早產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率增加。盡管“喂養(yǎng)不耐受”的概念常常出現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外各種文獻(xiàn)中，但國(guó)際上仍缺乏對(duì)FI的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，至今仍無(wú)任何權(quán)威書籍對(duì)“喂養(yǎng)不耐受”的概念進(jìn)行過(guò)明確定義。2000年，我國(guó)黃瑛首次在《中華兒科雜志》上提出了早產(chǎn)兒發(fā)生FI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①喂奶后頻繁嘔吐≥3次/天;②超過(guò)3天奶量不增加或反而減少;③胃內(nèi)殘留量>上次喂養(yǎng)量的30%;滿足以上任意一項(xiàng)即可診斷為FI。2003年，董梅將FI的診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂為[5]：①多次喂奶后均出現(xiàn)嘔吐;②胃殘留量>上次喂養(yǎng)量的30%;③腹脹（腹圍>1.5cm）;④胃內(nèi)殘留咖啡色樣物;⑤生后14天，奶量<8ml/（kg·次）;⑥住院期間禁食總次數(shù)>2次。2005年，Taeusch提出FI表現(xiàn)為[6]：①胃潴留（為上次喂養(yǎng)量的25%～50%）;②腹脹;③血便。2011年，Moore和Wilson將FI定義為[7]：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)對(duì)食物無(wú)法消化;②鼻飼時(shí)胃內(nèi)潴留量>上次喂養(yǎng)量的50%;③腹脹或（和）嘔吐，奶量不增或減少，導(dǎo)致喂養(yǎng)計(jì)劃中斷。

由此可以看出，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為FI主要表現(xiàn)為：胃潴留、腹脹或/和嘔吐等。但對(duì)于潴留量及潴留物的性狀（如半消化奶汁、膽汁樣胃內(nèi)容物、咖啡色樣胃內(nèi)容物、血性液體等）卻無(wú)明確規(guī)定，對(duì)于極早產(chǎn)兒，因胃腸功能發(fā)育不成熟，胃潴留物可能表現(xiàn)為膽汁樣、血性液或咖啡色樣物（胃黏膜損傷時(shí)）;對(duì)嘔吐物的量和性質(zhì)也無(wú)具體描述;每次喂奶后是否需要常規(guī)測(cè)量腹圍也無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。2015年，加拿大版《極低出生體重兒喂養(yǎng)指南》指出[8]：①對(duì)于行無(wú)創(chuàng)輔助通氣的早產(chǎn)兒，尤其是超低出生體重兒（Extremelylowbirthweight， ELBW），腹脹并不能作為判斷FI的指標(biāo);②無(wú)需常規(guī)測(cè)量腹圍，且腹圍不是衡量FI的可靠指標(biāo);③在喂養(yǎng)量固定的情況下，無(wú)需常規(guī)檢查胃殘留量，且允許的潴留量為5ml/kg或上次喂養(yǎng)量的50%;④單純的黃色或綠色胃殘留物是允許的。2016年，以最新循證證據(jù)為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)方案也指出[9]：對(duì)于低出生體重兒，應(yīng)取消常規(guī)地評(píng)估胃殘留和測(cè)量腹圍。

2 FI的發(fā)生原因

2.1 胃腸功能發(fā)育不成熟

胎兒期30周時(shí)小腸才開始出現(xiàn)功能性蠕動(dòng)，而規(guī)律的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)要等到33周～34周才出現(xiàn)，而胃-腸肽激素，如胃泌素、胃動(dòng)素、膽囊收縮素、胰多肽和生長(zhǎng)抑素等則要等到足月時(shí)才能達(dá)到正常水平[10]。因此，對(duì)于胎齡<34周的早產(chǎn)兒，由于其胃腸神經(jīng)和激素受體發(fā)育均不成熟，胃腸激素分泌嚴(yán)重不足，胃腸道功能弱、胃腸動(dòng)力差等，極容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。

2.2 ?圍生期疾病因素

研究證明[11]，F(xiàn)I的發(fā)生與圍生期的疾病因素相關(guān)，如：母親胎盤異常、宮內(nèi)窘迫、圍生期窒息、宮內(nèi)感染等。合并窒息和呼吸系統(tǒng)疾病者發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)更高。胎盤異常、宮內(nèi)窘迫和圍生期感染為FI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，胎齡和產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用為FI的保護(hù)性因素[12]。通過(guò)多因素分析得出[13-14]，宮內(nèi)感染、胃出血、氨茶堿應(yīng)用、使用呼吸機(jī)為FI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而胎齡大、出生體重大、產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素則是早產(chǎn)兒發(fā)生FI的保護(hù)性因素。

3 喂養(yǎng)不耐受的治療及護(hù)理

3.1 ?藥物治療

紅霉素作為一種胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，大量研究均證實(shí)其在促進(jìn)腸道喂養(yǎng)方面的顯著療效，但其效應(yīng)和安全性卻不盡相同[15]。因此，根據(jù)目前的研究證據(jù)，不推薦常規(guī)使用紅霉素治療FI，關(guān)于紅霉素的使用劑量范圍及各劑量的治療效果，還需要更多的前瞻性RCT來(lái)證實(shí)。國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)嗎叮啉在縮短胃排空時(shí)間和治療FI方面療效顯著，無(wú)不良反應(yīng)[16];但另一項(xiàng)關(guān)于西沙比利的早期研究卻指出，服藥期間幽門肌肉的厚度及幽門管的長(zhǎng)度會(huì)受到藥物的影響，從而使新生兒的胃潴留量增加，因此，不推薦給新生兒使用西沙比利[17]。近年研究表明[18]，西甲硅油可通過(guò)物理作用改變消化道中氣泡的表面張力，并使之分解，釋放出可以被腸壁吸收的氣體，通過(guò)腸蠕動(dòng)排出;雙歧三聯(lián)活菌則是腸道益生菌，益生菌作為腸道保護(hù)性細(xì)菌可降低早產(chǎn)兒NEC的發(fā)生率和病死率，且不會(huì)增加與益生菌菌株相關(guān)的感染。因此，對(duì)于低出生體重兒，可在喂養(yǎng)早期使用西甲硅油聯(lián)合雙歧三聯(lián)活菌。

3.2 ?護(hù)理

目前，關(guān)于FI醫(yī)療措施的研究較多，而有效的護(hù)理措施的研究則相對(duì)較少，護(hù)理干預(yù)也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）非營(yíng)養(yǎng)吸吮，可通過(guò)刺激口腔迷走神經(jīng)來(lái)促進(jìn)激素和消化酶的分泌，同時(shí)配合有節(jié)律的吸吮和吞咽模式，并與呼吸運(yùn)動(dòng)相協(xié)調(diào)，以促進(jìn)胃腸道功能發(fā)育成熟[19]。（2）早期微量喂養(yǎng)，是利用奶尤其是母乳的生物學(xué)特性來(lái)刺激胃腸道激素的釋放，從而促進(jìn)和改善腸道喂養(yǎng)的能力，以求盡快達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的一種方法[20]。（3）腹部按摩/撫觸，可有效刺激迷走神經(jīng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排出胎便，緩解腹脹[21]。（4）俯臥位時(shí)肺泡的有效通氣量大于仰臥位;同時(shí)，因腸道血流量增加，血氧含量提高，奶后30min采取俯臥位可加速胃排空，殘留量低于仰臥位，從而可改善早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受性[22]。（5）初乳口腔免疫療法，初乳因含有更高濃度的sIgA、生長(zhǎng)因子、抗菌肽、乳鐵蛋白等生物活性物質(zhì)而被譽(yù)為“液體黃金”[23]。研究證實(shí)，使用初乳給極低/超低出生體重兒行口腔護(hù)理可提高其免疫力，降低醫(yī)院感染、敗血癥及喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率，從而縮短鼻飼喂養(yǎng)和達(dá)到完全腸道內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間[24]。

4 小結(jié)

綜上所述，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于FI的研究大多采用的是回顧性病例研究，且樣本量較小，對(duì)FI的定義及診斷尚處于描述性定性水平。未來(lái)可從風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法、風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)定量表和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室等方面著手研究，也許對(duì)臨床實(shí)踐具有更好的參考和指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]World Health Organization. Born too soon： the global action report on preterm birth[R/OL]. Geneva： WHO， 2012. （2012-05-02）[2017-05-23].

[2]盧瓊芳. 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受多因素回歸分析及判別模型建立[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究， 2016， 13（14）： 69-71.

[3]Fanaro S. Feeding intolerance in the preterm infant[J]. Early Human Development， 2013， 89 Suppl 2： S13-20.

[4]黃瑛， 肖梅， 紀(jì)驊， 等. 新生兒喂養(yǎng)困難與紅霉素促胃腸動(dòng)力的研究[J]. 中華兒科雜志， 2000， 38（11）： 696-698.

[5]董梅， 王丹華， 丁國(guó)芳， 等. 極低出生體重兒胃腸喂養(yǎng)的臨床觀察[J]. 中華兒科雜志， 2003， 41（2）： 87-90.

[6]Taeusch HW， Ballard RA， Gleason CA， Avery ME. Avery’s Diseases of the Newborn. 8th ed. Philadelphia， PA： Elsevier; 2005.

[7]Moore TA， Wilson ME. Feeding Intolerance：A Concept Analysis[J]. Adv Neonatal Care， 2011， 11（3）： 149-154.

[8]Dutta S， Singh B， Chessell L， et al. Guidelines for feeding very low birth weight infants[J]. Nutrients， 2015， 7（1）： 423-442.

[9]Kumar RK， Singha A， Vaidya U， et al. Optimizing Nutrition in Preterm Low Birth weight infants-Consensus Summary. Front Nutr， 2017， 4： 20 doi： 10.3389.

[10]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).第5版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2019： 355-363， 613-617.

[11]唐振， 周英， 李明霞. 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床特征分析[J]. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志， 2011， 13（8）： 627-630.

[12]徐婧， 黃潤(rùn)中， 黃建偉， 等. 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素分析[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志， 2011， 26（8）： 586-588.

[13]董兆華，韓敏.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)綜合臨床， 2014， 30（11）： 1217-1219.

[14]楊坤， 張玉霞. 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的影響因素分析[J]. 中國(guó)實(shí)用藥， 2015， 10（4）： 240.

[15]劉霞，李志奇.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志， 2015， 42（4）： 385-388.

[16]關(guān)健強(qiáng)， 陳春明. 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合多潘立酮治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床觀察[J]. 中國(guó)臨床研究， 2012， 25 （5）： 459-460.

[17]Pezzati M， Dani C，Biadaioli R， et al. Randomised controlled trial of the effect of cisapride on the pyloric muscle in preterm infants[J]. Eur J Pediatr， 2001， 160（9）： 572-575.

[18]Bernardo WM， Aires FT， Carneiro RM， et al. Effectiveness of probiotics in the prophylaxis of necrotizing enterocolitis in preterm neonates： a systematic review and meta-analysis[J]. J Pediatr（Rio J）， 2013， 89（1）： 18-24.

[19]Cilieborq MS， Bove M， Thymann T， et a1. Diet-dependent efects of minimal enteral nutrition on intestinal function and necrotizing enterocolitis in preterm pigs[J]. J Parenter Enteral Nutr， 2011， 35 （1）： 32-42.

[20]Hay WW Jr. Strategies for feeding the preterm infant[J]. Neonatology， 2008， 94（4）： 245-254.

[21]羅美蘭， 高小炎. 撫觸加持續(xù)微量喂養(yǎng)在治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的療效觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2013， 34（29） ： 6199-6200.

[22]孫韞. 早產(chǎn)兒管飼重力喂養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)， 2017， 27 （30）： 443.

[23]Sriraman NK. The nuts and bolts of breastfeeding： anatomy and physiology of lactation [J]. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care， 2017， 47 （12）： 305-310.

[24]許素環(huán)， 張巧梅， 但鑫， 等. 口腔免疫療法對(duì)早產(chǎn)兒干預(yù)效果的Meta 分析[J]. 中國(guó)護(hù)理管理， 2018， （10）： 1340-1346.

第一作者：聶琴（1993-），女，大專，護(hù)師，主要從事新生兒護(hù)理