唐小麗 曾艷紅

摘要：總結(jié)一例極早產(chǎn)兒PICC置管致上肢動脈栓塞并發(fā)肢端缺血損傷的基于循證的護(hù)理策略。護(hù)理策略包括：正確行低分子肝素鈉皮下注射抗凝、早期酚妥拉明擴(kuò)血管、喜遼妥抗血栓、抗炎、促進(jìn)結(jié)締組織再生，硝酸甘油局部外敷改善微循環(huán)、每班次拍照以視覺化對比追蹤病情變化。住院治療42天后康復(fù)順利出院，6個月后電話隨訪恢復(fù)情況滿意。

關(guān)鍵詞：PICC置管;動脈栓塞;抗凝治療;基于證據(jù)的個性化處理;個體化交班

隨著PICC置管廣泛普及應(yīng)用，置管并發(fā)癥也逐漸顯露。 其中PICC相關(guān)性血栓被認(rèn)為是最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 ，文獻(xiàn)報(bào)道新生兒血栓中，90%為導(dǎo)管相關(guān)性血栓 ，新生兒PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為9.2%～13.2%[1] 。

我院NICU于2020年8月收治1例PICC置管致上肢動脈栓塞并發(fā)肢端缺血損傷的病例，治療效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，11+天，因“早產(chǎn)后11天，發(fā)現(xiàn)左手多個指端黑紫1天”于2020年8月14日無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣轉(zhuǎn)入我科。入院查體左手手掌面青紫，左手食指、中指、無名指末端指節(jié)發(fā)黑，邊界不清，局部皮溫稍涼，左側(cè)橈動脈搏動未觸及，左側(cè)肱動脈搏動減弱。血化驗(yàn)：活化部分凝血活酶時(shí)間110.1s， CRP<0.5mg/L;血管彩超示：左側(cè)肱動脈可疑血栓，左側(cè)橈動脈管腔顯示不清，遠(yuǎn)端未見血流信號，診斷：左手指端血管栓塞。

2.護(hù)理策略

2.1早期正確進(jìn)行抗凝治療的護(hù)理

早期抗凝治療是處理該患兒動脈栓塞的關(guān)鍵 Goldsmith、葉繼峰等報(bào)道了使用低分子肝素鈉治療早產(chǎn)兒血栓的有效性[2.3]。因此，我們選擇低分子肝素鈉皮下注射，首次劑量1.5mg/kg皮下注射（hypodermic injection），q12h;嚴(yán)密監(jiān)測DIC功能，逐漸調(diào)整劑量至2.5mg/kg，使用6周后停用。

2. 2正確低分子肝素鈉皮下注射 由于極早早產(chǎn)兒皮膚薄、皮下脂肪少，容易發(fā)生皮下瘀血。因此，我們選擇了注射部位相對寬域的腹部，以肚臍為中心，作一“十”字交叉線，將腹部分為上下左右4個象限，按順時(shí)針方向每次進(jìn)行輪換注射。注射時(shí)避開臍周1cm，選取臍部上下3cm、左右6cm的區(qū)域進(jìn)行注射，每個注射部位間隔1cm以上[4]，注射時(shí)左手將局部皮膚提起形成約2.5 cm凸起的皺褶，針頭垂直進(jìn)入，深度0.5 cm左右，注射后留針5 s再將針頭拔出，如有出血，可用干棉簽輕壓注射部位3min，力度以皮膚下陷1cm為宜[5]，避免皮下瘀血。監(jiān)測凝血功能和注射部位的觀察，均未見不良反應(yīng)，2周后硬結(jié)消退。

2.3指端缺血損傷的處理：

2.3.1指端缺血損傷的早期處理 該患兒入院后立即給予酚妥拉明外敷指端缺血部位，使用一天后無明顯改善。診療小組討論后改為喜遼妥外涂：喜遼妥主要通過維持凝血和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡阻止淺表微血栓的形成和生長，抑制炎性細(xì)胞在血管壁的聚集，使炎性介質(zhì)的滅活減少，具有較強(qiáng)的抗感染作用，還能促進(jìn)局部血液循環(huán)，刺激受損內(nèi)皮細(xì)胞再生，促進(jìn)結(jié)締組織復(fù)原，加快組織愈合[6]。喜遼妥吸收后予溫鹽水溫濕敷半小時(shí)，Qid，三天后，指端微循環(huán)治療效果欠佳，予停用。

2.3.2基于證據(jù)的缺血損傷個性化處理檢索文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外均有報(bào)道使用2%硝酸甘油（4mg/kg）局部外用可逆轉(zhuǎn)或改善早產(chǎn)兒組織缺血損傷 [7]，并有學(xué)者認(rèn)為2%硝酸甘油外涂療效顯著，可單獨(dú)用于治療血栓導(dǎo)致的缺血組織損傷[8.9]。因此，入院第4天開始改為2%硝酸甘油外涂。即先用37～40℃的溫鹽水清洗指端損傷處，待干5分鐘，再用無菌棉簽沾取硝酸甘油軟膏4mg/kg均勻外涂到每個受損指端，Qid。由于硝酸甘油對新生兒組織損傷的治療缺乏大樣本的研究，無明確的標(biāo)準(zhǔn)化方案。結(jié)合受損指端情況，我科加用了濕敷法，即等待皮膚完全吸收硝酸甘油軟膏后，用35～40℃溫生理鹽水浸潤棉球持續(xù)濕敷缺血損傷指端，使用3天后指端缺血狀態(tài)明顯改善，住院第14天后停用，血管彩超示左上肢血流通暢，未見血栓。住院19天，左側(cè)橈動脈、肱動脈搏動均可觸及，左手食指、中指、無名指指端紅潤，組織功能恢復(fù)。住院治療42天出院，6個月后隨訪恢復(fù)情況滿意。

2.3.3每班次上傳圖片，視覺化對比追蹤局部變化 照片能直觀、動態(tài)地呈現(xiàn)出每班次指端的變化，避免了口頭交班的誤差[10]。護(hù)士每班仔細(xì)評估患兒指端顏色、皮溫，動脈搏動情況，并對患兒損傷的指端進(jìn)行清晰的拍照比對，同時(shí)上傳至科室護(hù)理質(zhì)控管理小組微信群。質(zhì)控小組及時(shí)對比和追蹤指端損傷的恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整個體化護(hù)理方案，保證了對損傷部位護(hù)理的連續(xù)性和正確性。

3.小結(jié)

PICC穿刺致動脈栓塞的發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生后果往往極其嚴(yán)重，極易導(dǎo)致肢體缺血壞死、甚至截肢和死亡[11]，因此，安全行PICC穿刺、規(guī)范化PICC尖端定位，穿刺后密切觀察指端顏色、溫度和動脈搏動。一旦發(fā)生栓塞及時(shí)給予全身抗凝、局部使用硝酸甘油等擴(kuò)張血管改善局部血液循環(huán)、預(yù)防或緩解局部組織損傷，圖片化持續(xù)追蹤病情變化，有效避免了患兒截肢的風(fēng)險(xiǎn)，改善了預(yù)后。

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