蔣美丹 鮑賽君 章玲霞

自20世紀(jì)50年代以來(lái)，糖皮質(zhì)激素一直是治療腎病綜合征公認(rèn)的一線治療藥物。2012年改善全球腎臟疾病預(yù)后組織發(fā)布的指南將激素治療半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥4次者定義為頻復(fù)發(fā)性腎病綜合征（frequent recurrent nephrotic syndrome,FRNS）[1]。我國(guó)最近數(shù)據(jù)顯示，77.6%～91.0%的患兒初始激素治療敏感，但復(fù)發(fā)率為80%～90%，其中25%～43%為頻復(fù)發(fā)或激素依賴[2]。研究表明，血清皮質(zhì)醇水平降低是FRNS的主要原因之一[3]；對(duì)這部分患兒，可使用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)。ACTH是由腦垂體分泌的一種多肽類激素，可刺激腎上腺皮質(zhì)增生、促進(jìn)內(nèi)源性皮質(zhì)醇生成和分泌。使用ACTH治療FRNS，可以減少糖皮質(zhì)激素用量及相關(guān)不良反應(yīng)，但ACTH相關(guān)不良反應(yīng)有所增加，而良好的護(hù)理可以提高治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本文就28例FRNS患兒ACTH聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療中的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2014年1月至2018年10月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科接受ACTH聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的FRNS患兒28例，其中男18例，女10例；年齡4～16（9.8±2.8）歲。除3例患兒因各種原因未行腎穿刺活檢術(shù)外，其余患兒均在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，病理報(bào)告提示微小病變型腎病12例，局灶節(jié)段性腎小球硬化4例，免疫球蛋白M（IgM）腎病4例，系膜增生性腎炎5例。所有患兒均給予口服醋酸潑尼松（規(guī)格：5 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33021207，浙江仙琚制藥股份有限公司）2 mg/（kg·d）分3次口服，療程6周；同時(shí)給予注射用ACTH（規(guī)格：25 U/支，粉針劑，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31022101，上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司）0.4 U/（kg·d）靜脈輸注，連用5 d，1次/月，總療程7～8次；2個(gè)療程后，每月激素劑量減少1.25～5.00 mg。治療前所有患兒家屬簽署知情同意書，治療過(guò)程中定期復(fù)查腎上腺皮質(zhì)功能、血常規(guī)及血生化，每個(gè)療程結(jié)束后評(píng)價(jià)用藥效果。本組患兒經(jīng)精心治療和護(hù)理后，25例患兒順利完成激素減量至停藥過(guò)程，腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)正常；3例在治療過(guò)程中因感染再次復(fù)發(fā)，予以停用ACTH，改用他克莫司。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理 住院期間鼓勵(lì)家長(zhǎng)及患兒說(shuō)出心理感受，給予心理支持，增加醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通和患兒之間的溝通。對(duì)于有自卑心理的患兒，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓陽(yáng)光開朗、已治愈的患兒現(xiàn)身說(shuō)法。對(duì)于心理壓力較大的患兒，告知家長(zhǎng)尋求心理醫(yī)生進(jìn)行心理輔導(dǎo)。本組1例患兒正處于青春期，對(duì)于頻繁出入醫(yī)院以及藥物引起的容貌改變產(chǎn)生厭惡情緒，抵制治療。筆者了解患兒的家庭、學(xué)習(xí)情況后，向他推薦了1例同齡康復(fù)患兒為微信好友。在微信聊天中，這例患兒通過(guò)表達(dá)自己內(nèi)心焦慮、緊張的情緒，開始愿意積極溝通、接受治療。

2.2 藥液配置與使用 本藥粉針劑用5%葡萄糖500 ml稀釋后使用。靜脈使用時(shí)間維持8 h可達(dá)到腎上腺皮質(zhì)的最大興奮作用。為使藥液勻速進(jìn)入，本科均采用蠕動(dòng)泵控制液體輸入速度（62.5 ml/h），輸注過(guò)程中密切觀察局部靜脈有無(wú)腫脹情況。

2.3 藥物不良反應(yīng)的護(hù)理 （1）高血壓：用藥前詢問并監(jiān)測(cè)有無(wú)高血壓情況，已存在高血壓者予以降壓治療，待血壓平穩(wěn)后再給予ACTH[4]。ACTH給藥期間，使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率。本組無(wú)高血壓病史患兒。5例患兒在靜脈輸注過(guò)程中出現(xiàn)血壓增高、心率加快、胸悶等不適癥狀，給予鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min、減慢輸液速度至30 ml/h處理后癥狀緩解，再繼續(xù)予原速度維持至輸注結(jié)束；2例患兒頭痛、頭暈明顯，無(wú)視物模糊，予暫停輸注、口服硝苯地平后癥狀緩解，繼續(xù)輸注至結(jié)束。（2）過(guò)敏反應(yīng)：用藥前詳細(xì)詢問過(guò)敏史及用藥史；輸注過(guò)程中密切觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、全身瘙癢、憋氣等癥狀[5]，警惕過(guò)敏性休克的發(fā)生。本組有3例患兒在靜脈輸注過(guò)程中出現(xiàn)腹部紅色皮疹伴瘙癢，予暫停輸注并給予氯雷他定片口服處理，0.5～1.0 h后癥狀緩解，繼續(xù)減慢輸注，后未出現(xiàn)皮疹。在后續(xù)治療過(guò)程中，這3例患兒ACTH治療前30 min均給予異丙嗪口服，后未再出現(xiàn)皮疹。（3）胃腸道反應(yīng)：輸注過(guò)程中密切觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。本組2例患兒輸注過(guò)程中嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射性，予暫停輸注，加用奧美拉唑鎂片護(hù)胃治療，待癥狀緩解后再行輸注。嘔吐時(shí)囑患兒頭側(cè)一邊，防止嘔吐物堵塞氣道而引起窒息；嘔吐后及時(shí)漱口，保持口腔清潔。在后續(xù)治療過(guò)程中，這2例患兒均予以提前使用護(hù)胃藥物，未再出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。（4）腎功能損害：密切關(guān)注并記錄患兒尿量，警惕水鈉潴留。本組2例患兒在輸注過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性尿量減少[＜0.5 ml/（kg·h）]，患兒主訴腹脹不適，給予呋塞米利尿后癥狀緩解。

2.4 預(yù)防感染 做好保護(hù)性隔離，避免與感冒患兒接觸，減少探視，控制陪客和家屬人數(shù)，同病種患兒分至一間病房?；純和獬鰴z查需戴口罩，檢查完畢立即返回病房，禁止在外逗留。病房早晚開窗通風(fēng)1 h，病房溫度在20～24℃，相對(duì)濕度50%～70%，門口和床尾備快速手消毒液。每天循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)消毒1次，1 h/次。施康消毒液拖地，早晚各1次。囑患兒每天晨起、睡前用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每天檢查其口腔黏膜。保持會(huì)陰部清潔，勤換內(nèi)褲。本組3例患兒在用藥過(guò)程中出現(xiàn)呼吸道感染導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，予停用ACTH，改用他克莫司。

3 小結(jié)

ACTH聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療FRNS過(guò)程中，良好的護(hù)理可以提高治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。護(hù)理要點(diǎn)如下：（1）做好心理護(hù)理，為患兒及家屬提供心理支持；（2）嚴(yán)格按規(guī)范配置藥液，正確調(diào)節(jié)藥液輸注時(shí)間；（3）密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)，早發(fā)現(xiàn)、早處理；（4）注意預(yù)防感染。