李苑，蔡瑞邦

1.廣州商學(xué)院；2.廣東君信律師事務(wù)所

2019年2月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)通知》），確立了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”運(yùn)營(yíng)新模式的雛形，嘗試通過新模式來解決老年人護(hù)理難的現(xiàn)實(shí)困境。利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)終端線上預(yù)約護(hù)理人員上門服務(wù)的共享護(hù)理新型嘗試，實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)與護(hù)理需求相結(jié)合。如何對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”進(jìn)行預(yù)先的制度構(gòu)建，從而為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展保駕護(hù)航，應(yīng)該引起重視。

一、互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)的法律問題

（一）準(zhǔn)入門檻缺乏行業(yè)細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)

《試點(diǎn)通知》中，雖對(duì)護(hù)士人員的工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)職稱有著相應(yīng)的要求，但其準(zhǔn)入門檻缺乏行業(yè)細(xì)化規(guī)定。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)中，對(duì)于從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)理人員的注冊(cè)執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)非常寬松，僅是簡(jiǎn)單從業(yè)資格的審核，對(duì)于護(hù)理人員的能力要求并沒有相應(yīng)行業(yè)細(xì)化規(guī)定進(jìn)行規(guī)范。實(shí)踐中護(hù)理人員大多來源于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們的專業(yè)能力水平與大型醫(yī)院的護(hù)理人員整體上存在著一定差距。而受眾人群大多為老年人，其中不乏有失能人員群體，上門服務(wù)的模式下，護(hù)理人員只能攜帶便捷化醫(yī)療設(shè)施，如若出現(xiàn)護(hù)理事故，護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)較大。如何完善好細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)成為保障“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”安全性的非常重要的一環(huán)。

（二）業(yè)務(wù)外包現(xiàn)象多缺乏法律規(guī)制

業(yè)務(wù)外包現(xiàn)象的出現(xiàn)時(shí)對(duì)于企業(yè)和監(jiān)管部門來說都是非常頭疼的問題。我國(guó)《護(hù)士條例》中規(guī)定了護(hù)士人員注冊(cè)需要衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的集體注冊(cè)，平臺(tái)并沒有進(jìn)行護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊(cè)的條件，護(hù)士往往是兼職進(jìn)行。而老年人的上門護(hù)理服務(wù)的需求在日益擴(kuò)大，在這種供需矛盾下我們需要格外提防是否會(huì)出現(xiàn)部分符合資格要求的護(hù)理人員，通過平臺(tái)的注冊(cè)后，將業(yè)務(wù)外包給尚未獲得資格的人員，從而加大了護(hù)理服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，雖有手機(jī)人臉識(shí)別，但也存在著技術(shù)的漏洞，很難有效預(yù)防。

（三）醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定不清

發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，如何認(rèn)定各方責(zé)任，對(duì)于醫(yī)患雙方來說至關(guān)重要。在《試點(diǎn)通知》中，要求試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)簽訂合作協(xié)議，明確各自在醫(yī)療服務(wù)、信息安全、隱私保護(hù)、護(hù)患安全、糾紛處理等方面的責(zé)任。其中回避了事故發(fā)生后責(zé)任承擔(dān)問題，把問題解決歸結(jié)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與平臺(tái)之間事前的約定。對(duì)此，極易出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與平臺(tái)之間相互推諉，對(duì)患者權(quán)利保護(hù)極其不利。

同時(shí)，居家護(hù)理對(duì)護(hù)理過程的監(jiān)督難度更大，雖然護(hù)理人員配置護(hù)理工作記錄儀，使服務(wù)行為全程留痕可追溯，但參與護(hù)理的人群以老年人為主，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，作為老年人群體對(duì)于護(hù)理過程中是否存在過錯(cuò)進(jìn)行舉證往往是非常困難的。

（四）缺乏健全的患者法律權(quán)利保護(hù)

患者的權(quán)利保護(hù)是在醫(yī)療護(hù)理過程中非常重要的環(huán)節(jié)，在治療過程中，患者權(quán)利包括知情同意權(quán)、自主決定權(quán)、獲得緊急搶救權(quán)這三種基礎(chǔ)性權(quán)利。在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式下，護(hù)理項(xiàng)目的基礎(chǔ)信息是以平臺(tái)項(xiàng)目來向患者說明，患者選擇項(xiàng)目就默認(rèn)知曉相應(yīng)的項(xiàng)目信息，護(hù)理人員只需直接提供特定護(hù)理項(xiàng)目。這就導(dǎo)致護(hù)理人員不會(huì)當(dāng)面告知。而對(duì)于一些失能老人的自主決定權(quán)來說，護(hù)理服務(wù)的網(wǎng)上預(yù)約基本上是由其子女進(jìn)行線上操作的，鮮有護(hù)理人員自動(dòng)征求患者本人的意見。同時(shí)，在發(fā)生突發(fā)情況下，患者能否快速獲得緊急搶救，如何實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速對(duì)接，都需要進(jìn)一步完善。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”法律困境原因探析

（一）門檻審核評(píng)估制度不完善

護(hù)理服務(wù)是一種專業(yè)化的服務(wù)項(xiàng)目，需要護(hù)理服務(wù)的從業(yè)人員有專業(yè)的技能，而在互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理領(lǐng)域，關(guān)注點(diǎn)在于護(hù)理人員的資格證書以及執(zhí)業(yè)的年限，行政機(jī)關(guān)及平臺(tái)并未對(duì)護(hù)理人員的相關(guān)技術(shù)以及能力進(jìn)行專業(yè)化評(píng)估的執(zhí)業(yè)要求。這就容易出現(xiàn)符合硬性要求的護(hù)理人員，其并不具有足夠的護(hù)理能力水平。同時(shí)，我國(guó)并沒有建立護(hù)理人員資格項(xiàng)目評(píng)級(jí)的制度。對(duì)于不同護(hù)理項(xiàng)目并沒有實(shí)現(xiàn)分級(jí)管理，這與護(hù)理活動(dòng)的專業(yè)性是相違背的。

（二）未建立業(yè)務(wù)外包懲治制度

我國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理行業(yè)業(yè)務(wù)外包懲治規(guī)制是空白的，其存在的風(fēng)險(xiǎn)非常巨大，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”領(lǐng)域?qū)τ诳赡艹霈F(xiàn)的業(yè)務(wù)外包現(xiàn)象違法處理時(shí)缺乏相應(yīng)方案，導(dǎo)致對(duì)于該類現(xiàn)象很難有震懾作用，很難做到法律的事前預(yù)防功能。實(shí)踐中，更多是以紀(jì)律處分，而這種處罰方式的震懾力非常有限，直接導(dǎo)致業(yè)務(wù)外包現(xiàn)象難以根除，規(guī)則漏洞更易被利用，長(zhǎng)此以往，人們會(huì)對(duì)于平臺(tái)失去信任。

（三）責(zé)任歸責(zé)尚不明確

《民法典》中，規(guī)定了患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。而“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”過程中，大多是護(hù)士群體兼職進(jìn)行，“互聯(lián)網(wǎng)+”運(yùn)行方式脫離以往固定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制，護(hù)理過程中也弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，相關(guān)的護(hù)理記錄并不能得到更為有效的監(jiān)督，患者舉證困難。而我國(guó)對(duì)這方面的責(zé)任歸責(zé)，并沒有根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行特殊化規(guī)定，統(tǒng)一采用過錯(cuò)責(zé)任原則，需要患者承擔(dān)更多舉證責(zé)任，對(duì)于患者來說是不公平的。

（四）患者保障機(jī)制不完善

我國(guó)并沒有一部明確、系統(tǒng)的患者權(quán)利保障法律，患者的權(quán)利是零星散見于一些法律及行政法規(guī)，患者權(quán)利是在上百部各種層級(jí)的法律及行政法規(guī)中體現(xiàn)。實(shí)踐中，對(duì)于患者的知情權(quán)、自主決定權(quán)等權(quán)利實(shí)現(xiàn)沒有一種固定化的程序，甚至大多護(hù)理人員在工作中會(huì)忽視相關(guān)患者權(quán)利保障。規(guī)范流程停留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主設(shè)定，存在很大的隨意性，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力較小。護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的緊急事件，往往有效搶救時(shí)間較短，這迫切需要一套流程通暢、信息共享的應(yīng)急響應(yīng)流程。

三、完善“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”的法律規(guī)制之建議

（一）建立準(zhǔn)入制度及定期考核制度

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”涉及三個(gè)主體，護(hù)士、醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。對(duì)于護(hù)士，應(yīng)當(dāng)在事前審核其相應(yīng)資格，包含針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的特點(diǎn)事項(xiàng)考核。根據(jù)護(hù)理項(xiàng)目難度不同進(jìn)行分類分項(xiàng)考核，并發(fā)放相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立起全國(guó)統(tǒng)一的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，對(duì)于首次進(jìn)入人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。確定監(jiān)督主體責(zé)任，由市級(jí)的衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)進(jìn)行監(jiān)督考核，組織資深的護(hù)理專業(yè)人才成立專業(yè)的評(píng)估小組，定期對(duì)執(zhí)業(yè)人員進(jìn)行考核復(fù)盤。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全考核制度，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的特點(diǎn)，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)及法律培訓(xùn)。首次開展此類業(yè)務(wù)的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，對(duì)醫(yī)院的人員、設(shè)備做出審查評(píng)定之后，決定是否同意開展。對(duì)于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，也應(yīng)建立起審核備案制度，建立合格的醫(yī)療平臺(tái)評(píng)估機(jī)構(gòu)，對(duì)于平臺(tái)資格進(jìn)行評(píng)定。

（二）完善外包行為懲罰性賠償規(guī)定

首先明確“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”需要專屬性許可，未經(jīng)許可不得從事互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理工作的執(zhí)業(yè)要求，其次，對(duì)于沒有護(hù)理資格的人員通過接受外包的方式承接護(hù)理服務(wù)的行為，衛(wèi)生行政部門發(fā)現(xiàn)后應(yīng)當(dāng)移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)入司法程序，列入非法行醫(yī)行為。對(duì)于護(hù)士未取得互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理許可而從事相關(guān)服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)?shù)蹁N其護(hù)理資格。對(duì)于從事違法發(fā)包的個(gè)人或者組織，應(yīng)當(dāng)?shù)蹁N其相應(yīng)的資格，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行懲罰性的罰款；最后，也要追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)及平臺(tái)的責(zé)任?；颊吒鶕?jù)違約案由起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)和平臺(tái)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及平臺(tái)進(jìn)行賠償?shù)?，?yīng)當(dāng)予以認(rèn)可。衛(wèi)生行政部門對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和平臺(tái)監(jiān)管不力的現(xiàn)象，可以制定相應(yīng)處罰措施，來警醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)和平臺(tái)切實(shí)做好監(jiān)督工作。

（三）厘清醫(yī)療事故多方責(zé)任歸責(zé)

發(fā)生醫(yī)療事故患者處于弱勢(shì)地位，因此，應(yīng)當(dāng)將互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)作為相關(guān)責(zé)任的承擔(dān)主體，可以要求其向衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)預(yù)繳一定數(shù)額的賠償基金，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故時(shí)，通過賠償基金支出先行治療費(fèi)用，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)及平臺(tái)之間相互推諉。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及平臺(tái)責(zé)任，護(hù)理人員經(jīng)醫(yī)院許可進(jìn)行的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及平臺(tái)負(fù)責(zé)，不能以護(hù)理人員非在工作時(shí)間工作地點(diǎn)為由進(jìn)行抗辯。該類責(zé)任應(yīng)是法定責(zé)任，不允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)及平臺(tái)在相關(guān)協(xié)議中進(jìn)行排除。同時(shí)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及平臺(tái)承擔(dān)連帶責(zé)任，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全面保障。此外，還應(yīng)采取無過錯(cuò)的責(zé)任原則，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及平臺(tái)承擔(dān)對(duì)其護(hù)理行為無過錯(cuò)負(fù)舉證義務(wù)。將護(hù)理過程中工作記錄儀的視頻解釋為病歷資料，對(duì)拒不提供或者捏造相應(yīng)視頻的，直接認(rèn)定過錯(cuò)。

（四）建立患者權(quán)利保護(hù)的服務(wù)流程

對(duì)于基礎(chǔ)性護(hù)理項(xiàng)目，規(guī)范制定出標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)流程。充分保障患者的知情權(quán)和處分權(quán)，護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理前應(yīng)當(dāng)詢問患者是否接受相應(yīng)服務(wù)，并且做好護(hù)理項(xiàng)目的說明工作。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行護(hù)理后的電話回訪，詢問護(hù)理后是否存在不良的身體反應(yīng)，保障患者生命健康。而對(duì)于難度較高的護(hù)理項(xiàng)目，要求有相應(yīng)資格的護(hù)理人員，事前確定護(hù)理流程，并由專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行審核，也應(yīng)充分考慮到突發(fā)情況的處理預(yù)案，防患于未然。

同時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立聯(lián)動(dòng)的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，充分利用醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，形成護(hù)理資料的共享機(jī)制，保障在調(diào)配醫(yī)療車輛、應(yīng)急救治、會(huì)診等方面更具專業(yè)性。