戴繼燦

男性性功能障礙一般認為分為四大類，即性欲障礙（主要是性欲低下）、勃起功能障礙、射精障礙、高潮缺乏，無論性功能障礙原因是什么，都可以影響夫妻間性生活滿意度，加重夫婦間已有的或產(chǎn)生新的情感分離和痛苦，最終影響夫婦整體生活質(zhì)量。近二十年來，關(guān)于男性勃起功能障礙和射精功能障礙受到醫(yī)患雙方的高度重視，基礎(chǔ)和臨床研究有較大發(fā)展，而有關(guān)性欲障礙（主要是性欲低下）的相關(guān)研究進展緩慢。對于男性來說，性欲是性生活的起點，性欲低下或缺乏對性生活和整體生活質(zhì)量影響不言而喻。

一、性欲和性欲低下的定義

性欲是指在各種內(nèi)、外因素作用下，啟動和維持人的性行為的主觀心理活動，它是性行為開始前所表現(xiàn)出的性幻想和對潛在的性暗示的反應(yīng)，是性活動周期的第一階段，對于男性而言，陰莖的勃起則是性欲喚起的生理效應(yīng)[1,2]。它可以是自發(fā)的或反應(yīng)性的，也可以是孤立的或與夫婦間或其他方面刺激并存的。它受到生物-心理-社會三方面影響[3]：與身體解剖和神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)的生物學(xué)上的沖動；與社會環(huán)境、人際關(guān)系、精神狀態(tài)有關(guān)的心理學(xué)上的動機；與觀念、價值、規(guī)則有關(guān)的社會文化因素。性欲低下則是指持續(xù)或反復(fù)地缺乏性幻想和對性活動的欲望，導(dǎo)致明顯的情緒困擾或人際關(guān)系困難。美國社會調(diào)查約有三成女性表示對性行為缺乏興趣，盡管隨年齡增加，這一比例會有下降；而在男性中，每七位就有一位會出現(xiàn)性欲低下，這一比例隨年齡增加而上升，總體而言，男性性欲比女性高。研究亦顯示由于性欲過低，實際上導(dǎo)致女性和男性經(jīng)歷的痛苦遠大于這一比例，這表明許多人雖然不滿足現(xiàn)有的性欲低下的臨床判斷標(biāo)準，但仍受性欲低下的煎熬[4]。由于性欲的影響因素很多，這給性欲低下的量化帶來很多問題，不同版本的關(guān)于性欲低下的定義都是基于患者個人的主觀感受，而客觀檢測和量化的指標(biāo)缺乏，這些給基礎(chǔ)和臨床研究帶來困難。

二、性欲低下有關(guān)問題研究現(xiàn)狀與臨床問題思考

（一）研究現(xiàn)狀

對性欲低下的關(guān)注主要聚焦于生理和心理方面。生理學(xué)上，主要集中在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)。在神經(jīng)生物學(xué)上，人體和動物研究都證實丘腦、下丘腦、腦干、脊髓參與性反應(yīng)周期的調(diào)控，由于人的性活動復(fù)雜多樣，神經(jīng)系統(tǒng)除上述結(jié)構(gòu)外，大腦皮層許多區(qū)域也參與性活動，以獎賞系統(tǒng)中的多巴胺能神經(jīng)元為主的大腦中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)在性活動周期的性欲啟動階段發(fā)揮重要作用。神經(jīng)影像學(xué)研究表明[5，6，7，8]，性欲的啟動有賴于大腦右側(cè)眶額聶葉皮質(zhì)的激活，以及左側(cè)和內(nèi)側(cè)區(qū)眶額葉皮質(zhì)、內(nèi)側(cè)海馬神經(jīng)元失活，同時，腹側(cè)紋狀體激活，杏仁核的臨時激活及帶狀核、腦島，腦內(nèi)扣帶回前葉皮質(zhì)的激活都積極參與其中。每一次性生活完成都由性欲啟動，在性活動周期中，性欲是由大腦皮層特定區(qū)域多巴胺能神經(jīng)元激活，同時催產(chǎn)素能神經(jīng)元被激活，產(chǎn)生中樞效應(yīng)如依戀感，以及外周效應(yīng)如陰莖勃起和射精。在此期間，來自于腦干產(chǎn)生具有5-羥色胺活性的神經(jīng)元抑制了由腰脊髓調(diào)控的射精反射，而這種抑制作用被外周的催產(chǎn)素所拮抗，最終發(fā)生射精，其后由5-羥色胺作用于下丘腦終止射精[9,10]。在內(nèi)分泌與性欲研究方面，主要關(guān)注的是雄激素、泌乳素、生長激素等，目前較為肯定的、與性欲有關(guān)系的激素主要是雄激素和泌乳素[11]，除此之外，衰老和一些疾病因素或疾病相關(guān)的治療也與性欲低下關(guān)系密切如他汀類藥物、抗抑郁治療、5α 還原酶抑制劑、肺病、冠心病、甲狀腺疾病、心功能衰竭、抑郁、焦慮、糖尿病、肥胖、中風(fēng)、艾滋病、不育、慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征、下尿路癥狀及其他類型性功能障礙（嚴重早泄、勃起功能障礙、高潮缺乏）;日常生活中，長期緊張和耐力訓(xùn)練也會導(dǎo)致性欲降低，生育二胎或二胎以上、平時手淫頻率較高則預(yù)示性欲不會太低[12,13，14，15]。有關(guān)心理因素與性欲關(guān)系較為復(fù)雜，很多心理因素被認為影響性欲。對性能力的自信、良好身體形象、以及認識到性活動的重要性都有助于提高性欲[13]，經(jīng)濟社會地位導(dǎo)致的自卑感、存在避孕以及生育要求的性活動、傳統(tǒng)觀念和性知識缺乏、工作壓力和人際關(guān)系的緊張等帶來的缺乏性想象、負性自動思維、不良情緒反應(yīng)等可以降低性欲[16]。一般認為焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)等會導(dǎo)致性欲低下，但也有研究認為，焦慮和抑郁對性欲的影響也不完全如此，在一項對919名異性戀男性調(diào)查中顯示[18]，有抑郁癥狀者9%性欲增加，而42%的性欲下降，其中焦慮癥狀者，21%性欲增加，28%性欲下降。在實際生活中，許多存在焦慮、抑郁癥狀的患者往往通過手淫來釋放心理因素導(dǎo)致的不良情緒影響，因此有學(xué)者認為[16]，焦慮和抑郁不能作為性欲的預(yù)測因素。與焦慮、抑郁存在爭議不同，心理因素中，憤怒、悲傷和羞恥之心往往引起性欲低下。有關(guān)疾病治療后以及治療方式選擇對患者心理因素影響與性欲關(guān)系也引起學(xué)者重視，在對811名前列腺癌患者手術(shù)方法、抑郁癥狀以及性欲進行長達三年隨訪評估，Boeri L等[17]認為有三分之一的手術(shù)患者存在抑郁癥狀，而開放手術(shù)患者抑郁癥狀評分在每一個隨訪節(jié)點都明顯高于機器人手術(shù)患者，開放手術(shù)患者由于受心理因素影響較重，性欲明顯低于機器人手術(shù)患者。

在性欲低下的治療方面，手段較為局限，也缺乏大規(guī)模、多中心的雙盲研究，目前較為肯定的是對性腺功能低下者通過提高雄激素水平可以提高性欲，對焦慮、抑郁狀態(tài)的性欲低下者采用抗焦慮、抗抑郁治療可以改善性欲[3，11]，此外，傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥也被廣泛應(yīng)用于性欲低下的治療，但缺乏嚴格的循證依據(jù)。

（二）臨床問題與思考

男性性欲低下在男科門診并不少見，對男科醫(yī)生而言，從臨床上解決性欲低下面臨的問題有著積極意義，這些問題的深入研究對于醫(yī)患雙方及學(xué)科發(fā)展至關(guān)重要。

1.有關(guān)性欲低下的判斷

有關(guān)性欲的定義仍是模糊的，缺乏全面、準確的定義，來自不同領(lǐng)域，即便是同一領(lǐng)域的專家之間仍存在較大分歧，有關(guān)性欲低下的判斷更是缺乏定量和客觀標(biāo)準。（1）男性的性欲與勃起及射精不同，它是無形的，往往通過一些間接指標(biāo)加以描述或推定，如性活動次數(shù)或嘗試性活動次數(shù)，而且多為自我主觀報告，受外界環(huán)境影響大，波動大，從單一維度描述，存在局限性，國外有學(xué)者[19]通過三維的調(diào)查工具更完整體現(xiàn)性欲的真實狀況，即對特定另一半的性欲（partner-focused dyadic sexual desire）、對具有吸引力類型對象的總體性欲（general dyadic sexual desire）以及自我獨處時的性欲（solitary sexual desire）。盡管多維度描述存在積極意義，但不同維度的性欲，其生理基礎(chǔ)可能存在差異，各維度在臨床中價值權(quán)重如何？仍值得探討。（2）性欲由內(nèi)在或外部刺激所觸發(fā)，雖然神經(jīng)生物學(xué)研究，對性欲產(chǎn)生的神經(jīng)通路和相關(guān)參與的神經(jīng)遞質(zhì)進行了探討，但性欲的內(nèi)在刺激因素包括哪些？它是如何啟動或觸發(fā)這一通路仍未闡明。（3）目前較為肯定的是雄激素、泌乳素與性欲有一定關(guān)系。但維持性欲的最低雄激素水平尚不明確，雄激素對性欲的啟動是必要條件，而非充分條件，而且二者之間關(guān)系是非線性關(guān)系，這也導(dǎo)致雄激素作為判斷性欲低下存在一定局限，進一步探討激素水平與性欲關(guān)系，尋找性欲水平的客觀判斷指標(biāo)具有現(xiàn)實意義。（4）由于缺乏大規(guī)模、不同地區(qū)、不同年齡段、不同文化背景人群的性生活情況數(shù)據(jù)，使得性欲的主客觀數(shù)據(jù)缺乏，從而不能為性欲低下判斷提供有力數(shù)據(jù)支持。

2.性欲低下處理中值得關(guān)注的問題

（1）注意夫婦間性欲差異[4，20]。性欲差異是由于性伴侶之間在性欲水平上的不匹配，性欲差異水平越高，夫妻間交流越少，沖突越多，沖突的增加更容易導(dǎo)致男性性功能方面問題，形成性欲低下的多因素疊加和惡行循環(huán)。性生活需要夫妻間互動和親密接觸，夫妻之間性欲差異可以為雙方帶來很多困惑。性欲高的一方，往往認為自己沒人愛，沒有吸引力；性欲低的一方可能感到內(nèi)疚、困惑，也可能誤解為對方對自己只是出于性需求，而非感情因素。對于接診性欲低下患者，尤其由女方主導(dǎo)的就診者，應(yīng)注意夫婦間的性欲差異，并進行必要的心理疏導(dǎo)和夫婦間性行為指導(dǎo)，必要時，建議女方就醫(yī)。

（2）關(guān)注“同性戀”男性的“性欲低下”。筆者在門診多次遇到“同性戀”男性以“無性欲”、“性欲低下”、“勃起功能障礙”等就診，有一名患者先以“勃起功能障礙”就診，經(jīng)過三月治療后勃起功能恢復(fù)，但患者告知醫(yī)生，見到“心儀”的男性可以出現(xiàn)勃起，見到女性毫無反應(yīng)，至此，性欲低下謎團始告終結(jié)。有些同性戀男性，迫于家庭和社會壓力，寧可以“對女性不感興趣”的性欲低下就診，也不敢承認自己屬于“同性戀”。解決“同性戀”男性的痛苦，既涉及醫(yī)學(xué)和社會（是否與遺傳因素有關(guān)、是否與中樞神經(jīng)功能相關(guān)、是否與成長經(jīng)歷和生活背景有關(guān)）問題，也涉及倫理學(xué)問題（與大環(huán)境相關(guān)的“同性戀”的合理化），但就現(xiàn)階段而言，對于遇到各項生理指標(biāo)正常而性欲低下男性，不妨問診時多加注意，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)及解決潛在問題。

（3）關(guān)注睡眠問題對性欲的影響。睡眠、飲食和鍛煉是人體健康的三大基石，飲食和鍛煉對全身健康和性功能影響已經(jīng)成為醫(yī)患雙方關(guān)注的話題，而有關(guān)睡眠障礙對性功能影響容易被忽視。睡眠障礙是由于器質(zhì)性或非器質(zhì)性因素導(dǎo)致的睡眠質(zhì)、量或時序的變化即失眠、嗜睡、睡眠-覺醒節(jié)律障礙或睡眠中出現(xiàn)異常的發(fā)作性事件，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不能滿足個體生理需要而明顯影響患者白天活動。人群中，大約30%到35%偶爾會有失眠癥狀，9%到10%的人符合失眠的診斷標(biāo)準，失眠是性功能障礙、心血管疾病、糖尿病、抑郁癥的獨立影響因素，失眠導(dǎo)致睪酮分泌的節(jié)律變化和水平降低，研究證明，后半夜失眠者，早晨睪酮水平下降[21,22]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，由于睡眠問題如：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、失眠、倒班睡眠障礙以及由于多夢引起的睡眠質(zhì)量下降等導(dǎo)致的性欲低下較為常見，但容易被醫(yī)生所忽視，尤其是倒班睡眠障礙，它要求從業(yè)人員在常規(guī)工作時間之外（即16:00至次日7:00之間）參加工作,這種工作節(jié)律與從業(yè)者內(nèi)在的生物節(jié)律存在沖突，調(diào)查發(fā)現(xiàn)美國15%的工作崗位采用倒班制,在日本甚至高達23%.有些地區(qū)高達50%[23]。因此，開展睡眠障礙對性功能（性欲）影響發(fā)病機制以及相關(guān)臨床干預(yù)研究意義重大。

（4）現(xiàn)有藥物“老藥新用”。由于性欲與多巴胺能和催產(chǎn)素能神經(jīng)元系統(tǒng)、五羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)等有關(guān)，一些用于神經(jīng)和精神疾病治療的藥物被用于治療性欲低下如[24,25]：促進多巴胺釋放的金剛烷胺、多巴胺受體激動劑阿樸嗎啡、增加腦內(nèi)多巴胺及去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的左旋多巴以及丁螺環(huán)酮、米氮平、曲唑酮等都有報道可以提高性欲，但由于缺乏系統(tǒng)的、大樣本量研究，藥物的適應(yīng)證（適用性欲低下哪一類人群）、使用劑量、療程及副作用等都需要進一步探討。

（5）重視特殊病患性欲低下問題。精神疾病以及其他慢性疾病所用藥物會影響到性功能，而性功能障礙會影響到生活質(zhì)量、患者自尊及人際關(guān)系，最終也會影響到患者對治療方案的依從性，給醫(yī)生的治療方案執(zhí)行帶來困難，因此要高度重視這部分患者性功能問題。對于SRRIs導(dǎo)致的性功能障礙（性欲低下），有學(xué)者將原因歸咎于SRRIs導(dǎo)致的泌乳素水平升高，對于抗精神病藥物引起的高PRL血癥，部分學(xué)者指出加用多巴胺受體激動劑可能會加重原有的精神疾病，而對于精神疾病患者，有部分患者藥物治療之前就會出現(xiàn)性欲低下，有部分患者用藥后出現(xiàn)性欲低下，也有在用藥后出現(xiàn)性欲改善的報道[2]。因此，精神疾病患者性欲低下原因較為復(fù)雜，由于有可能與導(dǎo)致精神疾病發(fā)病機制的中樞神經(jīng)病變有關(guān)，加強跨學(xué)科的病理生理研究顯得較為重要，同時，對這部分存在原發(fā)疾病患者的性欲低下治療，方案選擇應(yīng)該更加慎重。

3.加強傳統(tǒng)治療方法的開發(fā)、利用

有關(guān)動植物藥在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中用于性功能障礙治療在很多文獻都有報道，據(jù)統(tǒng)計，傳統(tǒng)植物藥用量占據(jù)西醫(yī)用藥量的25%，許多來源于自然界的物質(zhì)，經(jīng)過粗加工或提取成分，可以治療男性性功能障礙，如育亨賓（yohimbine）可用于對抗抗抑郁藥誘發(fā)的性功能障礙，對性欲、勃起、高潮缺乏等都具有一定療效。研究也顯示[26,27,28]仙茅、蒺藜、胡盧巴提取物可以提高性欲，其中對蒺藜提取物原薯蕷皂苷研究顯示，它可以轉(zhuǎn)化為脫氫表雄酮，提高動物體內(nèi)雄性激素水平，增強性欲。而睡茄的根莖則被證實對性功能有損害作用。加強對傳統(tǒng)用藥的開發(fā)、利用可以彌補目前治療性欲低下手段的缺乏，也符合我國基本國情，進一步的研究應(yīng)該包括有效成份的分離、鑒定以及藥代動力學(xué)研究和藥物毒副作用的評估等。此外，由于多巴胺系統(tǒng)在性欲的啟動中發(fā)揮重要作用，而針刺信號通過不同的信號傳導(dǎo)通路被傳遞至多個腦區(qū)，在中樞既影響多巴胺的釋放和降解，又影響多巴胺受體的表達[29]，因此探索針灸在性欲低下治療中作用具有積極意義。

此外，臨床醫(yī)生往往更多面對的是引起性欲低下的生理及心理因素，而社會因素較為隱蔽和容易忽視，尤其在我國廣大農(nóng)村和邊遠地區(qū)，社會因素更容易被忽視。因此，開展相關(guān)流行病學(xué)研究和科普知識干預(yù)尤為重要。

總之，性欲低下是男性性功能障礙組成部分，其對生活質(zhì)量影響較大，但在基礎(chǔ)研究和臨床診治方面面臨很多問題，加強相關(guān)問題的探索是擺在我們男科工作者面前的重要課題。