湯煥亮 唐堅 倪建奇 韓超 沈鵬 趙衛(wèi)衛(wèi) 周利杰

聲學造影是指在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過血管、淋巴管等人體中的管道或體腔注射外界物質(zhì)來增強對人體臟器或病變顯示的一種影像學檢查方法[1]。它利用增強超聲的散射信號實時、動態(tài)觀測組織的灌注信息，以提高病變的檢出率，并對病變的良惡性進行鑒別診斷。通常，血細胞的散射回聲強度較軟組織低1 000～10 000倍，在二維圖像表現(xiàn)為“無回聲”，對于心腔內(nèi)膜或大血管的邊界通常易識別[2]；但由于混響的存在和分辨力的限制，無法顯示小血管。聲學造影檢查通過對比劑來增強血液的背向散射，使血流清楚顯示，從而達到對某些疾病進行鑒別診斷的目的。該技術(shù)在目前多數(shù)超聲診斷儀上均能實現(xiàn)，選用的對比劑需要具備以下特性：（1）能經(jīng)外周靜脈注射；（2）超聲增強效果明顯且持續(xù)時間夠長；（3）對人體安全無害，不良反應小，易代謝，穩(wěn)定性好[3]。隨著儀器性能的改進和新型聲學對比劑的出現(xiàn)，聲學造影檢查能有效增強實質(zhì)性器官的二維超聲影像和血流多普勒信號，反映組織血流灌注情況[4]。近年來，聲學造影技術(shù)成為醫(yī)學影像學研究熱點之一[5]。淋巴結(jié)在人體免疫調(diào)節(jié)中起重要作用，很多疾病可能導致其形態(tài)或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常[6]。在實際臨床診斷中，常常有良性淋巴結(jié)在二維超聲圖像上表現(xiàn)出一種或多種惡性病變的特征，易發(fā)生同病異影或同影異病的情況，不利于疾病診斷[7]。聲學造影能在二維灰階超聲的基礎(chǔ)上提供更多診斷信息，有利于臨床作出準確的診斷。本文就聲學造影診斷頸部淋巴結(jié)病變性質(zhì)的研究進展作一綜述。

1 聲學造影方式

目前聲學造影方式主要有兩種，即增強模式、時間-濃度曲線參數(shù)。

1.1 增強模式 聲學造影的增強模式一般分為非向心性增強模式和向心性增強模式。前者表現(xiàn)為淋巴結(jié)整體彌漫性增強或由淋巴門開始向四周增強；后者表現(xiàn)為自淋巴結(jié)周邊向中心增強?！吨袊鴱浡驜細胞淋巴瘤診斷與治療指南（2013版）》認為，非向心性增強模式常見于正常淋巴結(jié)、淋巴結(jié)反應性增生和淋巴瘤；若淋巴門血管顯示不清，增強方式為向心性增強、淋巴結(jié)整體彌漫性增強，首先要考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴結(jié)結(jié)核，因為這兩種病變均易導致淋巴門結(jié)構(gòu)被破壞，淋巴門血流消失[8]。

韓峰等[9]研究指出，聲學造影的增強模式可分為雪花樣增強、搏動性增強、煙花樣增強等。雪花樣增強為對比劑在頸部淋巴結(jié)內(nèi)灌注過程中呈散落雪花狀增強，直至增強達峰。搏動性增強為對比劑在頸部淋巴結(jié)內(nèi)灌注過程中隨心律作節(jié)律性增強，直至增強達峰，為淋巴結(jié)內(nèi)血流阻力較高的表現(xiàn)，常見于惡性淋巴結(jié)。徐棟等[10]報道聲學造影檢查鼻咽癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)過程中，對比劑隨著心動周期作有規(guī)律的搏動性充填，而頸部淋巴結(jié)結(jié)核無此表現(xiàn)。煙花樣增強為對比劑在頸部淋巴結(jié)內(nèi)灌注過程中自淋巴門血管到達后呈煙花樣多點增強，直至增強達峰，常見于淋巴瘤，可能與淋巴組織增生導致的血管擴張血流量增多有關(guān)。增強強度常常以周圍正常軟組織為參照，分為高增強、等增強、低增強、無增強，與淋巴結(jié)內(nèi)部血管數(shù)目有關(guān)[11]。冀鴻濤等[12]研究指出，聲學造影的增強模式可分為均勻增強、不均勻增強、整體無增強。均勻增強是指淋巴結(jié)內(nèi)整體均一的增強，多見于淋巴結(jié)反應性增生和淋巴瘤。Xin等[13]報道當淋巴結(jié)內(nèi)壞死灶＜2 mm時，聲學造影檢查不能顯示。因此，該類型也可見于部分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴結(jié)結(jié)核的早期階段。不均勻增強是指淋巴結(jié)內(nèi)各增強區(qū)分布不均一，強度不一，可伴或不伴無增強區(qū)，呈蜂窩樣、分隔樣、環(huán)形增強等表現(xiàn)；多見于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、淋巴結(jié)結(jié)核以及經(jīng)放化療的淋巴結(jié)。Yu等[14]報道淋巴結(jié)內(nèi)不均勻增強，出現(xiàn)局灶性無增強壞死區(qū)可作為判斷惡性淋巴結(jié)的一個重要征象。但在我國，淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率較高，需對兩者進行鑒別。無增強型是指整個淋巴結(jié)無聲學對比劑灌注，整體未增強。導致淋巴結(jié)整體壞死的病變，如淋巴結(jié)結(jié)核、化膿性淋巴結(jié)炎或放化療后的淋巴結(jié)均可能顯示無增強。

Khanna等[15]報道了增強后淋巴結(jié)大小變化及邊界情況，惡性淋巴結(jié)受腫瘤細胞分泌的血管生成因子誘導，產(chǎn)生畸變的新生血管，導致淋巴結(jié)周邊血流量增加，或發(fā)生包膜外侵犯時，淋巴結(jié)增強后各徑線大小可較灰階二維超聲時圖像增大，該現(xiàn)象稱為擴增，亦可見于淋巴結(jié)結(jié)核。增強后淋巴結(jié)邊界不清常代表包膜外侵犯[16]。筆者認為聲學造影的增強模式在診斷頸部淋巴結(jié)病變性質(zhì)中具有一定的幫助，它的灌注順序一致性及有無灌注等模式對鑒別頸部良惡性淋巴結(jié)有一定的價值，但特別要指出的是淋巴結(jié)結(jié)核在增強模式中存在一定的交叉性。

1.2 時間-濃度曲線參數(shù) 利用聲學造影定量軟件對對比劑注入人體后獲得的連續(xù)圖像進行分析，自動描繪同一組織每一瞬間對比劑濃度隨時間的變化獲得所定義時間段內(nèi)的組織對比劑濃度的變化曲線，稱為時間-濃度曲線參數(shù)[17]。孫婷婷[18]研究指出，聲學造影的強化模式量化評價在肝細胞癌復發(fā)診斷中具有重要價值。時間-濃度曲線參數(shù)主要包括開始增強時間、曲線斜率、持續(xù)增強時間、降半時間、達峰時間、峰值強度、AUC、上升時間等指標。開始增強時間是指對比劑注入人體后開始進入感興趣區(qū)的時間，即對比劑到達時間。如果患者存在病變，病灶區(qū)開始增強時間常不同于周圍組織。Yin等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對比劑到達轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)域的時間明顯晚于淋巴瘤和淋巴結(jié)反應性增生（P＜0.05）；淋巴結(jié)邊緣增強時間與中央增強時間的差值可作為鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)反應性增生的指標，以2.75 s為截斷值，診斷靈敏度為0.789，特異度為0.647。曲線斜率包括曲線上升支斜率、曲線下降支斜率。Cui等[20]分析淋巴結(jié)結(jié)核和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的時間-濃度曲線參數(shù)發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)結(jié)核具有動脈期高度增強、曲線下降支陡峭、顯示一個明顯缺口（類似于頸動脈時間-濃度曲線參數(shù)）的特征，與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)淺下降的曲線比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。持續(xù)增強時間是指對比劑從出現(xiàn)增強到基本消失所需要的時間。不同病變的持續(xù)增強時間不同。降半時間是指從曲線峰值下降到峰值和基礎(chǔ)值之和一半所需的時間。Stramare等[16]研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與淋巴瘤的降半時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)降半時間用于鑒別兩者時差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。達峰時間是指對比劑注入人體后到達峰值所需要的時間，可反映聲學造影時間強度曲線灌注的速率，達峰時間越長表示灌注受到的阻力越大。Silva等[21]研究指出，達峰時間是鑒別不同淋巴結(jié)病變的有效指標。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)對比劑灌注的達峰時間較長，感染性或傳染性疾病侵襲過的淋巴結(jié)（如結(jié)核性淋巴結(jié)炎）達峰時間較短，原因可能與淋巴結(jié)血管的病理學改變有關(guān)。峰值強度是指對比劑達到峰值時對應的增強曲線數(shù)值。相關(guān)研究指出，峰值強度在腮腺混合瘤、腺淋巴瘤等鑒別診斷中具有一定的價值[22-23]。AUC主要與對比劑在感興趣區(qū)內(nèi)分布容積、血容量和血流速度有關(guān)，被認為是很有價值的一個參數(shù)[24]。陶玲玲等[25]研究指出AUC在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中有一定的價值。上升時間是指時間-濃度曲線開始出現(xiàn)上升支到達到峰值所需的時間，即曲線上升支所占的時間。

2 小結(jié)

雖然聲學造影能為臨床提供更多的診斷信息，但是灰階超聲影像是基礎(chǔ)，不能本末倒置。目前，聲學造影技術(shù)已廣泛應用，以增強組織的超聲顯像，提高超聲診斷的靈敏度和準確性。以時間-濃度曲線參數(shù)計算為基礎(chǔ)的定量法，在臨床中有一定的應用價值，但有些參數(shù)的檢查效能有待進一步驗證。