程曉亮 黃 華 牛學琴

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 云南昆明 650101）

臨床醫(yī)學是一門經(jīng)驗醫(yī)學。在臨床醫(yī)學教學中，老師需要將臨床思維貫穿于臨床教學和臨床實踐的整個過程，培養(yǎng)學員正確的臨床思維能力，加強學員對書本知識的感性認識，讓學員理論聯(lián)系實踐，并轉化為臨床能力。臨床思維[1]是指運用醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以病人為中心，通過充分溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結合病人的家庭與人文背景，對多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維活動過程。

臨床思維能力培養(yǎng)的重點是思維程序。科學的臨床思維程序是指醫(yī)生面對患者作出及時、正確的判斷的過程。這一過程是任何儀器都不能替代的思維活動。臨床醫(yī)生通過實踐獲得的資料越詳實，知識面越廣，經(jīng)驗越豐富，思維過程就越快速，越接近實際，就越容易做出正確的診斷。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員需要完成從醫(yī)學生向住院醫(yī)師身份的轉變。在這個重要的轉變過程中，臨床思維能力的培養(yǎng)尤為重要。那么，如何培養(yǎng)臨床思維能力呢？

一、重視“三基”培訓

“三基”指的是基本知識、基本理論和基本技能。其中，基本知識包括能為疾病的診治直接提供科學依據(jù)的臨床醫(yī)學知識。比如，各種疾病可能出現(xiàn)的陽性體征，血液、體液、分泌物等標本的采集方法，各項檢驗、檢查的臨床意義，醫(yī)療及護理的診療規(guī)范，各種藥物的基本成分、作用機制、適應癥、禁忌癥及使用方法等?；A理論包括與疾病診斷、治療有關的醫(yī)學基礎理論，如生理學，病理學，藥理學，病理生理學，各種癥狀常見的原因、伴隨癥狀，常見疾病的診治原則等?；炯寄馨ㄡt(yī)護人員進行診斷、治療應具備的基本操作技能，如病史采集、體格檢查、病歷書寫、醫(yī)患溝通、輔助檢查的判讀、開具醫(yī)囑、各種穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、關節(jié)腔穿刺、動脈穿刺等）、手術的基本操作（洗手、穿脫手術衣、縫合、打結等)、徒手心肺復蘇及電除顫等?！叭笔桥R床思維的前提和基礎[2]，也是衡量醫(yī)生素質高低的客觀指標。因此，對剛進入臨床的規(guī)培醫(yī)師，為了提高其業(yè)務素質，提高醫(yī)療質量，老師應加強“三基”訓練，使其練就扎實的基本功，了解更多疾病診斷的線索。

二、積極開展教學查房及疑難病例討論

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員存在臨床思維混亂、缺乏條理和邏輯性等問題。一些學員不能全面、系統(tǒng)地分析患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查情況，過度依賴輔助檢查結果，或對檢查結果分析錯誤，常常導致誤診及漏診。在培養(yǎng)邏輯思維、積累臨床經(jīng)驗的過程中，經(jīng)典和疑難病例的討論總會帶給他們新的參考和啟發(fā)。

（一）教學查房

定期開展針對住院醫(yī)師的教學查房活動是促進住院醫(yī)師成長的重要床邊教學形式。教學查房以臨床病人為實例，以現(xiàn)病史為主線，以癥狀、體征為切入點，解讀輔助檢查結果，針對從初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、經(jīng)驗性治療到目標治療及預后的全過程解析疾病的發(fā)生與發(fā)展。通過對臨床診斷標準、疾病進展和臨床指南等進行重點學習，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員在教學查房過程中能逐漸掌握內科常見病及多發(fā)病的臨床癥狀、體征、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷，掌握和熟悉對典型疾病的處置能力，并能鍛煉采集病史資料、體格檢查、腹穿或胸穿等內科臨床操作技能。教學查房是通過解剖個案以培養(yǎng)臨床思維的典型模式[3]。對于臨床帶教老師而言，他們長期接觸、經(jīng)常處理典型病例，相似的情景反復出現(xiàn)，易形成經(jīng)驗思維模式。這種固定思路和思維定勢對年輕、知識結構新、經(jīng)驗少、處置能力有限的規(guī)培學員（PYS1）來說非常重要。訓練是臨床思維能力培養(yǎng)的基礎。通過對典型病例的反復教學查房，規(guī)培學員在遇到患者時，就能形成固定的、經(jīng)典的診斷思路，快速提高診斷和鑒別診斷的能力。

（二）疑難危重病例討論

疑難病例討論是臨床疑難病例診斷的重要方法。這些病例常常同時有多種癥狀或疾病，病情比較復雜，容易被誤診或漏診。在疑難病例討論中，老師應以規(guī)培學員為中心，引導他們從臨床問題切入。例如，腹痛是臨床最常見的癥狀，背后的病因很多，可能是急性胃腸炎、胃腸穿孔、膽道疾病、宮外孕破裂，甚至糖尿病酮癥酸中毒所致。在討論過程中，老師應遵循首先考慮常見多發(fā)病、首先考慮器質性疾病、首先考慮可治性疾病、盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)等原則，引導規(guī)培學員結合其他合并癥狀、陽性體征及輔助檢查結果進行討論，逐步縮小診斷范圍，最后得出最可能的診斷，并進行治療。

老師要采用病例教學的方法培養(yǎng)學員臨床思維的靈活性，模擬臨床上解決問題的過程，引導學生分析病例，學會舉一反三，靈活思考，改變角度、方向和途徑，有效解決臨床問題[4]。每個案例，無論診治起來難或易、傳統(tǒng)經(jīng)典或疑難少見，對規(guī)培醫(yī)生來說，都是培養(yǎng)臨床思維、決策思維的重要手段，也是最普遍和經(jīng)典的臨床思維過程，能拓展內科與其他相關學科的知識，讓知識與技術并重，實踐與認識結合，從中獲取最寶貴的經(jīng)驗和教訓。規(guī)培醫(yī)生能通過案例學會更深刻地思考，認識到疾病的復雜性和危害性，擔負起救死扶傷的重任。

三、系統(tǒng)性思維的培養(yǎng)

患者的主訴及體征是多層次的，可能包括許多系統(tǒng)的癥狀、體征。因此，臨床醫(yī)生必須全面、詳細地詢問患者的病史，進行全面的體格檢查，從而全面了解病情。例如，上消化道出血不僅見于胃腸道疾病，也可見于全身性疾病，特別是血液病。如果只考慮胃腸道疾病，學員的臨床思維就容易受到禁錮。學員必須仔細詢問患者的病史，做詳細的體格檢查和相關化驗、檢查。得出正確診斷很重要，臨床醫(yī)生絕不能只看到表面現(xiàn)象而忽視了重大疾病存在的可能。

臨床實踐中，相同的癥狀合并不同的體征可見于不同的疾病。比如，有患者出現(xiàn)心慌、怕熱、多汗這些甲狀腺毒癥的表現(xiàn)，且甲功升高。醫(yī)生對該患者進行診斷分析時，若患者甲狀腺對稱性腫大、質軟無壓痛，則多考慮原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥；若患者甲狀腺腫大、質中等偏硬且壓痛明顯，則多考慮亞急性甲狀腺炎，應進一步完善甲狀腺超聲、顯像、吸碘率等相關檢查明確。同理，相同的疾病可有不同的臨床表現(xiàn)。比如，糖尿病患者可由于“三多一少”、視物模糊、皮膚瘙癢等多種癥狀來就診。因此，老師應培養(yǎng)學員系統(tǒng)地考慮癥狀體征與疾病之間的關系，仔細鑒別，才能做出正確的診斷。

四、逆向思維的培養(yǎng)

學員在課堂上是按照從基礎到臨床，從病因、病理、癥狀學到內科學的順序學習的。學員所學的知識是分類且有條理的，對疾病的認識是從原因到結果。然而，在臨床診治過程中，學員一開始面對的可能是不同主訴及體征共存于一體的、錯綜復雜的疾病，需以患者癥狀、體征和輔助檢查引導疾病的診斷與鑒別診斷[5]。因此，他們對疾病的認識會是綜合的、高度集中的，且無明確的條理，認識和思維的方向是從結果到原因。在診治過程中，學員要根據(jù)患者的癥狀、體征及門診資料，寫出可能的疾病診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及下一步需完善的相關檢查，待輔助檢查回復后，最終明確對患者的診斷，培養(yǎng)邏輯思維能力。

五、加強師資隊伍的建設

培養(yǎng)有良好思維習慣、有創(chuàng)造性思維能力的規(guī)培醫(yī)生，需要同樣有良好思維習慣、有創(chuàng)造性思維能力的老師[6]。醫(yī)院應通過嚴格的考核制度選拔專業(yè)水平高、臨床經(jīng)驗豐富，且愿意帶教的臨床醫(yī)師作為帶教老師，定期進行師資培訓，提高其帶教能力，建立詳細的激勵制度，充分調動老師的積極性。

綜上所述，臨床思維能力的培養(yǎng)是一個漫長的過程。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員應在學習過程中樹立正確的思維觀念，做到能思考、會思考，把理論經(jīng)驗變?yōu)樽约旱闹R，通過親身實踐，不斷豐富和增加感性認識，提高自己的思維能力，增強思維的正確性、敏感性。