鐘燚夢 余 亨 魯科達

環(huán)孢素A（cyclosporine A，CsA）是鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI），目前廣泛應用于實體器官移植及自身免疫性疾病的治療，但其腎毒性導致的慢性環(huán)孢素腎病（chronic cyclosporine nephropathy，CCN），嚴重影響移植器官和患者的長期存活[1]。約1/3 患者會出現(xiàn)與CsA 劑量相關的腎功能損傷，表現(xiàn)為血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）增高及腎小球濾過率（GFR）下降，慢性、進行性腎毒性多發(fā)生于CsA 治療后的12 個月，現(xiàn)代醫(yī)學防治環(huán)孢素腎毒性（cyclosporine A nephrotoxicity，CN）措施有限，主要是定期監(jiān)測血藥濃度、改善微循環(huán)及調(diào)整免疫抑制方案[2]。近年來，中醫(yī)藥防治CN 的研究取得一些進展，本文通過回顧整理近10 年文獻，將其研究概況作綜述如下。

1 環(huán)孢素腎毒性的中醫(yī)病因病機

中醫(yī)無CN 的病名，根據(jù)疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的癥狀，可屬于“尿濁”“腰痛”“水腫”“癃閉”“關格”等范疇。該病的病因是藥毒，對病機的認識，現(xiàn)代醫(yī)家有以下幾種觀點。劉洲等[3]采用流行病學調(diào)查的方法結合聚類分析，歸納出30 例廣州地區(qū)CCN 患者的中醫(yī)證候特點為“腎陰虛夾濕熱、瘀血”，佐證了其提出的“藥毒犯腎、氣虛血瘀，陰虛濕熱”的病機假說，并將治療分為益氣養(yǎng)陰、活血化瘀等法。王耀獻等[4]提出“毒損腎絡”學說，認為CsA 作為“外毒”，直接作用于腎絡，引起“腎絡損傷，瘀血內(nèi)?！辈±肀憩F(xiàn)，通絡解毒是主要治法。王箏[5]認為“藥毒傷腎，脾腎虧虛，肝郁氣滯，水濕內(nèi)停”是CCN 的主要病機特點，治療上應利水瀉毒、補益脾腎、疏肝理氣。有學者發(fā)現(xiàn)，長期應用免疫抑制劑可生毒化瘀，瘀血內(nèi)阻又進一步耗傷氣陰，致正氣虧虛[6]。

2 臨床研究

張崢等[7]研究復方丹參片對CN 的拮抗作用，將54 例腎移植術后患者按照復方丹參片服用劑量分為高、低劑量組、對照組，結果顯示，三組患者環(huán)孢素血藥濃度無差異，復方丹參片能降低Scr、BUN、24h 尿蛋白量及腎動脈阻力指數(shù)，高劑量組效果更佳。冬蟲夏草味甘性平，能補腎益精，百令系人工冬蟲夏草菌粉發(fā)酵而成。Ding 等[8]納入182 例腎移植術后患者，進行為期1 年的隨機對照試驗，結果表明百令膠囊與CsA 聯(lián)合，可減少CsA 標準用量，CN 等并發(fā)癥發(fā)生率降低，且不增加排斥反應發(fā)生率。然而，Hong等[9]就冬蟲夏草產(chǎn)品作為腎移植受者輔助免疫抑制治療進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)只有有限的低質(zhì)量證據(jù)表明冬蟲夏草能減輕CNI 腎毒性。王鎖剛等[10]報道張翥教授治療免疫抑制劑腎毒性在內(nèi)的慢性移植腎損傷時，運用益氣補腎、活血通絡、清利濕濁類藥物進行辨證施治，臨床研究顯示自擬“益腎康顆粒”可減少患者蛋白尿，改善移植腎功能。

3 實驗研究

3.1 單味中藥或中藥提取物

3.1.1 活血化瘀藥 代表藥物為銀杏葉、大黃、姜黃和三七，研究主要集中在細胞凋亡、炎癥反應和氧化應激方面。江薇等[11]研究顯示，銀杏葉提取物能減少CN 大鼠的蛋白尿和腎間質(zhì)纖維化（renal interstitial fibrosis，RIF）評分，考慮與減少細胞凋亡相關。大黃具有較好的活血逐瘀通經(jīng)作用。王妍春等[12]對大黃有效部位（rubarb's effective parts，Rep）研究發(fā)現(xiàn)，Rep干預后CCN 大鼠模型體質(zhì)量下降、腎臟功能損傷和組織病理改變明顯改善，早期干預的保護效果更好，其作用是通過抑制單核細胞炎性浸潤，減少Ⅲ型膠原和Ⅳ型膠原表達實現(xiàn)的。姜黃素是從姜黃中提取的一種多酚色素，其減輕CN 的機制主要與抑制過度的氧化應激反應及細胞凋亡有關。王潤秀等[13]發(fā)現(xiàn)，CsA 聯(lián)合姜黃素處理的大鼠BUN 和Scr 水平較CsA組低，同時姜黃素提高了腎臟組織超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低脂質(zhì)過氧化物丙二醛（MDA）水平，伴隨著轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β）表達的下調(diào)和RIF 的改善。Huang 等[14]進行的人腎小管上皮細胞（HK-2）研究也證實，姜黃素能減輕CsA 誘導的過度氧化應激反應，還可降低細胞凋亡相關蛋白Bcl-2相關X 蛋白（Bax）與B 細胞淋巴瘤-2（Bcl-2）的比值，提高細胞存活率，表現(xiàn)為腎小管上皮細胞空泡樣變減輕。Hu 等[15]從基因?qū)用娼沂玖私S素的機制，即通過抑制Klotho 基因啟動子高甲基化，誘導Klotho表達，從而抑制TGF-β 信號通路，使下游關鍵蛋白如纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、α-平滑肌肌動蛋白（α-SMA）和I 型膠原蛋白的表達減少，進而減輕CsA 誘導的RIF。人參皂苷Rg1（G-Rg1）是從三七中提取的主要活性成分之一。陳洪磊等[16]發(fā)現(xiàn)，GRg1 能減輕CsA 導致的腎組織病理損害，下調(diào)腎組織TGF-β1、α-SMA 表達，減少ECM 沉積。Liu 等[17]研究顯示，G-Rg1 能夠降低CCN 大鼠內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激標志物GRP78 和CHOP 的表達，減少TUNEL 陽性腎小管細胞的數(shù)量和半胱氨酸蛋白酶-3（caspase-3）的水平，提示G-Rg1 可能通過抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激誘導的腎小管上皮細胞凋亡產(chǎn)生腎保護作用。

3.1.2 益氣藥 黃芪和高麗紅參的研究涉及氧化應激、細胞凋亡及自噬。Ayman[18]發(fā)現(xiàn)，CsA 與黃芪合用時的血藥濃度與單獨給藥相比無顯著差異，但腎臟形態(tài)、功能改變減輕，腎組織中MDA 水平降低，提示黃芪的作用機制與對抗氧化應激反應有關。Doh 等[19]發(fā)現(xiàn)，高麗紅參提取物（KRG）能改善CCN 小鼠腎功能損傷，減輕腎組織病理改變，同時減少誘導型一氧化氮合酶（iNOS）的表達，降低尿中DNA 氧化損傷標志物8-羥基脫氧鳥苷（8-OHdG）水平，減少細胞凋亡相關蛋白表達，下調(diào)TGF-β1 的表達，表明其防治CN 的作用與改善氧化應激反應、減少細胞凋亡有關。KRG 還可通過調(diào)節(jié)AKT/mTOR 通路減輕CsA 誘導的過度自噬小體形成和自噬蛋白聚集[20]。

3.1.3 補腎藥 冬蟲夏草的研究集中在細胞層面，涉及細胞增殖、分化與凋亡。陳馳[21]發(fā)現(xiàn)，百令提取液能降低CsA 處理的大鼠腎小管上皮細胞p-mTOR、纖維化標志物成纖維特異性蛋白-1（FSP-1）及α-SMA 的表達，提示冬蟲夏草通過抑制mTOR 信號通路減輕CsA 所致的腎小管上皮細胞-間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)分化（epithelial mesenchymal transition，EMT）。李輝[22]發(fā)現(xiàn)百令提取液能有效阻斷CsA 對大鼠腎小管上皮細胞的增殖抑制，還可通過部分阻斷TGF-β1/Smads信號通路有效抑制腎小管EMT。Chyau 等[23]發(fā)現(xiàn)，CsA與冬蟲夏草菌絲體糖蛋白（CSP）合用時，腎小管上皮細胞抗凋亡蛋白Bcl-2 的表達提高，凋亡相關蛋白Caspase-3 的活化降低，腎小管上皮細胞凋亡減少。

3.1.4 收澀藥 五味子收斂固澀，益氣生津，又有一定補腎之效。Lai 等[24]發(fā)現(xiàn)，五味子提取物（SCE）可減輕CCN 大鼠腎臟功能及組織損害，能明顯提高CsA的藥動學參數(shù)，因此可以減少CsA 用量而保持血藥濃度，其防治CN 是通過調(diào)控Nrf2 信號通路抑制氧化應激、降低細胞凋亡和恢復自噬通量阻滯實現(xiàn)的。

3.1.5 其他中藥 高文波等[25]發(fā)現(xiàn)，綠茶多酚能改善CN 大鼠受損的腎臟功能和結構，這是通過提高血管組織中的一氧化氮（NO）水平，改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能實現(xiàn)的。Shin 等[26]觀察到CsA 急性腎毒性時所產(chǎn)生的蛋白尿與氧化應激有關，綠茶提取物通過抗氧化減少蛋白尿的產(chǎn)生。尹智峰[27]發(fā)現(xiàn)，青藤堿通過上調(diào)腎組織血紅素加氧酶-1（HO-1）的表達來改善CCN 大鼠的腎功能損傷，減輕腎小管及腎間質(zhì)損害。El-Kashef 等[28]研究顯示，CsA 與大蒜素合用時，腎組織MDA、髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量降低，GSH、SOD 活性增加，表明大蒜素通過對抗氧化應激及炎癥反應防治CN。Adekunle 等[29]發(fā)現(xiàn)，生姜多酚能減輕CsA 腎毒性時過度的氧化應激反應，減輕腎功能損害、腎小球萎縮。

3.2 復 方 實驗研究的復方集中于益氣、養(yǎng)陰、活血方，機制主要圍繞CN 的最終結局——RIF 進行，涉及炎癥反應、氧化應激、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）等方面。王妍春等[30]發(fā)現(xiàn)，生脈黃芪合劑可改善CsA 所致的大鼠腎臟功能及組織損害，顯著降低腎組織CD68、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrixmetallo proteinases-9，MMP-9）的表達，提示其機制與減輕單核細胞炎性浸潤、調(diào)控腎組織中ECM 合成與降解有關。蘇健等[31]研究顯示，知柏地黃湯合桃紅四物湯治療組大鼠BUN、Scr 下降，腎小管空泡變性、炎細胞浸潤、RIF 較模型組改善，其機制與降低腎組織TGF-β1 表達有關。黃效維等[32]研究養(yǎng)陰活血方，發(fā)現(xiàn)其對急性腎毒性無保護作用，但可拮抗慢性腎毒性，低劑量可一定程度上降低模型大鼠急性和慢性腎毒性期的死亡率，作用機制可能與下調(diào)TGF-β1 表達，抑制ECM 合成有關。黃珀等[33]發(fā)現(xiàn)，參麥注射液通過抗脂質(zhì)過氧化，減輕血流變障礙從而改善CN。柴苓湯由“小柴胡湯”和“五苓散”組合而成，具有利水瀉毒、疏肝健脾的功效。許慶友教授團隊發(fā)現(xiàn)柴苓湯能降低CCN 大鼠血Scr 和BUN 水平，減輕腎臟病理損害，延緩RIF 進程，其作用是通過阻斷RAS[5]，改善血管內(nèi)皮功能[34]，影響腎臟細胞的增殖、分化和凋亡[35]，減輕炎癥和氧化應激反應[36]等途徑實現(xiàn)的。消瘀泄?jié)犸嬍抢顚W銘教授根據(jù)“補陽還五湯”化裁而來，具有祛瘀泄?jié)?，益氣扶正之效。魯科達等[37]建立CCN 大鼠模型，研究發(fā)現(xiàn)消瘀泄?jié)犸嬁杉せ預CE2-Ang（1-7）-MAS 軸，下調(diào)RAS 經(jīng)典軸相關成分腎素、AngⅡ表達，抑制TGF-β 信號轉(zhuǎn)導，降低腎組織Ⅳ型膠原表達，從而發(fā)揮腎臟保護作用。

4 小 結

綜上所述，環(huán)孢素腎毒性的中醫(yī)病機特點是病位在腎，藥毒傷腎、腎虛為本，標實涉及瘀血、濕熱、氣滯；治療以補虛祛邪為法。近年來，臨床及實驗研究顯示出中醫(yī)藥在防治CN 方面具有一定優(yōu)勢。實驗研究從信號通路、細胞、動物模型各個層面解釋了中醫(yī)藥的作用機制，包括氧化應激、細胞凋亡、自噬、RAS。現(xiàn)有的臨床研究，存在研究數(shù)量少，病例數(shù)不足，證據(jù)質(zhì)量偏低的問題，因此應進行嚴謹?shù)目蒲性O計，開展多中心、大樣本、隨機對照試驗和真實世界研究。