賀博武 張婷婷 潘潔菁 陳芝蕓

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種無器質(zhì)性病變的功能性腸病，主要表現(xiàn)為反復(fù)腹痛并伴排便異?；蚺疟懔?xí)慣的改變，我國以腹瀉型IBS（IBS-D）為主[1]。IBS-D 發(fā)病有多方面原因，研究表明其與腸道高敏感性關(guān)系密切，且與神經(jīng)系統(tǒng)的感知、調(diào)節(jié)及精神心理因素有關(guān)[2]。IBS-D 患者往往存在焦慮或抑郁等精神心理障礙，嚴(yán)重影響日常生活和工作。周亨德教授為浙江省名中醫(yī)，從醫(yī)50余年，對內(nèi)科各系統(tǒng)病種均有較深見解，尤以診治消化系統(tǒng)疾病見長。本文就其辨治IBS-D 經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肝郁脾虛為發(fā)病之本 治宜“抑木扶土”

IBS-D 屬于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”“痛瀉”等范疇。周教授認(rèn)為，IBS-D 患者常伴思慮太過、情志不遂等神經(jīng)、心理因素，其基本病機可概述為肝郁和脾虛兩方面，誠如《醫(yī)方考》所言：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！笨梢?，脾虛肝實可致IBS-D 發(fā)生，兩者各有其責(zé)，脾胃本虛或肝氣郁結(jié)，郁而傳脾才是根本。肝主疏泄，情志之調(diào)暢、氣機之升降及飲食物之消化吸收，有賴于肝的疏泄條達，所謂“土得木而達”。脾為濕土，運化水液及水谷精微須受條達之肝木來制約。肝若不能疏泄則氣機郁結(jié)，可引起肝脾之不和，而脾失于健運則脾主升清功能失常，“清氣在下，則生饗泄”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。故周教授強調(diào)該病中肝與脾不可分而論之?！毒霸廊珪ば篂a》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！币陨险撌鼋匝悦?，肝郁脾虛為IBS-D 發(fā)病之本。

周教授強調(diào)治療上應(yīng)從肝郁和脾虛兩方面入手，“抑木扶土”，肝脾同治，同時需要進一步區(qū)分二者的先后及主次。一者先有情志、思慮等病因?qū)е赂斡?，再傳脾胃致肝脾不調(diào)，再者也有脾胃本虛，而后“反侮”肝木者。如肝實為主，則應(yīng)側(cè)重“抑木”，佐以“扶土”；如以脾虛為主的，則與之相反。總之在健運脾胃同時行疏肝柔肝之法，兩者也應(yīng)辨治而有所側(cè)重。在臨床上，周教授常用痛瀉要方為基礎(chǔ)抑肝扶脾。其辨治要點為“腹痛欲瀉，瀉后痛減”，即“肝實”致“痛”和“脾虛”致“瀉”。組方中白術(shù)健脾益氣，即“扶土”，又能燥濕醒脾以止瀉，周教授喜用炒白術(shù)，增強健脾之功；白芍養(yǎng)血柔肝，即“抑木”，又能緩中止痛。脾虛甚者，加炒黃芪、炒黨參、茯苓、溫山藥等，炒用增加補益效果；如肝郁甚者，伴胸脅脹悶，加柴胡配以白芍，一散一斂而不傷正，其他如木香、玫瑰花、佛手、郁金等也可加減，兼可理腸胃、肝膽之氣；如腹痛甚者，加延胡索、香附、乳香、沒藥等，以延胡索單味為先；如口苦、口氣穢濁，加龍膽草、升麻等；伴噯氣頻頻者，加旋覆代赭湯之旋復(fù)花、代赭石、姜半夏等；伴中脘嘈雜者，加左金之黃連、吳茱萸、煅瓦楞、海螵蛸等；如心煩失眠者，加夜交藤、合歡皮、紫貝齒等，IBS-D 患者往往合并有睡眠障礙等，常需解郁、鎮(zhèn)驚安神齊下。

2 久瀉則脾腎俱虛 治宜“益火補土”

腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，兩者相互滋養(yǎng)，相互為用。一方面腎中所藏的精氣有賴于脾胃化生的水谷精微不斷充養(yǎng)，另一方面脾胃受納飲食物及運化水谷精微及水液的功能，需賴于腎氣、腎陽的推動、溫煦作用。脾胃之為病，久則傷腎，易導(dǎo)致腎氣、腎陽虛衰。周教授認(rèn)為，泄瀉之病縱然不皆與腎有關(guān)，但久瀉必脾腎俱虛。正如《景岳全書·泄瀉》所說：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。”“關(guān)”可理解為腎臟司職二便的啟閉出入，腎為封藏之本，能閉束則不泄瀉，若門戶不固則水谷不藏，泄利不止。如果腎陽不足，脾陽得不到溫煦，或脾陽虛衰，損及腎陽，則易出現(xiàn)脾腎陽虛之五更泄瀉?！侗孀C錄》言：“蓋脾胃之土，必得命門之火以相生，而后土中有溫?zé)嶂畾?，始能發(fā)生，以消化飲食?！庇捎谄⒛I關(guān)系密切，久瀉傷腎，損傷腎氣、腎陽，循環(huán)往復(fù)，火不暖土，脾腎俱虛。

周教授依據(jù)《醫(yī)方解集》所言“久瀉命門火衰，不能專責(zé)脾胃，故治宜溫補脾腎，澀腸止瀉。大補下焦元陽，使土旺火強，則能制水而不妄行矣”，認(rèn)為“益火補土”是治療久瀉的重要方法?！耙婊鹧a土”即溫腎陽以暖脾陽。周教授常以四神丸為基礎(chǔ)加減，其君藥補骨脂為壯火益土之要藥，肉豆蔻溫中行氣，澀腸止瀉。五味子酸斂固澀，吳茱萸溫中散寒。輔以姜、棗溫胃散寒，鼓舞運化。周教授對于腎陽虛，常選用四神之補骨脂、肉豆蔻等。腎陽虛損甚者，可加少量肉桂；脾胃虛寒甚者，加理中湯之干姜、炙甘草；因腎虛日久而腰膝酸軟者，可加牛膝、槲寄生等；泄瀉日久，也可傷陰血，可配伍當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血。周教授常言泄瀉需辨病程新久，即使未傷及腎氣腎陽，若腹部喜暖，也可酌情予少許溫中壯火之藥以防變。

3 無濕則不泄 治宜“利小便以實大便”

周教授常言脾喜燥惡濕，脾受濕邪所困則無法運化水濕而易泄瀉。中醫(yī)有“無濕不成泄”之說，故周教授認(rèn)為無論何種泄瀉，濕邪均為重要病因。濕邪尤見于長夏之濕熱暑濕，秋冬之雨濕寒濕等。中醫(yī)常言“濕盛則濡瀉”“濕多成五泄”以及“長夏善病洞泄寒中”等等。所以，濕邪實為泄瀉之重要病因。周教授認(rèn)為，小腸功能失調(diào)在IBS-D 發(fā)病中也有重要作用。小腸主受盛化物、泌別清濁，且參與體內(nèi)水液代謝而有“小腸主液”之說。小腸盛納胃腑下傳之食糜，由脾氣與小腸的共同作用將其轉(zhuǎn)化為水谷精微、津液和糟粕，而后小腸吸收水谷精微和津液，經(jīng)脾氣的轉(zhuǎn)輸和肺氣的宣發(fā)肅降作用輸布營養(yǎng)全身，其中的濁液下輸于腎與膀胱后形成尿液；食物殘渣則經(jīng)胃和小腸之氣的作用傳送到大腸排出體外。可見，小腸生理功能正常，則精微物質(zhì)、水液和糟粕各行其道，如此二便調(diào)暢。若脾胃不能運化水濕，轉(zhuǎn)輸于小腸，小腸清濁不分，水濕不能經(jīng)正常途徑轉(zhuǎn)入膀胱，反而流注于大腸，導(dǎo)致泄瀉。所以脾胃升清降濁功能正常，則小腸生理功能正常，濕邪常致泄瀉，仍需從脾胃論治。

《景岳全書·泄瀉》云：“治瀉不利小便，非其治也?！惫手芙淌趶娬{(diào)“應(yīng)用利小便以實大便”法以祛濕邪。在上述遣方用藥的基礎(chǔ)上加用淡滲利濕藥，使脾不受困于濕且小腸能分清泌濁，則水分津液從膀胱出，減少大腸內(nèi)的水液，大便自實?！毒霸廊珪ば篂a》亦言：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故利水為上策?！泵鞔钪需鲗ⅰ暗瓭B”居于其“治瀉九法”的首位。“滲利”之法以五苓散為代表，故周教授在臨床上常加用五苓散來利小便。五苓散中澤瀉、茯苓、豬苓均利水滲濕，三者合用，利小便作用更強。當(dāng)然濕邪有濕熱、暑濕、寒濕等性質(zhì)之分，周教授常以五苓散滲濕為基礎(chǔ)，根據(jù)辨證予芳香化濕、燥濕或溫化等藥味加減。如濕邪較重，加草果仁、羌活專司祛濕；如夏季暑濕，可以藿樸夏苓湯加減，周教授常取藿香、佩蘭配伍；如濕熱較重，瀉下急迫，氣味臭穢，小便短赤，加黃芩、川連等，用量不宜過大，3g 即可；濕困而周身伸展不舒時，加葛根；寒濕較重，泄瀉清稀，口淡乏味，加法半夏、干姜、炙甘草等，對于久瀉寒邪內(nèi)生，干姜可溫中回陽。

4 病案舉例

錢某，女，32 歲，2019 年10 月17 日因“腹痛伴腹瀉2 年余”初次就診?；颊咦栽V2 年余前被單位辭退，求職受阻，出現(xiàn)上述癥狀，腹部隱隱作痛，得溫則減，并伴有腹瀉，呈糊樣或稀水樣，無膿血，大便4～5次/日，反復(fù)纏綿不愈，患者平素性情急躁，每因情緒激動或思慮過多則便意明顯，腸鳴、矢氣頻頻，便后疼痛緩解，胃納欠佳，偶感眩暈欲嘔，夜寐欠安，舌邊有齒痕，舌淡苔白厚膩，脈細。既往腸鏡檢查未見異常。周教授中醫(yī)辨治為肝郁脾虛濕困之泄瀉，西醫(yī)為IBS-D，治以疏肝健脾，化濕溫中。方藥：炒黨參、茯苓各15g，炒白術(shù)、白芍各12g，柴胡、炒米仁、夜交藤、補骨脂各10g，防風(fēng)、陳皮、法半夏各6g，干姜、炙甘草各3g。7 劑，每天1 劑，午餐、晚餐后15min 分服以減少胃腸道刺激。并囑保持心情舒暢。2019 年10 月24 日二診：患者服藥7 天后復(fù)診，腹痛腸鳴均減，情志較前舒暢，納食增加，大便次數(shù)較前減少，偶可成形，目胞微浮腫，腰痛酸軟，仍夜寐欠安，寐則易醒，舌苔稍退，唯苔根厚膩。效不更方，去柴胡、薏苡仁，加肉豆蔻9g、牛膝10g、紫貝齒30g（先煎）、合歡皮10g，再進7 劑。后電話隨訪知其原方于當(dāng)?shù)卦倮m(xù)7 劑，癥狀改善明顯，漸與新工作相適應(yīng)，遂未再就診。

按：本案證屬肝郁脾虛濕困之證，泄瀉日久，肝脾腎俱受影響。治當(dāng)健脾為主，佐以疏肝，溫中化濕。方中炒黨參、茯苓、炒米仁健脾化濕，痛瀉要方抑木扶土，柴胡加強疏肝之效，取理中湯之干姜溫陽，炙甘草調(diào)和諸藥，患者恙有2 年余，加補骨脂兼顧溫補，姜半夏止嘔，夜交藤助眠。二診時諸癥悉減，舌苔漸退，心情暢，故去柴胡、炒米仁，現(xiàn)夜寐差且腰酸瞼腫，故再續(xù)以四神丸之肉豆蔻溫腎澀腸，牛膝補肝腎強腰膝，紫貝齒加合歡皮共奏鎮(zhèn)驚、解郁安神之效。