李仁忠 阮云洲 蘇偉 何昱穎 劉曠怡

我國是全球30個耐藥結(jié)核病高負擔國家之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)估算，2019年我國利福平耐藥結(jié)核病患者數(shù)為6.5萬例，占全球利福平耐藥患者數(shù)的14%，排在全球第二位[1]。對肺結(jié)核患者快速、準確地進行耐藥性檢測，做出精準診斷和治療，是控制結(jié)核病流行的重要措施。全國31個省(市、自治區(qū))、約90%的地市、50%的縣配備了分子生物學(xué)快速耐藥檢測設(shè)備(包括線性探針、多色巢式實時熒光定量PCR技術(shù)和熔解曲線等)；31個省(市、自治區(qū))、100%的地市具備了傳統(tǒng)藥敏檢測技術(shù)。目前，許多實驗室已配備了多種耐藥檢測設(shè)備，如果同時使用，不但浪費資源，且檢測結(jié)果不一致，給醫(yī)生的診斷和化療方案制定帶來許多困惑。因此，有必要制定結(jié)核分枝桿菌(MTB)耐藥診斷流程，以充分發(fā)揮分子生物學(xué)快速耐藥檢測技術(shù)和傳統(tǒng)藥敏檢測技術(shù)的優(yōu)勢。為此，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心耐藥部與部分省級結(jié)核病防治機構(gòu)、結(jié)核病定點醫(yī)院組成編寫小組，在查閱相應(yīng)的國內(nèi)外文獻，總結(jié)“中蓋項目”，探索提高經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)水平項目的診斷流程實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》和WHO于2018年和2019年發(fā)布的耐藥結(jié)核病治療指南的相關(guān)內(nèi)容，制定了《利福平耐藥肺結(jié)核診斷流程》，并作為中國防癆協(xié)會團體標準于2021年5月12日正式發(fā)布。

本標準在以下方面提出了具體而詳細的指導(dǎo)性和可操作性意見和建議：(1)根據(jù)不同的技術(shù)條件分別制定了相應(yīng)的三種技術(shù)流程：傳統(tǒng)藥敏檢測技術(shù)耐藥診斷流程、分子生物學(xué)耐藥檢測技術(shù)(基因芯片、熔解曲線、線性探針等)和傳統(tǒng)藥敏檢測技術(shù)結(jié)合的耐藥診斷流程、多色巢式實時熒光定量PCR技術(shù)和分子生物學(xué)耐藥檢測技術(shù)(熔解曲線或線性探針)，以及傳統(tǒng)藥敏檢測技術(shù)結(jié)合的耐藥診斷流程。(2)三種流程都是先對肺結(jié)核可疑癥狀者進行胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核患者，再對疑似肺結(jié)核患者留取合格的痰標本開展細菌學(xué)檢查和耐藥檢查。因為影像學(xué)檢查比痰細菌學(xué)檢查敏感度高，通過影像學(xué)篩查后再進行細菌學(xué)檢查，成本效益更高[2]，并且降低細菌學(xué)檢查的假陽性率。(3)傳統(tǒng)藥敏檢測技術(shù)耐藥診斷流程中特別強調(diào)了，對于初治肺結(jié)核患者傳統(tǒng)藥敏檢測結(jié)果為耐多藥結(jié)核病，采用一線抗結(jié)核藥物化療方案(2H-R-Z-E/4H-R；H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)治療有效，則按利福平敏感診斷并繼續(xù)一線抗結(jié)核藥物治療，若治療期間出現(xiàn)痰涂片或痰培養(yǎng)陽性，需及時開展藥敏檢測；對療程結(jié)束治療成功的患者，須密切觀察2年，每3個月復(fù)查一次。這是因為我國初治肺結(jié)核患者利福平耐藥率低(7%)[1]，而陽性預(yù)測值與患病率有關(guān)，當患病率低時，陽性預(yù)測值低，容易出現(xiàn)假陽性[3]。傳統(tǒng)藥敏檢測需要2～3個月才能獲得耐藥結(jié)果，可以通過臨床治療效果來判斷實驗室檢測結(jié)果的可靠性。當使用一線抗結(jié)核藥物治療有效時，說明傳統(tǒng)藥敏檢測所得的“耐多藥結(jié)核病”的結(jié)果很有可能是假陽性，所以當治療有效時，建議繼續(xù)使用一線抗結(jié)核藥物治療，并對治療成功的患者進行2年的隨訪。(4)使用分子生物學(xué)耐藥檢測技術(shù)(多色巢式實時熒光定量PCR技術(shù)、基因芯片、熔解曲線、線性探針等)時，對利福平耐藥的患者，需判斷是否為利福平耐藥肺結(jié)核高危人群。如為高危人群，診斷為利福平耐藥；如為非高危人群(初治肺結(jié)核患者)，采集另一份痰標本，以同樣技術(shù)重復(fù)檢測，以第二次利福平藥敏檢測結(jié)果為最終診斷；對異煙肼耐藥的患者，任意一次檢測顯示異煙肼耐藥則判定為耐藥。因為分子生物學(xué)診斷技術(shù)檢測快，不可能通過抗結(jié)核藥物的臨床治療效果來判斷實驗室檢測結(jié)果的可靠性，所以對第一次篩查為利福平耐藥的非高危人群進行第二次耐藥檢查，可以大大提高利福平耐藥的陽性預(yù)測值，從而提高實驗室診斷的可靠性。我國初治肺結(jié)核患者的異煙肼耐藥率已經(jīng)很高(16.01%)[4]，所以無論是否為初治患者，任意一次檢測顯示異煙肼耐藥則判定為耐藥。(5)制定利福平耐藥結(jié)核病化療方案前，若具備氟喹諾酮類藥物分子生物學(xué)耐藥檢測技術(shù)，應(yīng)對利福平耐藥的患者先進行氟喹諾酮類藥物的分子生物學(xué)耐藥檢測，獲得氟喹諾酮類藥物藥敏檢測結(jié)果，同時對其他二線抗結(jié)核藥物進行傳統(tǒng)藥敏檢測。若結(jié)果顯示氟喹諾酮類藥物敏感，則優(yōu)先采用短程化療方案；若結(jié)果顯示氟喹諾酮類藥物耐藥，則先用長程化療方案治療，后續(xù)再結(jié)合傳統(tǒng)藥敏檢測結(jié)果調(diào)整化療方案。因為氟喹諾酮類藥物是利福平耐藥結(jié)核病患者治療的核心藥物，目前可以通過分子生物學(xué)耐藥檢測技術(shù)快速獲得其藥敏結(jié)果。全球和我國的利福平耐藥結(jié)核病患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高(分別為20%和25%)[1,5]，WHO發(fā)布的新的耐藥結(jié)核病治療指南和我國發(fā)布的《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》中對利福平耐藥結(jié)核病患者依據(jù)氟喹諾酮類藥物耐藥與否推薦不同治療方案。所以對利福平耐藥結(jié)核病患者治療前，應(yīng)進行氟喹諾酮類藥物的分子生物學(xué)藥敏檢測，以給出相對精準的治療方案。

本標準具有以下幾個特點：(1)實用性和可操作性強。本標準流程清晰、圖文并茂，涵蓋了具備不同技術(shù)條件下的利福平耐藥肺結(jié)核診斷流程，適用于開展利福平耐藥肺結(jié)核診斷的各級各類衛(wèi)生機構(gòu)。(2)先進性和科學(xué)性強。本標準與WHO新發(fā)布的耐藥結(jié)核病治療指南和廣泛耐藥結(jié)核病新定義方向相一致，并結(jié)合我國的實際情況，對結(jié)核病患者重點快速檢測利福平耐藥情況，對利福平耐藥結(jié)核病患者重點快速檢測氟喹諾酮類藥物耐藥情況。在技術(shù)層面，將分子生物學(xué)檢測技術(shù)耐藥診斷快和傳統(tǒng)藥敏檢測技術(shù)耐藥診斷種類全的特點有機結(jié)合到一起，在快速獲得利福平和氟喹諾酮類藥物耐藥情況的基礎(chǔ)上，使用傳統(tǒng)藥敏檢測技術(shù)獲取其他二線抗結(jié)核藥物的耐藥情況，為制定精準的結(jié)核病臨床治療方案提供支持。