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        神經(jīng)刺激術(shù)治療兒童難治性癲研究進(jìn)展

        2021-01-02 02:16:36袁興田茂強(qiáng)余小華楊昌鍵竇慶陽(yáng)束曉梅

        袁興 田茂強(qiáng) 余小華 楊昌鍵 竇慶陽(yáng) 束曉梅

        一、迷走神經(jīng)刺激術(shù)

        二、反應(yīng)性神經(jīng)電刺激術(shù)

        三、腦深部電刺激術(shù)

        隨著腦深部電刺激術(shù)的研究進(jìn)展和技術(shù)的提高,其臨床應(yīng)用逐漸普及,且安全及有效,并用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療,如肌張力障礙、精神病、叢集性頭痛、慢性疼痛和癲等。2018年,F(xiàn)DA批準(zhǔn)腦深部電刺激術(shù)用于>18歲難治性癲的治療[20],基于此,我們認(rèn)為腦深部電刺激術(shù)在兒童癲中的應(yīng)用值得研究。腦深部電刺激術(shù)通過(guò)立體定向手術(shù)將刺激電極植入腦深部神經(jīng)核團(tuán),經(jīng)延伸導(dǎo)線連接埋在前胸皮下的脈沖發(fā)生器,并對(duì)其進(jìn)行電刺激,以改變相應(yīng)神經(jīng)核團(tuán)的興奮性,糾正異常神經(jīng)環(huán)路,控制癲發(fā)作。研究顯示,癲的起源和播散與Papez環(huán)路有關(guān),此環(huán)路由海馬?穹隆?乳頭體?乳頭丘腦束?丘腦前核?扣帶回?海馬構(gòu)成[21]。雙側(cè)丘腦前核是目前腦深部電刺激術(shù)治療癲的最常用靶點(diǎn),此外,刺激靶點(diǎn)還包括黑質(zhì)和丘腦底核、丘腦正中核、海馬?杏仁核,其中丘腦前核是Papez環(huán)路的重要節(jié)點(diǎn),刺激丘腦前核可提高陣攣發(fā)作的閾值[22]。一項(xiàng)研究對(duì)22例難治性癲患兒行腦深部電刺激術(shù),17例行丘腦正中核刺激、5例行丘腦前核刺激,結(jié)果顯示,所有患兒發(fā)作頻率均下降>50%[23]。Benabid等[24]報(bào)告1例5歲局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(FCD)患兒,因腦組織活檢術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙,故未行外科手術(shù)治療,經(jīng)左側(cè)丘腦底核植入永久性電極后,其癲發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度降低80%。Velasco等[25]的研究顯示,Lennox?Gastaut綜合征(LGS)患兒行腦深部電刺激術(shù)后隨訪18個(gè)月,10例發(fā)作頻率減少>70%,其中2例達(dá)到無(wú)發(fā)作。但迄今尚未見(jiàn)腦深部電刺激術(shù)治療兒童癲的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。腦深部電刺激術(shù)最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是植入部位疼痛或感覺(jué)異常,但遠(yuǎn)輕于外科手術(shù),可有效控制部分難治性復(fù)雜性發(fā)作或難治性繼發(fā)全面性強(qiáng)直?陣攣發(fā)作(GTCS),特別是術(shù)前評(píng)估無(wú)法定位或致灶位于重要功能區(qū)的難治性癲。腦深部電刺激術(shù)治療成人難治性癲已獲得FDA批準(zhǔn),但兒童患者仍缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。

        四、連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)

        連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)與迷走神經(jīng)刺激術(shù)和腦深部電刺激術(shù)類似,通過(guò)持續(xù)性閾下電刺激以控制癲發(fā)作,且不影響皮質(zhì)功能。連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)還可定位樣放電起源,預(yù)先植入電極行1~ 3天的試驗(yàn)性刺激,將發(fā)作頻率和發(fā)作間期樣放電作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo),若試驗(yàn)性刺激有效,則可永久性植入電極。連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)安全、有效,可減少發(fā)作頻率及發(fā)作間期樣放電。應(yīng)強(qiáng)調(diào)連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)永久性植入前進(jìn)行試驗(yàn)性刺激,評(píng)估刺激效果,并確定最佳刺激部位和參數(shù)[26]。一項(xiàng)納入7例6~ 17歲兒童難治性癲患者的研究顯示,經(jīng)連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)治療后,3例達(dá)到無(wú)發(fā)作,4例發(fā)作頻率降低 >50%[27];進(jìn)一步隨訪 2.8年,5例發(fā)作頻率降低 85%,無(wú)致殘性發(fā)作[28]。Elisevich 等[29]報(bào)告1例發(fā)作起源于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的癲患者,行連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù),隨訪至術(shù)后5年,發(fā)作頻率降低>90%,繼發(fā)全面性強(qiáng)直發(fā)作(GTS)得以控制,且耐受性良好。Valentín 等[30]報(bào)告 5 例行連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)的難治性癲患兒,有4例術(shù)后1~ 6天發(fā)作頻率下降>50%。他們還報(bào)告1例7歲局灶性發(fā)作患兒,腦電圖顯示額顳區(qū)頻繁尖波發(fā)放,經(jīng)連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)連續(xù)刺激顳頂葉4天后達(dá)到發(fā)作控制,隨訪至20個(gè)月仍無(wú)發(fā)作[31]。上述研究提示連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)更適用于致灶位于功能皮質(zhì)區(qū)的難治性癲。目前,連續(xù)閾下皮質(zhì)刺激術(shù)多為回顧性研究,病例數(shù)有限,需進(jìn)一步擴(kuò)大兒童樣本量,進(jìn)一步探索。

        五、經(jīng)顱直流電刺激

        經(jīng)顱直流電刺激是一種非侵入性,利用恒定、低強(qiáng)度直流電(1~ 2 mA)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)的技術(shù)[32],由陽(yáng)極和陰極2個(gè)表面電極組成,由控制軟件設(shè)置刺激類型的輸出以微弱極化直流電作用于大腦皮質(zhì),電流強(qiáng)度最常為1~ 2 mA,一般不超過(guò)4 mA,刺激持續(xù)時(shí)間主要集中在20~ 30 min[33]。與其他非侵入性刺激術(shù)如經(jīng)顱電刺激(TES)和經(jīng)顱磁刺激(TMS)不同,經(jīng)顱直流電刺激并非通過(guò)閾上刺激引起神經(jīng)元放電,而是通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活性而發(fā)揮作用。目前,經(jīng)顱直流電刺激主要用于兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)、抑郁癥、腦癱和孤獨(dú)癥譜系障礙(ASDs)等疾病[34]。還有學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)顱直流電刺激可通過(guò)穩(wěn)定神經(jīng)元胞膜降低皮質(zhì)興奮性,有望作為兒童難治性癲的靶向治 療方案[35]。 研究顯示,經(jīng)顱直流電刺激治療18例腦癱及器質(zhì)性腦損傷繼發(fā)局灶性癲患兒后,發(fā)作頻率減少、持續(xù)時(shí)間縮短,且發(fā)作時(shí)所有患兒均無(wú)意識(shí)障礙[36]。通過(guò)腦電圖監(jiān)測(cè)也發(fā)現(xiàn),經(jīng)顱直流電刺激持續(xù)刺激可使難治性癲患兒的發(fā)作間期放電明顯減少[37]。一項(xiàng)對(duì)36例難治性癲患兒的研究顯示,經(jīng)顱直流電刺激治療4周后,發(fā)作頻率減少約4.8%[38]。經(jīng)顱直流電刺激治療5天后,22例Lennox?Gaustaut綜合征患兒的腦電圖間期放電和發(fā)作頻率均顯著減少[39]。經(jīng)顱直流電刺激不良反應(yīng)僅有電極部位輕微皮膚刺激,在33 000余次的人體試驗(yàn)中,未見(jiàn)嚴(yán)重不良事件的報(bào)道[40]。

        六、總結(jié)與展望

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