張曉彪 孫崇璟

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)業(yè)已成為神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)的最主要方面，發(fā)展迅猛，熱點(diǎn)層出不窮。神經(jīng)內(nèi)鏡并非單純的手術(shù)工具，而是重新認(rèn)識(shí)神經(jīng)外科世界的重要武器［1?4］，由此帶來的新認(rèn)識(shí)和新理念，使臨床醫(yī)師可以在前所未有的高度和深度，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行更科學(xué)的治療，從而使患者獲得更好療效。內(nèi)鏡顱底外科無疑是神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)最重要的部分［1］。近年來，除內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科進(jìn)一步發(fā)展并走向成熟外，內(nèi)鏡技術(shù)還應(yīng)用于內(nèi)鏡經(jīng)顱手術(shù)，少數(shù)神經(jīng)外科中心甚至已完全從顯微神經(jīng)外科過渡到內(nèi)鏡神經(jīng)外科，成為全內(nèi)鏡神經(jīng)外科中心。全內(nèi)鏡神經(jīng)外科技術(shù)包括內(nèi)鏡腦室、內(nèi)鏡經(jīng)鼻、內(nèi)鏡經(jīng)顱和內(nèi)鏡脊柱脊髓技術(shù)，其中，內(nèi)鏡經(jīng)顱鎖孔技術(shù)是內(nèi)鏡經(jīng)顱技術(shù)中最重要的。由于內(nèi)鏡的廣視角和近距離觀察優(yōu)勢(shì)，可以在腦深部顱底手術(shù)中更清晰地顯露病灶及其鄰近解剖結(jié)構(gòu)，有利于最大限度切除病灶和保護(hù)正常解剖結(jié)構(gòu)，顯示出巨大優(yōu)勢(shì)，從而擺脫內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)的不利和尷尬局面。至此，內(nèi)鏡顱底外科包括經(jīng)鼻入路和經(jīng)顱鎖孔入路兩方面，顱底外科進(jìn)入全內(nèi)鏡時(shí)代。本文擬從內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科和內(nèi)鏡經(jīng)顱顱底外科兩方面，對(duì)內(nèi)鏡顱底外科的現(xiàn)狀、問題及展望進(jìn)行闡述，以期推動(dòng)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在顱底外科中的應(yīng)用。

一、內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科

內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科通過天然腔道，在不牽拉腦組織的情況下充分顯露和最大限度切除病變，是應(yīng)用最多的內(nèi)鏡顱底外科手術(shù)。切除的病變范圍包括縱向自額竇至樞椎（C2），橫向?yàn)殡p側(cè)眼眶、海綿竇、Meckel憩室、翼腭窩、顳下窩、頸靜脈孔和咽旁間隙等顱底空間。手術(shù)全切除率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速是該項(xiàng)技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)；然而，經(jīng)鼻入路特別是擴(kuò)大經(jīng)鼻入路造成的鼻腔結(jié)構(gòu)破壞、顱底缺損、腦脊液漏、顱內(nèi)感染和嗅覺障礙是其重要并發(fā)癥。近年來，隨著該項(xiàng)技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用以及顱底重建和腦脊液漏修補(bǔ)技術(shù)的進(jìn)步，垂體腺瘤、鞍內(nèi)型和鞍上型顱咽管瘤、斜坡脊索瘤的內(nèi)鏡經(jīng)鼻外科手術(shù)已成為主要治療方法。但是仍不能完全避免該項(xiàng)技術(shù)固有的并發(fā)癥，加之患者和病灶各不同，需進(jìn)行個(gè)性化治療。過度夸大該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和否認(rèn)其并發(fā)癥是目前存在的一種盲目和不理性現(xiàn)象，須嚴(yán)肅對(duì)待和理性思考。開展科學(xué)的病例對(duì)照研究和制定規(guī)范的手術(shù)指南更加必要。

內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路分為內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)鼻入路和內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路［5］。內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)鼻入路主要適用于垂體腺瘤、Rathke囊腫、鞍內(nèi)型顱咽管瘤和腦脊液漏等。內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路根據(jù)顯露區(qū)域不同，分為以下幾種。（1）內(nèi)鏡經(jīng)篩竇入路：可顯露自雞冠至視交叉溝的廣闊區(qū)域，該區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)較少，易于安全顯露。主要適用于嗅溝腦膜瘤、嗅母細(xì)胞瘤、腦膜腦膨出和腦脊液漏［6］。該入路的優(yōu)點(diǎn)在于，不影響神經(jīng)組織，優(yōu)先處理供血?jiǎng)用}，易于全切除病變及受侵犯的骨質(zhì)和硬腦膜；缺點(diǎn)為，顱底缺損較大，腦脊液漏修補(bǔ)和顱底重建相對(duì)困難，嗅覺喪失亦不容忽視。隨著內(nèi)鏡經(jīng)顱鎖孔技術(shù)的不斷完善，對(duì)于未侵襲顱底、未生長(zhǎng)至顱外、單純局限于顱內(nèi)的嗅溝腦膜瘤，神經(jīng)外科醫(yī)師更多選擇經(jīng)顱鎖孔入路。（2）內(nèi)鏡經(jīng)鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺(tái)入路：首先用于顯微鏡手術(shù)，但內(nèi)鏡經(jīng)鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺(tái)入路具有更大優(yōu)勢(shì)［7］。通過去除鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺(tái)骨質(zhì)可顯露視交叉前池、鞍上池和第三腦室，進(jìn)而切除巨大型垂體腺瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、鞍上區(qū)和第三腦室顱咽管瘤等鞍上腫瘤［8］，甚至夾閉前交通動(dòng)脈瘤［9］。該入路的優(yōu)點(diǎn)在于，沿著腫瘤生長(zhǎng)軸方向切除，無需牽拉腦組織即清晰顯露和保護(hù)視交叉、垂體柄、下丘腦和垂體上動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，可直視下分離腫瘤與周圍血管和神經(jīng)的粘連。但是由于該入路受側(cè)方頸內(nèi)動(dòng)脈的限制、經(jīng)鼻入路固有并發(fā)癥（特別是腦脊液漏和顱內(nèi)感染）以及內(nèi)鏡經(jīng)顱鎖孔入路不斷完善的影響，需個(gè)性化選擇和制定適宜的手術(shù)入路。（3）內(nèi)鏡經(jīng)鞍旁海綿竇入路：21世紀(jì)初期，Kassam等［10］采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路對(duì)海綿竇區(qū)域進(jìn)行解剖學(xué)和臨床研究，并證實(shí)該入路的可行性。此后針對(duì)此區(qū)域的研究逐漸增多，由于動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)和滑車神經(jīng)均位于海綿竇外側(cè)壁，海綿竇內(nèi)側(cè)入路可以避免牽拉腦組織和上述腦神經(jīng)，有利于處理自內(nèi)側(cè)侵襲海綿竇、較脆軟和易吸除的垂體腺瘤和脊索瘤等。（4）內(nèi)鏡經(jīng)后床突鞍背入路：對(duì)于視交叉后型顱咽管瘤、上斜坡腦膜瘤和脊索瘤等，采用經(jīng)顱手術(shù)顯露相對(duì)困難，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路磨除后床突、鞍背上斜坡骨質(zhì)和垂體移位，有利于暴露和切除病變［10］。（5）內(nèi)鏡經(jīng)斜坡至巖斜區(qū)入路：內(nèi)鏡處理斜坡至巖斜區(qū)病變的優(yōu)勢(shì)在于，避免牽拉腦干和腦神經(jīng)，直接顯露病變。該入路切除中下斜坡骨質(zhì)和巖部尖骨質(zhì)，顯露腦干前方和腦橋小腦角（CPA）。巖斜區(qū)病變主要包括脊索瘤、腦膜瘤和表皮樣囊腫等［11］。由于側(cè)方頸內(nèi)動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu)的存在，側(cè)方病變的顯露和手術(shù)操作受到限制。（6）內(nèi)鏡經(jīng)下斜坡至顱頸交界區(qū)入路：該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)包括枕骨大孔、枕骨髁、頸靜脈孔、齒狀突和寰椎（C1）、C2骨質(zhì)，其病變主要包括枕大孔區(qū)腦膜瘤、頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤、脊索瘤和顱底凹陷齒狀突畸形等［12］。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顯露下斜坡至齒狀突，可以更好地顯露顯微鏡下死角，最先顯露齒狀突尖部，沿中線操作對(duì)血管和神經(jīng)干擾較少，術(shù)后可以盡快經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持［13］。（7）內(nèi)鏡經(jīng)上頜竇翼突入路：可顯露翼腭窩、Meckel憩室區(qū)域，此區(qū)域病變主要包括神經(jīng)鞘瘤、血管纖維瘤、脊索瘤等。該入路手術(shù)可以切除Meckel憩室和翼腭窩的三叉神經(jīng)鞘瘤、修補(bǔ)Sternberg管腦膜腦膨出腦脊液漏，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速［14?15］。（8）內(nèi)鏡經(jīng)上頜竇顳下窩入路：顳下窩區(qū)域位置深在且復(fù)雜，顯露困難，傳統(tǒng)經(jīng)外側(cè)入路涉及諸多重要解剖結(jié)構(gòu)，常需口腔頜面外科、耳鼻咽喉頭頸外科和神經(jīng)外科聯(lián)合手術(shù)。該入路創(chuàng)傷較大，且可造成術(shù)后咬合障礙。內(nèi)鏡經(jīng)鼻上頜竇顳下窩入路由單側(cè)鼻腔進(jìn)入顳下窩區(qū)域，可顯露和切除該區(qū)域病變，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)更加便利和微創(chuàng)。

二、內(nèi)鏡經(jīng)顱顱底外科

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，內(nèi)鏡經(jīng)顱鎖孔技術(shù)是在內(nèi)鏡輔助顯微鏡下完成的，顯微鏡完成大部分工作后，內(nèi)鏡作為顯微鏡的有效補(bǔ)充，發(fā)揮其廣視角和近距離觀察的優(yōu)勢(shì)，使手術(shù)更完善。然而，隨著內(nèi)鏡止血和分離等技術(shù)的成熟以及氣動(dòng)機(jī)械手臂固定系統(tǒng)和相關(guān)器械的研發(fā)，內(nèi)鏡技術(shù)可獨(dú)立且出色地完成所有經(jīng)顱手術(shù)。其中，經(jīng)幕下小腦上、乙狀竇后、眶上外側(cè)、縱裂、顳下巖骨前、枕下遠(yuǎn)外側(cè)等入路，內(nèi)鏡較顯微鏡具有創(chuàng)傷更小、顯露更清晰的優(yōu)勢(shì)［16］。此外，內(nèi)鏡經(jīng)通道技術(shù)在腦深部和側(cè)腦室病變中的應(yīng)用也是重要的內(nèi)鏡顱底外科適應(yīng)證。內(nèi)鏡經(jīng)鼻和經(jīng)顱顱底外科的各種入路為顱底病變提供多角度的視角顯露，完善內(nèi)鏡顱底外科技術(shù)，為神經(jīng)外科醫(yī)師和患者提供更全面、更合理的選擇。內(nèi)鏡經(jīng)顱顱底外科既可以提供內(nèi)鏡技術(shù)在手術(shù)微創(chuàng)與顯露方面的優(yōu)勢(shì)，又可以避免內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科相關(guān)腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。目前的內(nèi)鏡經(jīng)顱入路主要采用經(jīng)顱鎖孔入路，常用的經(jīng)顱鎖孔入路主要包括以下幾種。（1）內(nèi)鏡經(jīng)乙狀竇后入路：內(nèi)鏡技術(shù)微創(chuàng)和廣視角的優(yōu)勢(shì)在腦橋小腦角區(qū)手術(shù)中十分明顯。內(nèi)鏡經(jīng)乙狀竇后入路可以用于聽神經(jīng)瘤、后顱生長(zhǎng)的三叉神經(jīng)鞘瘤、腦橋小腦角和巖斜區(qū)腦膜瘤、膽脂瘤、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛等［17］。聽神經(jīng)瘤和三叉神經(jīng)鞘瘤手術(shù)中，內(nèi)鏡技術(shù)可顯露和切除內(nèi)耳道和Meckel憩室腫瘤，避免或減少骨質(zhì)磨除，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥；聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，可更好地顯露和追蹤出腦干端的面神經(jīng)；向天幕上方生長(zhǎng)的腫瘤如腦膜瘤手術(shù)中，可切開天幕，顯露并處理天幕上方部分［18］。內(nèi)鏡技術(shù)可以在減少對(duì)小腦牽拉、避免過度切開蛛網(wǎng)膜的情況下，顯露面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛的神經(jīng)根進(jìn)出腦干區(qū)以及神經(jīng)在腦池內(nèi)的走行，充分明確病變并減少責(zé)任血管的遺漏。對(duì)于廣泛生長(zhǎng)的膽脂瘤，內(nèi)鏡具有顯微鏡無法比擬的優(yōu)勢(shì)，膽脂瘤“見縫插針”的生長(zhǎng)方式使得顯微鏡手術(shù)常因術(shù)野遮擋不易完全顯露和切除，而內(nèi)鏡技術(shù)近距離、廣視角和多角度觀察的特點(diǎn)，可以明顯減少術(shù)野盲區(qū)，增加腫瘤的顯露和切除范圍。（2）內(nèi)鏡經(jīng)眶上外側(cè)入路：是神經(jīng)外科鎖孔手術(shù)的另一常見入路。傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)由于存在術(shù)野盲區(qū)，對(duì)于觀察腫瘤切除程度、動(dòng)脈瘤夾閉程度和載瘤動(dòng)脈損傷程度等仍有局限，內(nèi)鏡技術(shù)克服上述缺點(diǎn)。內(nèi)鏡經(jīng)眶上外側(cè)入路手術(shù)適應(yīng)證包括鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、嗅溝腦膜瘤、前床突腦膜瘤、蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤、巨大型分葉狀垂體腺瘤、鞍上型顱咽管瘤和Rathke囊腫等的切除，以及前循環(huán)和基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的夾閉。（3）內(nèi)鏡經(jīng)顳下巖骨前入路：主要用于巖斜區(qū)及其涉及中顱底的腦膜瘤、啞鈴型三叉神經(jīng)鞘瘤。傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)需牽拉顳葉，存在較高的顳葉損傷風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡技術(shù)可以避免對(duì)顳葉的牽拉損傷，同時(shí)增加手術(shù)顯露范圍，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。（4）內(nèi)鏡經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)幕下小腦上入路：內(nèi)鏡技術(shù)的固有優(yōu)勢(shì)使得經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)幕下小腦上入路適應(yīng)證得到進(jìn)一步擴(kuò)展。該入路不僅可用于中腦后外側(cè)病變的處理，也可用于巖斜區(qū)腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤和膽脂瘤的顯露和切除。2020年，筆者研究團(tuán)隊(duì)采用該入路切除1例腦橋小腦角區(qū)合并鞍上視交叉后型顱咽管瘤（未發(fā)表）。（5）內(nèi)鏡經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)枕下入路：主要用于枕骨大孔區(qū)、下斜坡和頸靜脈孔區(qū)病變。不同于傳統(tǒng)經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路，內(nèi)鏡技術(shù)無需切除枕骨髁，即可通過較小的手術(shù)切口和骨窗完成，避免頸靜脈結(jié)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)的遮擋，提供細(xì)節(jié)豐富的近距離視角。

三、內(nèi)鏡顱底外科的現(xiàn)狀、問題與展望

近年來，內(nèi)鏡顱底外科領(lǐng)域的最大變化即為內(nèi)鏡經(jīng)顱顱底外科的發(fā)展。其與較成熟的內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科，分別從不同視角處理顱底病變，構(gòu)成內(nèi)鏡顱底外科這枚“金幣”的正反兩面，標(biāo)志著內(nèi)鏡顱底外科自初期的單純經(jīng)鼻入路發(fā)展至全內(nèi)鏡手術(shù)入路；不再僅做內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路與顯微鏡經(jīng)顱入路的比較，而是同一種光學(xué)設(shè)備從不同視角進(jìn)行比較；對(duì)事物的認(rèn)識(shí)選擇不同的內(nèi)鏡視角，可以更全面、客觀地認(rèn)識(shí)疾病。內(nèi)鏡技術(shù)逐漸進(jìn)入一個(gè)更理性、成熟的時(shí)期。隨著內(nèi)鏡顱底外科的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)得到進(jìn)一步擴(kuò)大，治療的選擇從“是否采用內(nèi)鏡手術(shù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑x擇何種內(nèi)鏡手術(shù)入路”。盡管內(nèi)鏡技術(shù)還存在一些缺點(diǎn)和不足，例如缺乏立體感、鏡體占位效應(yīng)、鏡頭霧化和污染、后端盲區(qū)，但均已通過技術(shù)人員和臨床醫(yī)師的不懈努力逐步得以解決。隨著內(nèi)鏡顱底外科理論和技術(shù)的不斷完善，其發(fā)展已從尋找新的技術(shù)突破點(diǎn)，轉(zhuǎn)變?yōu)榇蠓秶茝V、積累病例、逐步科學(xué)把握手術(shù)適應(yīng)證和減少手術(shù)并發(fā)癥。相信內(nèi)鏡技術(shù)必將逐漸成為神經(jīng)外科醫(yī)師的“必備技術(shù)”，使更多患者從中受益。

利益沖突 無