王靜茹韓佩佩劉悅文馬微波趙勇郭琪于瑩,*

1上海中醫(yī)藥大學(xué)（上海 201203）

2上海健康醫(yī)學(xué)院（上海 201318）

老年性聾，又稱年齡相關(guān)性聽力下降（agerelated hearing loss or presbycusis,ARHL）是一種雙側(cè)漸進(jìn)性、對(duì)稱性的感音性神經(jīng)性耳聾，主要見于高頻聽力受損，部分患者表現(xiàn)為言語(yǔ)識(shí)別能力降低，是聽覺(jué)系統(tǒng)不可逆的損害。第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)60歲及以上聽力殘疾的主要致殘?jiān)驗(yàn)锳RHL[1]。有研究報(bào)道，在60歲及以上的老年人中，ARHL的嚴(yán)重程度隨著年齡的增加有加重趨勢(shì)[2]，其發(fā)病率由65-75歲成年人中的30-35%上升至75歲以上成年人中的40-50%[3]。如今人口老齡化日趨明顯，ARHL逐漸成為世界第三大公共衛(wèi)生問(wèn)題。長(zhǎng)期聽力損失不僅影響老年人的正常交流，還會(huì)使其產(chǎn)生心理及生理疾病，使其生活滿意度大大降低[4]。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ARHL的防治等各方面已進(jìn)行了深入研究[5]。同時(shí)，研究顯示ARHL可能在一定程度上促進(jìn)了認(rèn)知障礙的發(fā)生[6]。因此，二者的相關(guān)性越來(lái)越引起研究人員的重視。本綜述就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者相關(guān)的研究進(jìn)行梳理，對(duì)ARHL與認(rèn)知障礙之間的相關(guān)性進(jìn)行深入剖析，旨在為ARHL患者的臨床治療與康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 ARHL認(rèn)知障礙的相關(guān)性

ARHL合并認(rèn)知障礙的發(fā)病率很高。近年來(lái)，ARHL已被認(rèn)為是老年認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素[7]。此前，有學(xué)者已證實(shí)發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)和認(rèn)知能力下降的速度與個(gè)人基線聽力損失的嚴(yán)重程度呈線性相關(guān)[6]。即老年人聽力損失的表現(xiàn)越嚴(yán)重，發(fā)生認(rèn)知障礙的傾向越明顯，且程度越嚴(yán)重。另外，還與年齡增長(zhǎng)[8]，及發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)[9]呈正相關(guān)。因此，一旦發(fā)生ARHL，老年人的認(rèn)知功能很可能會(huì)隨著ARHL病程的延長(zhǎng)逐漸受到不同程度的損害。輕至中度ARHL患者的認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在學(xué)習(xí)和記憶方面[10]。在此基礎(chǔ)上，一項(xiàng)研究探討輕度至中度聽力損失與工作記憶有關(guān)的額葉神經(jīng)特征，研究中對(duì)受試者進(jìn)行CTMT（comprehensive trail making test,CTMT）測(cè)試，將完成任務(wù)5（按順序交替連接數(shù)字1-13與字母A-L）與完成任務(wù)1（按順序連接數(shù)字1-13）的時(shí)間相減，以作為評(píng)估認(rèn)知靈活性的標(biāo)準(zhǔn)，研究顯示，聽力正常者與ARHL患者的工作記憶未見明顯差異，但在CTMT測(cè)試中，ARHL患者的表現(xiàn)較差[11]，表明ARHL的老年人認(rèn)知靈活性較聽力正常的老年人差。該研究招募的老年人均為輕度至中度聽力損失，可能不具有良好的代表性，然而也說(shuō)明了ARHL的受試者言語(yǔ)理解能力的變化。因?yàn)檎J(rèn)知靈活性與言語(yǔ)識(shí)別能力有關(guān)。ARHL對(duì)認(rèn)知功能的影響還表現(xiàn)為社會(huì)功能受損等相關(guān)癥狀，最終引起整體認(rèn)知能力下降[12]。例如，在ARHL的發(fā)病中，有學(xué)者研究認(rèn)為男性多于女性，這與女性更重視有效的社會(huì)交流，更傾向使用非語(yǔ)言交流策略，并且對(duì)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)更高有關(guān)[13]。也有研究認(rèn)為男女發(fā)病差異不顯著，可能與生活方式和環(huán)境變化有關(guān)[14]。

最近，《Lancet》中的一篇文獻(xiàn)顯示有效管理ARHL可能會(huì)使認(rèn)知障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)下降[15]。這在一定程度支持了ARHL發(fā)生在認(rèn)知障礙之前，并且對(duì)ARHL進(jìn)行干預(yù)可能延緩老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生與發(fā)展。一項(xiàng)研究探討了佩戴助聽器是否會(huì)改善認(rèn)知與聽覺(jué)神經(jīng)功能，該研究通過(guò)分別在安靜和嘈雜的環(huán)境中給予聽覺(jué)刺激，記錄試驗(yàn)組與對(duì)照組佩戴助聽器6個(gè)月前后聽覺(jué)誘發(fā)電位峰值，以此來(lái)判斷聽覺(jué)神經(jīng)的電生理活動(dòng)，該研究表明，佩戴助聽器可以改善老年人的聽覺(jué)輸入，進(jìn)而增加聽覺(jué)誘發(fā)電位峰值，最終改善ARHL的工作記憶[16]。一項(xiàng)對(duì)3670名老年人隨訪了25年的研究有類似發(fā)現(xiàn)，其結(jié)果顯示ARHL患者佩戴助聽器可以使其簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)估（mini mental state examination,MMSE）結(jié)果的變化率與聽力正常者一致[17]。進(jìn)一步證實(shí)了佩戴助聽器在延緩ARHL認(rèn)知功能損害的發(fā)展方面有益。然而，另一項(xiàng)研究對(duì)40名受試者實(shí)施類似的方法，對(duì)比受試者6個(gè)月前后的認(rèn)知功能與社交效果，發(fā)現(xiàn)多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的表現(xiàn)與受試者基線時(shí)的言語(yǔ)識(shí)別能力（speech recognition）相關(guān)，只有抑制控制（Stroop Incongruent）與聽力損失相關(guān)，且助聽器的使用雖改善了受試者的溝通，與言語(yǔ)識(shí)別能力，但沒(méi)有明顯改善其整體認(rèn)知功能[18]。這可能說(shuō)明對(duì)有認(rèn)知障礙的ARHL患者實(shí)施助聽器的康復(fù)治療需要更長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)達(dá)到改善其認(rèn)知功能的效果。該研究的樣本量小可能是其缺陷，未來(lái)需要更完善的設(shè)計(jì)方案，如更大樣本量、更全面的干預(yù)措施以及招募存在認(rèn)知障礙病程較長(zhǎng)的老年人，來(lái)評(píng)估助聽器或人工耳蝸使用前后的認(rèn)知功能變化。

2 ARHL與認(rèn)知障礙之間潛在的機(jī)制

發(fā)生聽力損失，意味著獲取信息的效率大大降低。因此，老年人常常因?yàn)檠哉Z(yǔ)識(shí)別能力降低而表現(xiàn)出更費(fèi)力地聆聽，此時(shí)的認(rèn)知功能受損可能是正常的或者可逆的。然而，隨著年齡增長(zhǎng)，認(rèn)知功能受損是不可逆的。雖然與語(yǔ)言有關(guān)的腦區(qū)可以通過(guò)增加額葉皮質(zhì)與聽覺(jué)皮層之間自上而下的連接來(lái)彌補(bǔ)聽覺(jué)輸入的不足，但此時(shí)大腦激活的范圍更加分散，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致感知與行為反應(yīng)的效率變得更低。長(zhǎng)期如此，便會(huì)直接對(duì)老年人良好的社會(huì)功能產(chǎn)生不利影響，甚至造成精神抑郁和癡呆癥。

2.1 耳蝸對(duì)聲音的編碼能力下降，使得整體認(rèn)知資源分配失衡

人類認(rèn)知系統(tǒng)的工作記憶能力是有限的，當(dāng)學(xué)習(xí)者的工作記憶超負(fù)荷時(shí)，學(xué)習(xí)會(huì)受到阻礙，出現(xiàn)困惑不解，不能很好地處理信息，甚至不知所措[19]。如果耳蝸對(duì)聲音的外周編碼能力下降，在輸入的聽覺(jué)信號(hào)減弱的情況下，聽覺(jué)感知的處理則需要更多認(rèn)知資源，這就損害了其他認(rèn)知過(guò)程，如：工作記憶[20]。于ARHL的老年人而言，當(dāng)傳入的聽覺(jué)信號(hào)由于ARHL或外界環(huán)境噪聲的干擾而減弱時(shí)，耳蝸編碼這些聽覺(jué)信號(hào)的能力變差，大腦識(shí)別與處理來(lái)自耳蝸的編碼信息的內(nèi)在認(rèn)知負(fù)荷增加，因此必須調(diào)動(dòng)更多數(shù)量的認(rèn)知資源用來(lái)處理聽覺(jué)信息。這導(dǎo)致處理其他信息的認(rèn)知資源分配較少，表現(xiàn)為認(rèn)知執(zhí)行能力變差[21]。影像學(xué)研究證實(shí)，當(dāng)處理任務(wù)艱巨時(shí)，大腦的激活模式會(huì)發(fā)生變化[22]。表明大腦在面臨復(fù)雜的任務(wù)時(shí)，可以對(duì)認(rèn)知資源進(jìn)行靈活分配。此外，有學(xué)者認(rèn)為輕度認(rèn)知障礙患者在聽覺(jué)誘發(fā)電位任務(wù)期間，大腦半球的激活與認(rèn)知功能正常者不同，并且激活范圍更大[23]。表明認(rèn)知功能受損的患者在面臨聽覺(jué)任務(wù)時(shí)，分配給處理聽覺(jué)信息的資源更多。因此，ARHL可能通過(guò)消耗更多的認(rèn)知資源來(lái)掩蓋認(rèn)知功能受損。

2.2 長(zhǎng)期視覺(jué)刺激增強(qiáng)及多感覺(jué)整合將導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)萎縮

ARHL發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)促使感覺(jué)功能（sensory function）逐漸退化，進(jìn)而影響認(rèn)知功能[24]。無(wú)論聽力是否正常，位于不佳的聆聽環(huán)境時(shí)，人們會(huì)通過(guò)增加視覺(jué)輸入來(lái)促進(jìn)言語(yǔ)感知[25]。因?yàn)槁?lián)合視覺(jué)刺激可以產(chǎn)生更多的編碼信息，以增強(qiáng)初級(jí)聽覺(jué)皮層的反應(yīng)，增強(qiáng)大腦皮層聽覺(jué)言語(yǔ)代表區(qū)的信息處理，最終促進(jìn)對(duì)聲音信息的感知和行為反應(yīng)[26]。當(dāng)耳蝸的傳入神經(jīng)沖動(dòng)剛開始減少時(shí)，聽覺(jué)中樞會(huì)通過(guò)多重感覺(jué)的整合而得到補(bǔ)償，從而使微弱的信號(hào)再次可以被聽清。雖然通過(guò)這種視聽刺激整合，在安靜的條件下可以達(dá)到近似正常聽力的效果，但在嘈雜的環(huán)境中可能仍無(wú)法充分補(bǔ)償外周聽力下降帶來(lái)的影響，因此，老年人往往出現(xiàn)聽覺(jué)十分費(fèi)力的主觀感覺(jué)。此外，視聽增強(qiáng)效應(yīng)與費(fèi)力聆聽的程度呈正相關(guān)[27]。因此過(guò)度的增強(qiáng)作用可能會(huì)使患者變得疲憊甚至機(jī)體衰弱。神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)顯示，與聽力正常的人相比，大約在6年后，ARHL的老年人右顳葉發(fā)生了萎縮和組織體積變小[28]。因此，ARHL的時(shí)間越長(zhǎng)，這種效應(yīng)越會(huì)導(dǎo)致聽覺(jué)中樞和認(rèn)知系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化。使用助聽器可以改善耳蝸對(duì)傳入聽覺(jué)信號(hào)的編碼與處理、從而提高言語(yǔ)識(shí)別能力。然而，長(zhǎng)期聽覺(jué)剝奪的后續(xù)影響可能難以逆轉(zhuǎn)。與大多數(shù)疾病一樣，盡早識(shí)別ARHL可帶來(lái)更佳的治療效果。

2.3 衰老對(duì)ARHL、認(rèn)知障礙的共同作用

衰老可引起機(jī)體多種功能障礙，ARHL和認(rèn)知障礙都是衰老的大腦中常見的神經(jīng)退行性變的結(jié)果[29]。衰老主要是生命過(guò)程中活性氧和/或含氮物質(zhì)引起的細(xì)胞氧化損傷的結(jié)果[30]。隨著年齡的增加，機(jī)體抗氧化的能力減弱，氧化自由基增加，進(jìn)而導(dǎo)致DNA、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)損壞。ARHL的患者或動(dòng)物模型體內(nèi)氧化應(yīng)激相關(guān)蛋白或因子及抗氧化相關(guān)蛋白或因子的表達(dá)與ARHL相關(guān)聯(lián)[31]。同時(shí)，大腦易受到氧化應(yīng)激的影響[32]，在ARHL的發(fā)展過(guò)程中，耳蝸與聽覺(jué)中樞都會(huì)發(fā)生各種功能和結(jié)構(gòu)變化，如血管紋樣變性、毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡,以及聽覺(jué)中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放的變化等[33]。另外，阿爾茨海默氏病的病理改變也存在于聽覺(jué)、視覺(jué)和嗅覺(jué)系統(tǒng)的中樞神經(jīng)通路以及視覺(jué)和嗅覺(jué)系統(tǒng)的周圍神經(jīng)通路中[34]。神經(jīng)影像學(xué)研究表明，聽力障礙與聽覺(jué)皮層體積減少，及外側(cè)顳葉和全腦萎縮的發(fā)生加快獨(dú)立相關(guān)[35]。這表明感覺(jué)與認(rèn)知功能受損可能是大腦衰老的標(biāo)志。因此，隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體不可避免地出現(xiàn)衰老現(xiàn)象，隨之所帶來(lái)的一系列病理生理變化，最終會(huì)引起耳與腦的功能改變。

2.4 聽覺(jué)系統(tǒng)對(duì)聲音信息的感知和理解能力下降

ARHL在聽覺(jué)信息輸入不完整時(shí)會(huì)表現(xiàn)出部分認(rèn)知功能缺陷[36]，該機(jī)制強(qiáng)調(diào)“聽力通常是費(fèi)力的（hearing can often be effortful）”這一事實(shí)。通常ARHL的老年人主要通過(guò)以下方式去獲取聲音信息：如果背景信號(hào)嘈雜，則增加對(duì)聲音信息的注意力、執(zhí)行功能和工作記憶來(lái)獲得較清晰、準(zhǔn)確的信息；如果語(yǔ)音在感知上是清晰的，則可以付出較少的努力。事實(shí)上，也有研究證實(shí)ARHL的老年人通常伴隨著“聽力疲勞”這一主觀感受[37]。因此，認(rèn)知障礙可能是日常費(fèi)力聆聽后疲勞的表現(xiàn)，可能不至于發(fā)生大腦結(jié)構(gòu)的改變，這種認(rèn)知功能下降主要是早期的、暫時(shí)的和可逆的。通過(guò)提高聲音響度來(lái)提高聽敏度，可能會(huì)逆轉(zhuǎn)不良的認(rèn)知表現(xiàn)。佩戴助聽器可以減輕認(rèn)知負(fù)荷進(jìn)而改善認(rèn)知功能[38]。但仍需要進(jìn)行更多的研究來(lái)探討更長(zhǎng)期使用助聽器是否可以延緩或阻止認(rèn)知障礙的發(fā)生發(fā)展，也為支持這一機(jī)制提供更多可靠的證據(jù)。

2.5 因溝通交流障礙引發(fā)的社會(huì)適應(yīng)不良

ARHL的老年人，聽力不佳以致與人溝通發(fā)生障礙[39]。這直接影響其人際交往的效果，甚至使其產(chǎn)生抱怨等不良情緒，因此許多老年人選擇避免或退出社交環(huán)境，導(dǎo)致社交孤立甚至與家人和朋友的溝通也變得減少。最近有專家提出ARHL與認(rèn)知障礙和抑郁相關(guān)聯(lián)的新型理論模型，來(lái)解釋ARHL與認(rèn)知障礙之間可能成立的聯(lián)系[40]。該研究從行為機(jī)制角度與神經(jīng)層面進(jìn)行了闡述，認(rèn)為老年人在退出社交后，可能發(fā)生社交孤立，且多數(shù)老年人有孤獨(dú)感和抑郁；另外，慢性聽力損失會(huì)導(dǎo)致中央聽覺(jué)通路的激活減少，從而導(dǎo)致認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)的補(bǔ)償性激活增加，這與認(rèn)知障礙或晚期抑郁癥有一定的關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)針對(duì)老年人的觀察性研究也報(bào)道，ARHL會(huì)損害老年人的社會(huì)功能，使其生活質(zhì)量下降，易產(chǎn)生抑郁心理[41]。聽力問(wèn)題的出現(xiàn)已顯示出老年人往往會(huì)減少花費(fèi)在戶外的時(shí)間并增加退出休閑活動(dòng)的幾率。這一發(fā)現(xiàn)在社區(qū)和療養(yǎng)院中都得到了證實(shí)，患有嚴(yán)重ARHL的居民社會(huì)參與度更低，參加公共設(shè)施活動(dòng)的時(shí)間也更少[42]。隨著年齡的增加，一方面老年人需要面對(duì)機(jī)體各器官老化和系統(tǒng)功能逐漸退化這一事實(shí)，另一方面一些老年人不能很好地完成人生發(fā)展階段的任務(wù)，心理上不愿接納機(jī)體衰老的事實(shí)，留戀于年輕時(shí)的自己，這就使得老年人容易產(chǎn)生心理或精神上的問(wèn)題，主要表現(xiàn)為社會(huì)孤立、抑郁、焦慮。此時(shí)，身體上、社會(huì)生活上和精神上的多重打擊可能就是發(fā)生ARHL與認(rèn)知障礙的中間因素。

3 結(jié)論及展望

本綜述就ARHL與認(rèn)知障礙的相關(guān)性，以及二者可能存在的機(jī)制進(jìn)行論述。盡管ARHL與認(rèn)知障礙之間的聯(lián)系還沒(méi)有統(tǒng)一的理論基礎(chǔ)，但諸多證據(jù)支持ARHL與認(rèn)知障礙之間的顯著關(guān)聯(lián)，并提出了幾種理論機(jī)制來(lái)闡述兩者之間的關(guān)聯(lián)性。但沒(méi)有一個(gè)單一的機(jī)制能夠提供ARHL與認(rèn)知障礙之間關(guān)系的全面推斷，這些機(jī)制可能同時(shí)存在并相互作用。鑒于人具有社會(huì)屬性，良好的社會(huì)適應(yīng)則是機(jī)體健康的必要條件。一旦老年人的社會(huì)交往能力因耳聾而受到影響甚至嚴(yán)重受損，便逐漸產(chǎn)生心理上的不適，進(jìn)而表現(xiàn)出精神的異常，及引發(fā)認(rèn)知功能障礙。這可能是發(fā)生認(rèn)知障礙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此未來(lái)需要更多關(guān)注這一方面的研究，以便采取有效的干預(yù)，促進(jìn)ARHL的溝通——心理——生理康復(fù)，改善ARHL對(duì)認(rèn)知功能的影響，提高生活質(zhì)量。