張曉輝

腹膜透析是終末期腎病(ESRD)患者腎臟替代治療的一種重要方法。由于慢性腎臟病的起病隱匿、知曉率低，許多ESRD患者在就診時病情重并且需要緊急起始透析治療。目前，使用中心靜脈導管(CVC)進行血液透析(HD)是主要的緊急起始透析方式。越來越多的研究認為，CVC的使用會顯著增加ESRD患者導管相關感染、血栓形成等并發(fā)癥和死亡風險，不利于患者的長期生存。近些年來，緊急起始腹膜透析因為不需要重新建立血管通路和最大限度地避免使用CVC的HD所帶來的相關風險而受到了越來越多的關注。我們中心的經(jīng)驗也表明，腹膜透析完全可以作為一種有效的緊急起始透析的治療方法，而且，緊急起始腹膜透析患者的長期預后并不差于普通腹膜透析或緊急起始HD患者，緊急起始腹膜透析治療值得臨床應用和推廣。

緊急起始腹膜透析的概念和應用

緊急起始腹膜透析指的是需要在短期內(nèi)緊急透析治療的新ESRD患者，以腹膜透析為初始的腎臟替代治療。置管術后多長時間內(nèi)進行的腹膜透析治療是緊急起始腹膜透析? 對于這一問題，目前尚無統(tǒng)一的認識，有定義為2周內(nèi)，也有認為是1周內(nèi)或 72h內(nèi)等。我們認為，只有是病情危重，存在著尿毒癥的嚴重并發(fā)癥(如有容量負荷、嚴重的臨床癥狀、反復的高血鉀等)，需要及時通過透析來治療的患者才是緊急起始腹膜透析的主要適用人群。目前國內(nèi)絕大部分腹膜透析中心都是在腹膜透析置管術后2周內(nèi)就開始進行透析治療，而需要緊急透析的患者是其中的一部分，其他患者更應屬于早期起始透析人群，所以，緊急起始腹膜透析開始的時間限定為置管術后72h內(nèi)更加合理。

緊急起始腹膜透析的絕對和相對禁忌證與普通腹膜透析相同，而在具體應用時，需要根據(jù)患者病情、各透析中心的自身技術能力、腹膜透析和HD兩種透析方式的利弊關系做好個體化評估。對于發(fā)生了可能在極短時間內(nèi)危及生命的尿毒癥，并且經(jīng)過緊急內(nèi)科處理后無改善的患者，以及在腹膜透析置管和操作技術存在相對不足的時候，HD可能是更加穩(wěn)妥的緊急起始透析方式。

緊急起始腹膜透析的置管方式

目前三種臨床上常用的腹膜透析置管技術：Seldinger穿刺、開放的外科切開及腹腔鏡下置管技術均可作為緊急起始腹膜透析的置管選擇。

開放的外科切開置管技術是我們中心最常用的置管方法。該技術的主要優(yōu)勢有：(1)無需特殊的麻醉方法，簡單的局部麻醉下就能進行手術。緊急情況下可以在相對清潔的環(huán)境下床旁進行。(2)手術時間短，手術方法簡單，容易掌握。(3)局部視野暴露清楚，出血風險低。(4)腹膜的荷包縫合技術有效減少了術后發(fā)生腹膜滲漏的可能，確保置管術后能夠及時開始大劑量的腹膜透析治療。

Seldinger穿刺和腹腔鏡下腹膜透析置管技術各有優(yōu)勢和不足。近些年，我們中心發(fā)展和創(chuàng)立了一種簡單可靠的腹腔鏡下置管新技術—改良的腹腔鏡下低位兩孔法置管術，這種技術在緊急起始腹膜透析患者中也得到了很好的應用。到目前為止該技術已應用于近200例患者，至今無一例導管移位和網(wǎng)膜包裹。

根據(jù)文獻報道，相較于常規(guī)腹膜透析患者，緊急起始腹膜透析患者的腹膜滲漏率、導管機械性并發(fā)癥等發(fā)生率較高，但本中心的研究表明，緊急置管與常規(guī)置管相比，在早期和遠期并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯差異，我們認為，充分的術前準備、規(guī)范細致的置管技術和個體化的透析處方是預防術后早期并發(fā)癥的最有效手段。

緊急起始腹膜透析的處方設定和培訓

緊急起始腹膜透析的初始處方需依據(jù)患者的臨床癥狀，檢查結(jié)果，殘余腎功能及體表面積制訂。國際推薦采用自動化腹膜透析(automated peritoneal dialysis,APD)的治療模式。我們認為，APD在緊急起始腹膜透析治療中，具有操作簡單方便、處方調(diào)整靈活多樣、腹膜滲漏等并發(fā)癥低等優(yōu)點，值得推廣應用。在國內(nèi)，手工操作的腹膜透析仍然是主要的治療方法，其模式有間歇性腹膜透析、日間不臥床腹膜透析、持續(xù)不臥床腹膜透析等。在具體處方的實施中，需盡量避免因為處方不當而引起腹膜透析導管并發(fā)癥(如滲漏、疝、導管感染等)，而且應該及時評估和調(diào)整透析處方。

不同于常規(guī)腹膜透析，緊急起始腹膜透析患者無法在透析治療前接受完整的透前教育和操作培訓，這無疑對患者和腹膜透析護理培訓提出了更高的要求。我們中心非常重視緊急起始腹膜透析患者的院內(nèi)強化培訓和出院后的個體化培訓。

綜上所述，緊急起始腹膜透析是新發(fā)ESRD患者安全有效的緊急腎臟替代治療手段，能夠有效地提高ESRD患者的救治率，有良好的應用前景。