陳彬彬 李 強(qiáng) 羅 艷

1 臨床資料患者男，48歲，身高172 cm，體重49 kg。2018年2月23日因“左胸背部腫瘤2次，術(shù)后復(fù)發(fā)5月余”收入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科。患者2016年末發(fā)現(xiàn)左胸背部腫瘤，于2017年2月、6月兩次行腫瘤切除術(shù)，本次入院前5月余腫瘤復(fù)發(fā)并迅速增大(約16.4 cm×9.2 cm)，伴活動(dòng)后胸悶、氣促，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)?；颊?0年前有重癥心肌炎病史，否認(rèn)心肌梗死病史，2年前行超聲心動(dòng)圖檢查未見心力衰竭表現(xiàn)。既往有2型糖尿病史，長(zhǎng)期使用胰島素治療。擬限期在全身麻醉下行左胸壁巨大腫瘤切除術(shù)。

術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)36.33×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.891，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.07×1012/L，血紅蛋白55 g/L，血細(xì)胞比容0.188，血小板計(jì)數(shù)106 ×109/L；APTT 43.6 s，PT 20.4 s，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)8.5 mg/L，D-二聚體2.59 mg/L，凝血因子Ⅱ活性0.395，凝血因子Ⅶ活性0.203，凝血因子Ⅹ活性0.469；肌鈣蛋白I 0.14 ng/mL，氨基末端B型利鈉肽前體 2 283.0 pg/mL，白蛋白21 g/L，血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能、電解質(zhì)無明顯異常。心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過速，室性期前收縮，Ⅰ、aVL、V4至V5導(dǎo)聯(lián)T波低平。超聲心動(dòng)圖檢查示：左心室壁節(jié)段活動(dòng)異常(下壁為甚)，左心增大，伴輕中度二尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈壓43 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，輕度三尖瓣關(guān)閉不全，左心室射血分?jǐn)?shù)0.33。未行冠狀動(dòng)脈造影和CTA檢查。經(jīng)保守治療后,患者的心功能和貧血狀況無改善。

術(shù)前評(píng)估：代謝當(dāng)量(metabolic equivalent of task，MET)1～2，Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)3級(jí)(頸靜脈怒張、頻發(fā)室性期前收縮、臥床)，改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(revised cardiac risk index，RCRI)2個(gè)危險(xiǎn)因素(充血性心力衰竭史、需要胰島素治療的糖尿病)，ASA分級(jí)Ⅳ級(jí)。

患者入手術(shù)室時(shí)，呈惡液質(zhì)狀態(tài)，精神萎靡，呼吸稍急促，左上肢強(qiáng)迫體位，雙下肢水腫，心率130次/min，血壓125/68 mmHg，吸空氣脈搏血氧飽和度(SpO2)為90%，心電圖和指脈波基線隨呼吸運(yùn)動(dòng)呈潮汐樣漂移。

給予外周靜脈輸入紅細(xì)胞400 mL，予咪達(dá)唑侖1.5 mg、舒芬太尼5 μg后，在局部麻醉下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖2.5 mg、利多卡因40 mg、丙泊酚80 mg、舒芬太尼15 μg、順式阿曲庫(kù)胺12 mg，并予地塞米松5 mg、甲潑尼龍40 mg靜脈推注。誘導(dǎo)期適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，根據(jù)Narcotrend麻醉深度指數(shù)(NI)分次給藥，維持血壓于95/55 mmHg左右。行氣管插管，予容量控制模式通氣。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，測(cè)得基礎(chǔ)中心靜脈壓(CVP) 為13 mmHg。患者取右側(cè)臥位，地氟烷吸入濃度為0.8個(gè)最低肺泡有效濃度(MAC)，NI值維持在D2～E1，經(jīng)靜脈泵注射瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，間斷追加舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)胺。予加溫輸血，監(jiān)測(cè)鼻咽溫為36.7～37.1 ℃。

術(shù)中腫瘤開窗減壓吸出約700 mL壞死液后，患者血壓降至80/50 mmHg，CVP升至15 mmHg，經(jīng)靜脈泵射多巴胺5 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射小劑量去氧腎上腺素升壓和硝酸甘油降低室壁張力。血壓仍有下降趨勢(shì)，遂停用瑞芬太尼，加用腎上腺素0.1 μg/(kg·min)?；颊咝穆?10～120次/min，血壓90/50 mmHg左右，CVP 11～13 mmHg，心電圖示ST段無明顯抬高或壓低。分次給予呋塞米共20 mg，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整內(nèi)環(huán)境。

手術(shù)持續(xù)130 min，切除含部分肩胛骨的左胸壁腫瘤(大小為19.0 cm×14.0 cm×6.0 cm)，病理學(xué)檢查示多形性未分化肉瘤。術(shù)中輸入液體量3 050 mL[晶體液750 mL+人工膠體250 mL+紅細(xì)胞1 200 mL+血漿600 mL+冷沉淀10 U(1 U冷沉淀由400 mL全血制備)+白蛋白100 mL]，出液量1 600 mL(腫瘤壞死液700 mL+失血500 mL+尿量400 mL)。術(shù)畢將患者轉(zhuǎn)入ICU，當(dāng)日總出入量正平衡1 500 mL。術(shù)后2 d停用血管活性藥，3 d拔除氣管導(dǎo)管，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、凝血功能均恢復(fù)至正常范圍，5 d轉(zhuǎn)回普通病房，21 d出院。

2 討 論心功能不全患者行非心臟手術(shù)前，應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估。該患者M(jìn)ET<4，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，Goldman心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)3級(jí)，RCRI≥2個(gè)危險(xiǎn)因素，左心室射血分?jǐn)?shù)<0.35，均提示其圍術(shù)期發(fā)生重大心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高[1-3]。

本例患者否認(rèn)陳舊性心肌梗死病史，心功能不全發(fā)生于罹患腫瘤之后，其病因可能是長(zhǎng)期貧血后繼發(fā)缺血性心肌病，以及局部腫瘤壞死和惡液質(zhì)引起全身炎性反應(yīng)造成的慢性心肌損傷。腫瘤相關(guān)性貧血是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，該患者經(jīng)檢查已排除出血和骨髓浸潤(rùn)等因素，故考慮腫瘤產(chǎn)生抗體破壞紅細(xì)胞、激活凝血系統(tǒng)造成血管內(nèi)皮對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷而引起溶血，并導(dǎo)致細(xì)胞因子過度釋放，抑制促紅細(xì)胞生成素生成，縮短了紅細(xì)胞壽命[4]。重度貧血會(huì)增加循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)激，對(duì)于此類患者，應(yīng)盡可能減輕心力衰竭并保持較高的血紅蛋白水平(80～100 g/L)以改善氧供[5]。然而由于腫瘤原發(fā)灶未去除，常規(guī)抗心力衰竭治療的療效差，輸血僅短期有效。因此，盡快切除腫瘤才是改善全身狀態(tài)的重要措施。

利尿治療、納差和惡液質(zhì)的高分解代謝，使該患者術(shù)前脫水程度較重。適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)期高容量填充有助于預(yù)防麻醉誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生，同時(shí)，麻醉藥物帶來的容量血管擴(kuò)張，可降低輸血引起循環(huán)過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，有助于盡快提升血紅蛋白水平。由于該患者心臟儲(chǔ)備功能減退，當(dāng)循環(huán)穩(wěn)定后，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為維持性輸液。手術(shù)后期隨著麻醉減淺、血管張力恢復(fù)，通過小劑量利尿劑及時(shí)排除多余液體，建立新的液體平衡[6]。心功能不全患者的容量狀態(tài)，須結(jié)合心率、血壓、CVP、ST段變化趨勢(shì)、血乳酸水平等綜合評(píng)估。如有條件應(yīng)進(jìn)行肺動(dòng)脈楔壓、每搏量變異度、心指數(shù)等更直觀的高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)。

該患者在引流大量腫瘤壞死液后，動(dòng)脈血壓降低和CVP升高，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒趨勢(shì)，可能是因?yàn)榫植坑俜e的大量毒素短時(shí)間進(jìn)入循環(huán)而導(dǎo)致的心肌抑制和血管擴(kuò)張。此時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，加大正性肌力藥物用量進(jìn)行循環(huán)支持。