陳永莊 顧衛(wèi)東

賁門(mén)失弛緩癥是一種好發(fā)于食管下段賁門(mén)部位的功能性疾病，以食管下括約肌舒張功能受損為特征[1]。食管賁門(mén)失弛緩癥的年發(fā)病率約為1.63/10萬(wàn)，患病率約為10.82/10萬(wàn)[2]，其發(fā)病年齡高峰為30～40歲和60歲以上，兒童和青少年罕見(jiàn)[3]。賁門(mén)失弛緩癥的典型癥狀包括吞咽困難、胸痛、燒心、反流和體重下降。隨著病程的延長(zhǎng)和病情的加重，食管動(dòng)力不可逆地嚴(yán)重受損，食物潴留于食管，近半數(shù)患者會(huì)發(fā)生由反流誤吸引起的吸入性肺炎[3]。

目前，賁門(mén)失弛緩癥的治療方法包括內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒素注射、外科Heller術(shù)和經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)。內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)需多次反復(fù)擴(kuò)張且有導(dǎo)致食管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，注射肉毒素的短期治愈率僅為66%，這兩種治療方式效果不確切且易復(fù)發(fā)，已逐漸被棄用[4]。Heller術(shù)需在單肺通氣下經(jīng)胸腔離斷食管環(huán)形肌層，改良Heller術(shù)則在腹腔鏡聯(lián)合胃鏡下完成，兩者創(chuàng)傷均較大，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。POEM通過(guò)在內(nèi)鏡下切開(kāi)食管下括約肌治療食管賁門(mén)失弛緩癥[5]，因其具有創(chuàng)傷小、療效確切和患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在世界范圍內(nèi)迅速推廣。POEM手術(shù)要在全身麻醉下完成，術(shù)中有可能發(fā)生反流誤吸、縱隔氣腫、皮下氣腫等并發(fā)癥[6]。因此，POEM圍術(shù)期的麻醉管理十分重要。

1 POEM的手術(shù)步驟

POEM通過(guò)內(nèi)鏡從食管中段進(jìn)入黏膜下隧道完成食管下括約肌的切開(kāi)。在內(nèi)鏡直視下，首先于食管中段黏膜下注射10 mL含有靛藍(lán)胭脂紅的0.9%氯化鈉溶液，縱形切開(kāi)一個(gè)2 cm的切口。隨后，經(jīng)此切口進(jìn)入黏膜下間隙，采用噴凝法建立黏膜下隧道，隧道越過(guò)胃食管連接部(gastroesophageal junction，GEJ)直至胃部近端2～3 cm處。進(jìn)而自黏膜入口遠(yuǎn)端3 cm處(約位于GEJ上方7 cm)開(kāi)始切開(kāi)食管內(nèi)環(huán)狀肌和胃部肌束，直至GEJ下約2 cm處。肌切開(kāi)長(zhǎng)度一般為6～10 cm。完成肌切開(kāi)后，確認(rèn)內(nèi)鏡能順暢地通過(guò)GEJ。最后，采用止血夾夾閉黏膜切口[7-9]。

2 麻醉管理注意事項(xiàng)

推薦采用全身麻醉下行POEM，其術(shù)中出血、穿孔和二氧化碳(CO2)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較鎮(zhèn)靜麻醉更低[10-11]。2018年，日本消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)發(fā)表了第1個(gè)POEM的臨床診療指南[12]，雖然世界各地已有對(duì)POEM麻醉方面的臨床研究和病例報(bào)道，但目前尚無(wú)全球性的POEM麻醉管理指南。以下是POEM麻醉管理需重點(diǎn)關(guān)注的幾個(gè)事項(xiàng)[13]。

2.1 術(shù)前評(píng)估 賁門(mén)失弛緩癥患者常伴隨反復(fù)胃食管反流，因而術(shù)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高，且該類(lèi)患者中近半數(shù)呼吸功能已經(jīng)受影響，因此術(shù)前評(píng)估十分重要[3]。POEM是一種效果確切且老年患者也能較好耐受的治療方法。60歲以上是賁門(mén)失弛緩癥的發(fā)病年齡高峰之一，老年患者發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。應(yīng)于術(shù)前仔細(xì)檢查老年患者是否已存在吸入性肺炎及其嚴(yán)重程度，并常規(guī)行肺功能檢查。

2014年，美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)發(fā)表的白皮書(shū)提出，血小板計(jì)數(shù)<30 000/mL、免疫性血小板減少癥、骨髓增生異常綜合征或脾功能亢進(jìn)等嚴(yán)重的凝血障礙疾病是POEM 的禁忌證[14]。此外，正在使用大劑量抗凝藥或抗血小板藥的患者也不宜行POEM[15]。術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者是否存在上述疾病或是否服用影響凝血功能的藥物。

2.2 誤吸的預(yù)防 賁門(mén)失弛緩癥患者的食管排空功能受損，食管內(nèi)食物殘留可引發(fā)反流誤吸，最終造成吸入性肺炎甚至死亡等不良結(jié)局的發(fā)生，這是POEM全身麻醉誘導(dǎo)期間最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。有研究[16]報(bào)道，行POEM患者中，37%內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管中有固體食物殘留， 15%有液體殘留。但目前POEM反流誤吸的發(fā)生率小于0.1%，這主要得益于充分的術(shù)前準(zhǔn)備和快速序貫誘導(dǎo)的實(shí)施[14]。因此，圍術(shù)期預(yù)防誤吸非常重要。

在實(shí)施POEM時(shí)，至少應(yīng)在術(shù)前24 h開(kāi)始流質(zhì)飲食或術(shù)前48 h開(kāi)始少渣飲食[17]。對(duì)于術(shù)前內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)有大量食物滯留的患者或乙狀結(jié)腸型賁門(mén)失弛緩癥的患者，推薦更長(zhǎng)時(shí)間的清流質(zhì)飲食(3～5 d)[8,18-19]。值得注意的是，即使在流質(zhì)飲食1～2 d后，仍有約1/3的患者麻醉前內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)存在固體食物殘留[16]。因此，日本的POEM臨床指南推薦術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)天麻醉誘導(dǎo)前，在內(nèi)鏡下清潔食管，并于術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡確認(rèn)食管內(nèi)殘留物已清除干凈[13]。有研究報(bào)道，術(shù)前1 d清理食管的患者中仍可見(jiàn)液體殘留，主要為24 h內(nèi)積聚的唾液[12]。因此，合理選擇術(shù)前清潔食管的時(shí)機(jī)有助于保障行POEM患者麻醉誘導(dǎo)期的安全。此外，有研究推薦POEM術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑[6,18,20]，并采用快速序貫麻醉誘導(dǎo)，預(yù)防食管內(nèi)殘留物反流入口咽部[12,17-18,21]，但對(duì)于快速序貫誘導(dǎo)期間是否采用環(huán)狀軟骨加壓手法目前仍存在爭(zhēng)議[22]。

預(yù)防術(shù)中誤吸也是非常重要。有文獻(xiàn)推薦采用含負(fù)壓吸引孔和錐形套囊的氣管導(dǎo)管，以降低POEM術(shù)中食管沖洗液誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[23]。醫(yī)師需在術(shù)中反復(fù)經(jīng)內(nèi)鏡吸引從食管反流至聲門(mén)下的液體。但近期有研究報(bào)道，采用錐形套囊、間斷控制套囊壓力的氣管導(dǎo)管并不能降低術(shù)后早期肺炎的發(fā)生率，也不能預(yù)防手術(shù)期間的微量誤吸[24]。因此，何種氣管導(dǎo)管更適合POEM仍有待進(jìn)一步研究。氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種選擇，前者管腔直徑大、插管過(guò)程損傷小且易于吸引反流物，但是氣管導(dǎo)管可能會(huì)隨著內(nèi)鏡操作而發(fā)生移位；后者的人工氣道與手術(shù)操作空間分離，缺點(diǎn)是氣管導(dǎo)管直徑小、插管易造成出血且不利于吸引反流物[25]。

POEM術(shù)后胃食管反流發(fā)生率可高達(dá)8.5%～21.3%，且術(shù)后前3年的發(fā)病率最高，該類(lèi)患者再次實(shí)施全身麻醉時(shí)，反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)非常高[7, 26]。因此，給有POEM手術(shù)史的患者行全身麻醉時(shí)，術(shù)前應(yīng)對(duì)有無(wú)反流和反流的程度進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估[27]。

目前還沒(méi)有針對(duì)POEM全身麻醉藥物的特殊建議。七氟醚和丙泊酚對(duì)健康人群的食管括約肌張力無(wú)顯著影響，但是否影響賁門(mén)失弛緩癥患者的食管括約肌張力仍有待研究[28-29]。地氟醚有助于氣道保護(hù)反射的早期恢復(fù)[30]，更適合行POEM的老年患者和肥胖患者。

2.3 CO2充氣相關(guān)不良事件的處理 POEM術(shù)中常見(jiàn)的不良事件包括黏膜損傷、食管穿孔、黏膜下出血、胸腔積液、氣腹、氣胸、縱隔氣腫，以及皮下氣腫等。大多數(shù)不良事件具有自限性，可采用保守治療，少數(shù)需進(jìn)行干預(yù)治療。其中主要的不良事件為CO2充氣相關(guān)性不良事件(如氣腹、氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫)，麻醉科醫(yī)師對(duì)這類(lèi)事件的預(yù)防和及時(shí)處理至關(guān)重要。

POEM術(shù)中內(nèi)鏡推進(jìn)至黏膜充分暴露過(guò)程需要充氣以擴(kuò)張食管。但是，POEM是在食管黏膜下操作，且食管、縱隔、胸腔和腹腔之間并非完全分隔，因此容易發(fā)生充氣相關(guān)不良事件。有研究報(bào)道其發(fā)生率為30%，甚至有些充氣相關(guān)性不良事件難以避免[31]。

預(yù)防充氣相關(guān)性不良事件的方法主要包括采用CO2充氣和減少充氣量?？諝庥捎谝撰@得且成本低，被廣泛用于內(nèi)鏡下胃腸道的擴(kuò)張。但CO2的吸收速度比空氣快了近150倍。內(nèi)鏡如采用空氣充氣，術(shù)中發(fā)生氣體栓塞、氣腹、氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加[32-35]。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇CO2充氣，這對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)穿孔和氣體栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者尤為重要。

然而，即使用CO2充氣仍有可能發(fā)生不良事件，發(fā)生率約為1%[36]。POEM使用的CO2充氣裝置不同于腹腔鏡手術(shù)，前者不能通過(guò)壓力反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)節(jié)氣體流速，因而有可能導(dǎo)致POEM術(shù)中CO2充氣相關(guān)性不良事件的發(fā)生。POEM術(shù)中，CO2可能被大量吸收入血，引起高碳酸血癥。這類(lèi)高碳酸血癥難以通過(guò)過(guò)度通氣糾正，可能是由于各體腔相通，腹膜、縱隔、皮下或黏膜下持續(xù)吸收大量CO2所致[6]。氣腹的發(fā)生常見(jiàn)于使用中高流量CO2充氣的手術(shù)患者[37]。因此，應(yīng)盡量采用低流量CO2充氣。有研究[38]認(rèn)為，CO2氣流速度為(1.0±0.3) L/min時(shí)，足以支持手術(shù)暴露且能明顯減少CO2充氣相關(guān)性不良事件的發(fā)生。當(dāng)建立黏膜下隧道(尤其在固有肌層)后，CO2的流量應(yīng)盡可能降低。當(dāng)使用的設(shè)備不具備調(diào)節(jié)CO2流量的功能時(shí)，應(yīng)減少使用CO2充氣的時(shí)間，以減輕氣腹的嚴(yán)重程度。

POEM通常在平臥位或半左側(cè)臥位下進(jìn)行，同時(shí)需暴露上腹部以便觀察是否發(fā)生氣腹及其嚴(yán)重程度。發(fā)生張力性氣腹時(shí)，上述體位有助于快速安全地行腹腔穿刺。POEM術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察有無(wú)嚴(yán)重氣腹的臨床表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)存在少量氣腹時(shí)，可以暫停POEM并采用過(guò)度通氣直至CO2被吸收。過(guò)度通氣可采用低潮氣量加高呼吸頻率，以避免氣道峰壓過(guò)高[6]。若氣腹不能自行吸收，則需要通過(guò)吸引進(jìn)行減壓。減壓效果仍不理想的患者需行腹腔穿刺減壓。

需要進(jìn)行干預(yù)的患者氣腹發(fā)生率較低，約為1.2%。POEM術(shù)中無(wú)法直接測(cè)量腹內(nèi)壓，吸氣峰壓是反映腹腔穿刺減壓效果的較好指標(biāo)。腹腔穿刺減壓有效的患者可見(jiàn)升高的吸氣峰壓恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。目前，吸氣峰壓升高到多少需進(jìn)行腹腔穿刺減壓仍有待確定。有研究[6]報(bào)道，需要腹腔穿刺減壓的患者吸氣峰壓的平均值為22.8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，應(yīng)在吸氣峰壓相較基礎(chǔ)水平增高20%時(shí)進(jìn)行干預(yù)。另一項(xiàng)研究[18]則推薦，以吸氣峰壓達(dá)38 cmH2O作為干預(yù)的閾值。考慮到吸氣峰壓的基礎(chǔ)水平在不同患者中可能因BMI和基礎(chǔ)肺疾病而不同，故有研究者認(rèn)為維持吸氣峰壓在30 cmH2O以下較為合適[37]。

腹腔穿刺減壓應(yīng)選用14或16號(hào)套管針，在腹壁右上象限肋緣下方5 cm處進(jìn)針以避免損傷肝下緣，穿刺成功后留置導(dǎo)管以持續(xù)減壓[6]。條件允許的情況下，在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺更為安全。氣腹患者經(jīng)過(guò)經(jīng)皮腹腔穿刺后一般都能成功減壓[36]。

氣胸是較為罕見(jiàn)的POEM不良事件，其中僅1.4%的患者需行胸腔閉式引流[31]。在不影響全身循環(huán)的情況下，適當(dāng)調(diào)整術(shù)中PEEP水平可有效地預(yù)防氣胸的發(fā)生。POEM術(shù)中若出現(xiàn)心肺功能惡化，麻醉科醫(yī)師需考慮張力性氣胸或大面積氣體栓塞的可能性。

POEM術(shù)中皮下氣腫的發(fā)生率高于氣腹和氣胸[14]。食管內(nèi)CO2充氣時(shí)呼氣末CO2分壓突然升高常常提示可能存在廣泛的皮下氣腫[16]。大多數(shù)皮下氣腫無(wú)需干預(yù)，但頸部皮下氣腫可能會(huì)壓迫氣道，一旦發(fā)生應(yīng)迅速評(píng)估氣道，必要時(shí)及時(shí)給予處理[9]。

2.4 氣管拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 全身麻醉蘇醒前，存在氣腹、氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫的患者需行胸腹部X線攝片或CT檢查，以確定其嚴(yán)重程度。大部分患者可在手術(shù)室拔除氣管導(dǎo)管并返回病房。若患者既往有肺部疾病或因嚴(yán)重的頸胸部皮下氣腫而需延遲氣管拔管時(shí)，應(yīng)測(cè)量其頸圍，判斷頸部皮下氣腫緩解的情況，并采用氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff leak test，CLT)評(píng)估氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)[6]。

CLT是一種拔管前評(píng)估聲門(mén)及其周?chē)M織是否水腫的方法，氣管導(dǎo)管周?chē)穆饬颗c水腫程度呈反比。在充分吸引氣道分泌物后，將呼吸機(jī)設(shè)置為間歇同步指令通氣，觀察吸氣和呼氣潮氣量，兩者相近且趨于穩(wěn)定后將氣囊完全放氣，以隨后6次呼吸周期中的平均吸氣潮氣量作為吸氣量，最低的3次呼氣潮氣量平均值作為呼氣量。兩者差值為漏氣量，漏氣量與吸氣量之比為漏氣比，漏氣量較低時(shí)提示試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性。陰性結(jié)果對(duì)于排除上呼吸道水腫和壓迫的意義較大[39-40]。Miller等[39]報(bào)道，漏氣量<110 mL預(yù)測(cè)氣管拔管后喘鳴的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%，漏氣量≥110 mL預(yù)測(cè)無(wú)氣管拔管后喘鳴的預(yù)測(cè)值為98%,特異度達(dá)99%[40]。因此，CLT是一種簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)、可輔助判斷頸胸部皮下氣腫的行POEM患者能否安全拔除氣管導(dǎo)管的方法。

3 小 結(jié)

POEM術(shù)前應(yīng)對(duì)賁門(mén)失弛緩癥患者進(jìn)行充分的評(píng)估，尤其應(yīng)注意患者的呼吸功能是否受影響,以及患者發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。建議采用快速序貫誘導(dǎo)以預(yù)防誤吸的發(fā)生。術(shù)中，應(yīng)盡量暴露患者的腹部，以便觀察發(fā)現(xiàn)CO2充氣相關(guān)性不良事件。一旦發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者的生命體征和吸氣峰壓等指標(biāo)正確處理，可降低CO2流速或暫緩手術(shù)，必要時(shí)采用胃腸減壓或腹腔穿刺減壓等手段進(jìn)行干預(yù)。麻醉蘇醒期應(yīng)對(duì)氣管拔管的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。綜上所述，POEM的麻醉管理對(duì)于保障賁門(mén)失弛緩癥患者的圍術(shù)期安全具有重要意義。