王洋

（北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院 北京 100084）

引言

踝關(guān)節(jié)扭傷后可能出現(xiàn)反復(fù)扭傷、慢性疼痛、肌力減弱和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等，而“踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定”是踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶急性損傷最常見的并發(fā)癥，常見主訴為疼痛和踝關(guān)節(jié)打軟無力。本文將從損傷發(fā)生機(jī)制、康復(fù)評(píng)定、康復(fù)策略等方面探討最科學(xué)、有效的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定康復(fù)方法。

1、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

踝關(guān)節(jié)扭傷典型的損傷機(jī)制是由內(nèi)翻、內(nèi)旋應(yīng)力造成的，超過80%為外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷。外側(cè)韌帶復(fù)合體包括三條主要韌帶：距腓前韌帶（ATFL）、跟腓韌帶（CFL）、距腓后韌帶（PTFL）。 外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷常見為ATFL損傷，其次是ATFL和CFL合并損傷，單純的CFL損傷較少見。ATFL和CFL最常見的損傷部位是中央部分。踝關(guān)節(jié)扭傷非手術(shù)治療的患者，韌帶通常在非解剖位置愈合，有發(fā)生并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。癥狀可能是原始損傷時(shí)除韌帶損傷外的其他合并傷導(dǎo)致的，主要為關(guān)節(jié)囊上力學(xué)感受器的損傷：傳入纖維、感受器損傷及本體感覺反饋障礙等，這些都可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。踝關(guān)節(jié)急性扭傷后一般的功能康復(fù)期需要2-3月，損傷后通常會(huì)出現(xiàn)疼痛和行走不適，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者是在踝關(guān)節(jié)損傷未完全痊愈時(shí)，再次或反復(fù)出現(xiàn)類似損傷造成的結(jié)構(gòu)性和功能性的改變。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定表現(xiàn)為反復(fù)的關(guān)節(jié)松弛（屈曲位）。在踝關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)角度變化時(shí)本體反射的延遲是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要影響因素。功能性不穩(wěn)定源于神經(jīng)肌肉因素，表現(xiàn)為本體感覺功能異常，以位置覺的異常最常見。發(fā)生慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，存在合并損傷的可能性很大，尤其是距骨穹隆的損傷。

2、解剖和生物力學(xué)原理

踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依賴三方面：骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和韌帶連接，以及動(dòng)力穩(wěn)定的肌肉。

由于踝關(guān)節(jié)距骨滑車前寬后窄，背屈時(shí)，較寬的距骨滑車進(jìn)入踝穴，踝關(guān)節(jié)較穩(wěn)定；跖屈時(shí)，較窄的滑車后部進(jìn)入寬大的關(guān)節(jié)窩內(nèi)，尚能做微小的側(cè)方（收展）運(yùn)動(dòng)，此時(shí)踝關(guān)節(jié)較不穩(wěn)定。

踝關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定依靠脛骨、腓骨和距骨，還有關(guān)節(jié)囊和內(nèi)外側(cè)韌帶復(fù)合體提供穩(wěn)定性。由于超過80%的踝關(guān)節(jié)扭傷為外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，下面著重介紹外側(cè)韌帶復(fù)合體。

距腓前韌帶（ATFL）位于關(guān)節(jié)囊背外側(cè)，由腓骨外踝到距骨前面。ATFL是外側(cè)韌帶復(fù)合體中最容易損傷的結(jié)構(gòu)。當(dāng)足從背屈至跖屈時(shí)，ATFL逐漸緊張，并維持脛距關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性，因此在踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時(shí)ATFL更容易受到損傷。

跟腓韌帶（CFL）位于關(guān)節(jié)囊外側(cè)，由腓骨外踝尖到跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)。CFL的走行方向決定其可以防止踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)過度的內(nèi)翻。

距腓后韌帶（PTFL）位于關(guān)節(jié)囊后面，由腓骨外踝到距骨后外側(cè)的外側(cè)結(jié)節(jié)。PTFL表面較寬，向后方走行，韌帶張力始終維持較高的狀態(tài)。

在活動(dòng)時(shí)起到穩(wěn)定作用的結(jié)構(gòu)被稱為動(dòng)力穩(wěn)定肌肉。踝關(guān)節(jié)外側(cè)的動(dòng)力穩(wěn)定肌肉主要指腓骨長(zhǎng)短肌。腓骨長(zhǎng)短機(jī)的作用是使踝關(guān)節(jié)跖屈、足外翻及中足旋前和外展，故踝關(guān)節(jié)外翻時(shí)，腓骨長(zhǎng)短肌腱為主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同時(shí)發(fā)揮了控制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的作用。

3、慢性不穩(wěn)定的發(fā)生機(jī)制

（1）踝關(guān)節(jié)對(duì)位對(duì)線的異常使生物力學(xué)環(huán)境發(fā)生改變，合并骨性結(jié)構(gòu)的改變；

（2）由于外側(cè)韌帶復(fù)合體變薄弱，其張力發(fā)生改變，使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加；

（3）踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的薄弱、拉長(zhǎng)、斷裂都導(dǎo)致了踝關(guān)節(jié)周圍組織力學(xué)環(huán)境的變化。當(dāng)站立位時(shí)，韌帶無法提供有效限制性，因此無法控制異常骨性結(jié)構(gòu)造成的反常活動(dòng)；

（4）踝關(guān)節(jié)周圍軟組織、滑膜炎和滑膜增生常致踝關(guān)節(jié)前方或前外側(cè)的撞擊，最終可能出現(xiàn)軟骨病變。在手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定患者中，前外側(cè)撞擊發(fā)生率為67%，49%的患者合并滑囊炎；

（5）由于慢性不穩(wěn)定后關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)產(chǎn)生反復(fù)創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)面也會(huì)出現(xiàn)病變。在全部手術(shù)治療患者中，1/3存在骨贅或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

4、康復(fù)評(píng)定

身體形態(tài)測(cè)量：測(cè)量身高體重（判斷體型）；軀干與四肢周徑（判斷肌肉腫脹/萎縮）；四肢長(zhǎng)度（判斷是否有長(zhǎng)短腿現(xiàn)象）；脂肪厚度（判斷肥胖程度）；人體姿勢(shì)評(píng)定（觀察各關(guān)節(jié)對(duì)位對(duì)線程度）。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量：檢查者應(yīng)首先檢查膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，任何膝關(guān)節(jié)力線異?；蚪┲倍寄軌蚣又刈悴控?fù)荷，導(dǎo)致疼痛。其次檢查踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

肌力檢查：足踝各肌群肌肉力量都應(yīng)該被評(píng)價(jià)，并使用標(biāo)準(zhǔn)的1-5級(jí)肌力評(píng)價(jià)表記錄。第一級(jí)是肌肉有顫動(dòng)無關(guān)節(jié)活動(dòng)；第二級(jí)是無重力下有自主關(guān)節(jié)活動(dòng)；第三級(jí)是抗重力下能主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；第四級(jí)是抗阻力下主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；第五級(jí)是肌力完整。如果肌群遠(yuǎn)端力弱，主要肌群近端力量測(cè)量也很重要，可以用來評(píng)價(jià)存在腰部神經(jīng)根病變的可能性。

感覺評(píng)定：檢查足踝時(shí)，檢查淺觸覺對(duì)于診斷原始創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷是有幫助的。足踝的支配是高度變異的。脛神經(jīng)支配趾長(zhǎng)屈肌、脛后肌、腓腸肌和比目魚肌，支配小腿后側(cè)感覺。脛神經(jīng)終支包括內(nèi)側(cè)和外側(cè)跖側(cè)支，各自支配內(nèi)側(cè)和外側(cè)跖側(cè)表面，終支還包括內(nèi)側(cè)跟骨支，支配內(nèi)側(cè)和足跟跖側(cè)。腓深神經(jīng)支配脛前肌、趾長(zhǎng)伸肌和拇長(zhǎng)伸肌，支配第一趾感覺。腓淺神經(jīng)支配腓骨肌，提供足背感覺。腓腸神經(jīng)是由脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)聯(lián)合支組成的，支配足外側(cè)感覺。隱神經(jīng)支配腿、踝和后足內(nèi)側(cè)感覺。

肌張力檢查：足弓也是肌張力的體現(xiàn)。內(nèi)側(cè)足弓應(yīng)該在負(fù)重位和非負(fù)重位檢查。在負(fù)重位，足內(nèi)側(cè)縱弓的頂點(diǎn)高度的正常值大約為1cm?？v弓低（扁平足）可以是先天性的，也可能是伴有創(chuàng)傷、脛后肌腱無力、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或者跟腱攣縮。扁平足可分為兩組，柔軟的或僵硬的?；加腥彳浶员馄阶愕幕颊咴诜秦?fù)重位下表現(xiàn)為正?；蚪咏５淖愎?，但在負(fù)重位足弓顯著丟失。足弓增高（高足弓）可以是特發(fā)的或伴有先天性的或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。一個(gè)中凸的或者是搖椅狀足可以見于患有Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病的糖尿病患者。

平衡功能評(píng)定：反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷及慢性不穩(wěn)定的患者會(huì)出現(xiàn)本體感覺功能異常，其中以出現(xiàn)位置覺障礙最常見。改良昂白試驗(yàn)可以對(duì)位置做出主觀的評(píng)定。要求患者單足站立10-30s，行此檢查時(shí)需要患者與檢查者共同站立，比較出哪側(cè)肢體存在問題。在單足站立時(shí)，通過足的旋前和旋后控制并支撐身體重心，這指的是姿勢(shì)控制的“踝關(guān)節(jié)期”；對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，更習(xí)慣或喜歡使用“髖關(guān)節(jié)期”控制姿勢(shì)，這種控制方式效率較低。有足夠證據(jù)表明慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者存在力量減弱，包括內(nèi)翻和外翻力量下降。究竟是踝關(guān)節(jié)周圍肌肉薄弱還是神經(jīng)肌肉異常還需進(jìn)一步研究。

穩(wěn)定性評(píng)價(jià)：外踝韌帶穩(wěn)定性使用前抽屜和內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)檢查。前抽屜試驗(yàn)主要用來檢查距腓前韌帶。內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)主要用來檢查跟腓韌帶，通過傾斜距骨到內(nèi)翻位操作。上兩個(gè)實(shí)驗(yàn)都應(yīng)該和健側(cè)結(jié)果做對(duì)比。外旋應(yīng)力試驗(yàn)用來評(píng)價(jià)下脛腓損傷?；颊咭部赡艽嬖诰圊脐P(guān)節(jié)不穩(wěn)定，尤其是第二跖跗關(guān)節(jié)。檢查時(shí)距骨頭施加應(yīng)力，注意趾骨上下活動(dòng)度。第一距跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可能導(dǎo)致平足、轉(zhuǎn)移性趾骨痛和拇外翻。為了評(píng)價(jià)第一序列穩(wěn)定性，檢查者把一手拇指放在第二跖骨頭下，另一手拇指放在第一跖骨頭下。兩手拇指對(duì)前足施加一樣的向上應(yīng)力。若第一序列過度活動(dòng)，第一跖骨頭抬高會(huì)超過第二跖骨頭。第二跖骨頭下的胼胝體間接提示第一序列不穩(wěn)定。

步態(tài)分析：患者可能出現(xiàn)為避免疼痛所表現(xiàn)出的步態(tài)。在避免疼痛步態(tài)中，患側(cè)負(fù)重時(shí)間縮短，從而導(dǎo)致非負(fù)重側(cè)邁步步伐縮短，總體速度減低。患者足背屈受限導(dǎo)致足掌行走或跨閥步態(tài)?？玳y步態(tài)涉及髖和膝過度屈曲代償足趾背屈受限。此步態(tài)也可見于踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度受限。足跟行走可作為踝關(guān)節(jié)背屈力量的大體檢查，特別是對(duì)于脛前肌。背屈受限應(yīng)該高度懷疑腓深神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷，或者是L4、L5神經(jīng)根型脊柱病。

5、設(shè)定康復(fù)目標(biāo)

短期目標(biāo)：緩解疼痛，松解攣縮的肌肉，訓(xùn)練過度松弛的肌肉，訓(xùn)練神經(jīng)肌肉控制能力、本體感覺能力。

長(zhǎng)期目標(biāo)：進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定性，強(qiáng)化關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的穩(wěn)定能力，矯正錯(cuò)誤步態(tài)和體態(tài)，同時(shí)提高神經(jīng)肌肉控制能力和本體感覺能力等。

6、治療計(jì)劃

注意事項(xiàng)：所有練習(xí)阻力和活動(dòng)范圍都應(yīng)循序漸進(jìn)。

（1）開放鏈功能練習(xí)。

開放鏈功能練習(xí)的主要目標(biāo)肌肉有腓腸肌、比目魚肌、脛骨前肌、腓長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)伸肌、臀大肌、臀中肌、梨狀肌、脛骨后肌群等，以彈力帶抗阻練習(xí)為主，鍛煉踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈、外旋力量。

（2）閉合鏈功能練習(xí)。

閉合鏈功能練習(xí)的主要目標(biāo)肌肉有腓腸肌、比目魚肌和其他下肢肌群，以負(fù)重提踵、踝關(guān)節(jié)背屈肌群激活、交叉腿上下臺(tái)階等方式進(jìn)行練習(xí)。

（3）力量與本體感受功能結(jié)合的練習(xí)。

動(dòng)作設(shè)計(jì)可以在閉合鏈功能練習(xí)基礎(chǔ)上，將支撐腳踩在平衡墊或氣枕上，同時(shí)增加下蹲、側(cè)移、前移等基礎(chǔ)自重練習(xí)。

7、康復(fù)療效評(píng)定

以功能為中心，采用前文提到的評(píng)定方法，再次進(jìn)行功能診斷，即評(píng)定康復(fù)的療效。