杜少嚴(yán)，王子鑫，尹 碩，李淑琴，任含笑，張 敏

(1.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河北 石家莊 050017；3.河北醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，河北 石家莊 050017)

高等醫(yī)學(xué)院校如何培養(yǎng)出高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，一直是廣大醫(yī)學(xué)教育工作者不斷探索和追求的目標(biāo)。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)模式已受到醫(yī)學(xué)院校的青睞[1-2]。PBL教學(xué)模式不僅是教育教學(xué)方法的改革，更是人才培養(yǎng)模式的創(chuàng)新，在一定程度上可提高醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力。當(dāng)下我國許多醫(yī)學(xué)院校，將PBL教學(xué)模式運用到了醫(yī)學(xué)教育中。河北醫(yī)科大學(xué)于2012年開設(shè)了“臨床思維與綜合能力訓(xùn)練”課程[3-4]。該課程采用跨學(xué)科并行式單列課程PBL教學(xué)，以學(xué)生為中心、以問題為導(dǎo)向、小組討論式學(xué)習(xí)，由多個案例組成，涵蓋主要器官系統(tǒng)，打破學(xué)科界限，促進基礎(chǔ)課程與臨床教學(xué)的有機融合。學(xué)校8年的PBL教學(xué)改革取得了一些初步的成效，在師資隊伍、案例撰寫、多元化評價等方面均積累了成功經(jīng)驗，從而為醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)模式改革提供借鑒，促進 PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的規(guī)范開展。

1 PBL教學(xué)的發(fā)展歷史和現(xiàn)實意義

PBL是以學(xué)生為中心、問題為導(dǎo)向、緊密結(jié)合現(xiàn)實情境的小組討論式教學(xué)[5]。由Barrows教授1969 年在麥克馬斯特大學(xué)首先提出，標(biāo)志著PBL課程的誕生[6]。隨后，PBL在國外被廣泛接受和采用。1986年，我國上海第二醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院)和西安醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部)開始對PBL教學(xué)模式進行探索[7]。隨后國內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校也都不同程度地開始進行PBL教學(xué)[1]。

從社會層面上看，人民群眾對高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的需要越來越迫切[8]。而PBL教學(xué)模式可提高醫(yī)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)臨床分析能力[4]。從教改層面上看，PBL教學(xué)模式是傳統(tǒng)教學(xué)模式的補充。PBL教學(xué)是圍繞臨床案例問題進行的學(xué)習(xí)，使學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)知識的同時逐步掌握疾病診治的常規(guī)流程，促進理論與臨床的銜接和多學(xué)科的融合，在一定程度上彌補傳統(tǒng)教學(xué)的短板[9]。

當(dāng)今是信息爆炸的時代，知識更新日新月異，因此如何從知識的海洋中高效獲取所需知識已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)生面臨的難題。PBL教學(xué)可以鍛煉學(xué)生的信息檢索和閱讀提煉能力、培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[10-12]。PBL教學(xué)促進了基礎(chǔ)知識與臨床實踐的融會貫通，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的臨床思維。PBL是以小組為單位的教學(xué)模式，學(xué)生在小組內(nèi)將所學(xué)知識交流共享，探討解決臨床問題的方法，增強了團隊協(xié)作精神，鍛煉了語言表達能力[13-14]。此外，PBL教學(xué)在臨床案例的討論中融醫(yī)學(xué)知識和技能、人文關(guān)懷、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患溝通等于一體，注重綜合、高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)[1,15]。但我國部分醫(yī)學(xué)院校在進行PBL教學(xué)實踐的過程中，遇到了一些問題，如“缺乏專業(yè)案例撰寫人員，案例撰寫不理想”、“PBL教師的教學(xué)經(jīng)驗不足，難以真正發(fā)揮引導(dǎo)者的作用”、“硬件設(shè)施相對落后”、“評價體系有待健全”等，使PBL教學(xué)的效果受到了不同程度的影響[7,15]。我校在PBL教學(xué)的實踐與探索中，對上述問題均已較好解決。

2 我校PBL教學(xué)的設(shè)計與實施

眾所周知，醫(yī)學(xué)問題具有一定的復(fù)雜性，僅靠單一學(xué)科的知識很難解決，因而跨學(xué)科的PBL教學(xué)模式得到應(yīng)用，促進了多學(xué)科交叉、融合與創(chuàng)新[16]?？鐚W(xué)科是指整合兩門或兩門以上的學(xué)科概念、理論、方法等要素來解決單一學(xué)科難以解決的復(fù)雜問題[17]。我校PBL教改的目標(biāo)是讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主動者，使醫(yī)學(xué)生在進入臨床階段前能有機會學(xué)習(xí)如何運用多學(xué)科知識和臨床思維來分析和解決臨床問題。在實施跨學(xué)科并行式單列課程的PBL教學(xué)模式時從頂層設(shè)計入手，由學(xué)校牽頭，教務(wù)處負責(zé)組織各學(xué)科的教師，并邀請臨床專家參與。我校進行的跨學(xué)科PBL教學(xué)，是將醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)科如解剖、生理、生化、組胚、病理、病理生理學(xué)、免疫、藥理、診斷、內(nèi)科、外科、婦科、兒科等知識在案例中進行整合。PBL教學(xué)作為一門獨立的課程，與原有的醫(yī)學(xué)課程是并行存在的，這是充分考慮到我校醫(yī)學(xué)教育的實際情況和省屬地方院校師生的特點，使PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)優(yōu)勢互補，教育效果達到最優(yōu)化。此外，PBL課程在5個學(xué)期學(xué)習(xí)，每個學(xué)期學(xué)習(xí)1個融合多學(xué)科知識的案例。

我校在PBL教學(xué)開展前對學(xué)生進行培訓(xùn)，包括PBL基本理念及國內(nèi)外現(xiàn)狀、PBL教學(xué)的運行機制、詳細步驟和評價方法等。培訓(xùn)后開展PBL討論課，共學(xué)習(xí)了5個案例，每個案例大約學(xué)習(xí)4周，每周1次課，最后有1個學(xué)時的總結(jié)課。

以2016級臨床醫(yī)學(xué)二大班第4學(xué)期PBL教學(xué)為例介紹PBL教學(xué)模式的具體流程。(1)多學(xué)科教師和附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生設(shè)計并撰寫案例，經(jīng)反復(fù)修改、專家審核后，根據(jù)案例的情節(jié)進展分成三幕。第一幕介紹了患者發(fā)病時的癥狀和入院時的體格檢查；第二幕介紹了患者的既往史，進一步體格檢查、輔助檢查結(jié)果等；第三幕介紹了患者的初步診斷、治療及病理結(jié)果等。(2)對指導(dǎo)教師進行培訓(xùn)，合格后頒發(fā)PBL教師資格證書。本案例的11名指導(dǎo)教師(有的老師帶2組學(xué)生)來自于生理、病理、病理生理學(xué)、藥理、診斷等學(xué)科，其中教授8名，副教授2名，碩士生導(dǎo)師5名，博士生導(dǎo)師5名。(3)2016級臨床醫(yī)學(xué)二大班學(xué)生分為16個PBL小組，每組約10位同學(xué)，配備1位指導(dǎo)教師。(4)PBL教學(xué)的實施過程：①第一次PBL小組討論課，每位同學(xué)進行自我介紹，包括姓名和興趣愛好等；然后選主席和書記員，主席主持課上的討論，書記員負責(zé)記錄；主席發(fā)Page 1(P1)，先由1名學(xué)生宣讀，小組一起提煉關(guān)鍵詞，討論已知信息，運用多學(xué)科的知識通過發(fā)散性思維提出可能涉及的器官系統(tǒng)，還有哪些未知信息，需要了解，以利于進一步診斷或鑒別診斷；然后發(fā)Page 2(P2)，討論方法同P1；在下課前，主席帶領(lǐng)同學(xué)們討論提出的主要問題并達成共識，作為課下作業(yè)；指導(dǎo)教師對本次課學(xué)生的表現(xiàn)進行評價，同學(xué)對本次課的表現(xiàn)進行自評和互評。②課下，學(xué)生通過查閱專業(yè)書籍和網(wǎng)上文獻等途徑收集資料、進行自學(xué)和討論，完成作業(yè)，要求將查閱到的資料與本案例相結(jié)合，著重突出分析問題和解決問題的思路。③第二次小組討論課：首先對第一次課提出的主要問題展開討論，可以結(jié)合板書、繪圖或PPT等方式進行；然后進行第二幕的學(xué)習(xí)，過程同第一幕。④課下，學(xué)生自學(xué)結(jié)合小組討論，解決第二次課的主要問題。⑤第三次小組討論課與第二次課的流程相同。⑥第四次小組討論課：根據(jù)第三次課的主要問題和思維導(dǎo)圖分別展開討論，然后主席帶領(lǐng)學(xué)生總結(jié)案例的優(yōu)缺點；同學(xué)反饋學(xué)習(xí)心得，教師進行總結(jié)和評價。⑦第五次是大班上課，由1位相關(guān)臨床專家或案例撰寫老師進行總結(jié)和點評，解決同學(xué)們關(guān)心的一些問題，實現(xiàn)從基礎(chǔ)到臨床的過渡(圖1)[4]。

圖1 PBL教學(xué)的流程

3 我校PBL教學(xué)的有益經(jīng)驗

3.1組建跨學(xué)科教師團隊 教師作為PBL促進者的角色非常重要，也是PBL教學(xué)質(zhì)量的重要保障[2]。我校擔(dān)任PBL課程的教師堅持高學(xué)歷、高標(biāo)準(zhǔn)，絕大部分是教授和副教授，并且約一半老師是博士生導(dǎo)師或碩士生導(dǎo)師。我校PBL教學(xué)有較成熟的師資培訓(xùn)程序，合格的PBL指導(dǎo)教師要經(jīng)過校內(nèi)外的培訓(xùn)、試講、督導(dǎo)專家聽課等多個環(huán)節(jié)的培養(yǎng)[3]。并且在日常教學(xué)備課等過程中，請臨床專家和案例撰寫人給予培訓(xùn)和指導(dǎo)，加強基礎(chǔ)和臨床結(jié)合的能力，逐漸組建了一支跨學(xué)科、綜合能力強的師資隊伍。我校不斷組織PBL教師去國內(nèi)外知名院校進行PBL教學(xué)模式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，如到英國圣喬治大學(xué)、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院等，共計130余人次[3]。通過學(xué)習(xí)國內(nèi)外成熟的PBL教學(xué)經(jīng)驗，使得每位擔(dān)任PBL課程的老師都在不斷學(xué)習(xí)和掌握最新的PBL教學(xué)理念，成為優(yōu)秀的指導(dǎo)教師(圖2)。

圖2 PBL教師培養(yǎng)流程

3.2整合優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源 為順利開展PBL教學(xué)，投入資金建設(shè)教學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施。建設(shè)多個PBL研討間，配置白板、多媒體設(shè)備等，同時提供了藏書、文獻和相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，解決了學(xué)生搜集信息的困難，方便了學(xué)生利用不同渠道獲取知識和尋找解決問題的方法，也更加有利于學(xué)生對相關(guān)的知識進行分析、整理和應(yīng)用，從而達到更好的學(xué)習(xí)效果。

3.3規(guī)范案例撰寫流程 PBL課程是以案例為基礎(chǔ)、問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，撰寫高質(zhì)量的教學(xué)案例非常重要。因此，我校組建了PBL案例撰寫小組，負責(zé)PBL案例的撰寫。來自臨床的真實病例，根據(jù)學(xué)生的特點進行改編，PBL案例撰寫小組組內(nèi)討論、修改，請相關(guān)臨床專家進行修改、訂正，使案例臨床化、優(yōu)質(zhì)化。案例應(yīng)用于PBL教學(xué)，經(jīng)學(xué)生、教師反饋，根據(jù)反饋意見再修改，成為最終的成熟案例[4]。案例在形式上深入淺出，在內(nèi)容上整合多學(xué)科知識，拓寬醫(yī)學(xué)生的臨床視野(圖3)。

3.4建立多元化評價 針對PBL教學(xué)模式，我校采取形成性評價和終結(jié)性評價有機結(jié)合的形式，即根據(jù)學(xué)生每次課堂回答問題次數(shù)、質(zhì)量、各項能力和作業(yè)完成情況等進行評價。該過程包括學(xué)生自評、互評以及教師的點評，以便于綜合測評PBL教學(xué)成效和學(xué)生各方面的能力，使學(xué)生認識到自己在課堂上的優(yōu)點和不足，從而明確努力的方向[3]。在整個PBL課程結(jié)束的時候，進行臨床病例考試，考察學(xué)生臨床思維能力，實現(xiàn)終結(jié)性評價。我校PBL教學(xué)考核綜合考慮多方面因素，既對學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識進行考核，又對學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、團隊合作能力及信息搜集加工能力等進行合理測評(圖4)。

圖4 多元化評價模式

3.5建立網(wǎng)站和微信公眾號 利用網(wǎng)絡(luò)和微信公眾號等服務(wù)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢。PBL教學(xué)網(wǎng)站使學(xué)生和教師有便捷的交流平臺。我校PBL教學(xué)網(wǎng)站有多種功能，如信息發(fā)布、學(xué)生信息錄入、教學(xué)分組、教學(xué)評價、資源下載等[4]。此外，還利用微信公眾號等為PBL教學(xué)提供服務(wù)，如教學(xué)提醒、教學(xué)評價等，方便學(xué)生和老師使用。

3.6得到學(xué)生和評估專家的認可 2015年河北醫(yī)科大學(xué)對2012級本碩連讀學(xué)生進行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示學(xué)生對PBL教學(xué)認可程度比較高，認為PBL案例注重多學(xué)科知識的交叉、PBL教學(xué)對今后的學(xué)習(xí)和工作有幫助[4]。學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力、溝通表達能力、團隊協(xié)作、人文素養(yǎng)等方面均有所提高[4]。2017年我校高質(zhì)量地通過了本科教學(xué)評估和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認證，并成為同期15所院校中唯一獲得認證有效期8年的院校，在評估和認證中PBL教學(xué)模式得到中外專家的一致好評[3-4]。2018年參與PBL教學(xué)的2013級學(xué)生獲得了臨床技能大賽華北賽區(qū)的特等獎和6個單項獎[3]。

3.7校內(nèi)和校外的推廣借鑒 河北醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)成果《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革與卓越醫(yī)生培養(yǎng)模式的設(shè)計與實踐》獲得教育部2018年國家級教學(xué)成果二等獎，PBL教改是其中的重要組成部分；《以PBL教學(xué)為平臺跨學(xué)科教學(xué)團隊建設(shè)與教師能力發(fā)展》獲得2019年河北省高等教育教學(xué)成果一等獎。上述PBL教學(xué)成果的取得在校內(nèi)和校外起到了良好的示范作用。如我?？谇会t(yī)學(xué)、護理醫(yī)學(xué)等積極進行突出專業(yè)特色的PBL教學(xué)改革；附屬醫(yī)院如河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院多次舉辦PBL教學(xué)工作坊，并在臨床專業(yè)學(xué)生中積極開展PBL教學(xué)，促進學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。福建醫(yī)科大學(xué)等院校來我校學(xué)習(xí)PBL教改經(jīng)驗，進行了課堂觀摩，并與經(jīng)驗豐富的教師交流等。

4 我校PBL教學(xué)模式的發(fā)展

河北醫(yī)科大學(xué)自2012年開始進行PBL教學(xué)改革，在學(xué)校的大力支持和廣大師生的積極參與下，PBL教學(xué)不斷發(fā)展完善[3-4]。在試點成功、取得良好效果的基礎(chǔ)上，隨著PBL課程的進一步推廣，我?？紤]到師資、硬件設(shè)施等的不足，創(chuàng)立了“班組結(jié)合PBL 教學(xué)法”，又稱為“MBL教學(xué)”，即以學(xué)生為中心的小組討論與大班討論相結(jié)合的教學(xué)模式[3]。將學(xué)生分為若干小組，每組推薦各自的主席及書記員，先進行小組內(nèi)討論，達成共識；然后以小組為單位發(fā)言，全班范圍內(nèi)開展討論[3]。小組內(nèi)精誠合作，小組間保持競爭。3名教師(2名不同學(xué)科的基礎(chǔ)教師，1名臨床教師)分工合作協(xié)調(diào)MBL課堂的流程及進度，在充分發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性的前提下，給予合理的指導(dǎo)，達到了教學(xué)資源高效化，教學(xué)效果優(yōu)化的目的。目前，我校PBL及MBL教學(xué)模式日趨完善，教學(xué)經(jīng)驗日益豐富，受益學(xué)生日益增多。

5 總 結(jié)

PBL教學(xué)模式激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，建立臨床思維以及提高臨床實踐能力等方面均有一定益處。PBL教學(xué)模式得到了河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)生和國內(nèi)專家的認可，并在多個專業(yè)應(yīng)用。我校PBL教學(xué)在師資隊伍、案例撰寫、多元化評價等方面均積累了成功經(jīng)驗，探索出一條適合我校的PBL 教學(xué)之路，從而推動PBL教學(xué)的可持續(xù)發(fā)展，促進我國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。