唐世川，劉進(jìn)衡，尹思能

(四川省成都市第二人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610017)

膽總管結(jié)石為臨床常見的肝膽外科疾病，全球范圍內(nèi)膽石癥中膽總管結(jié)石的發(fā)病率為5%～15%。目前國內(nèi)外膽總管結(jié)石的治療以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式主要有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancrea-tography，ERCP)取石術(shù)和膽總管探查取石術(shù)兩種，膽總管探查取石術(shù)又分開腹和腹腔鏡兩種術(shù)式[1]。隨著腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)在國內(nèi)醫(yī)院的普及和發(fā)展，開腹手術(shù)方式已較少應(yīng)用于臨床，而ERCP和腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(1aparoscopic commom bile duct exploration，LCBDE)比較，手術(shù)成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高，療效較低[2]，且對于合并膽囊結(jié)石患者大部分需分期手術(shù)[3]，故應(yīng)用不如LCBDE廣泛。LCBDE的療效、安全性和可行性均得到研究驗證[4-5]，已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石的主流治療方法。但膽總管探查取石術(shù)后一期縫合術(shù)和T管引流術(shù)二者各自的優(yōu)缺點還不明確，本文為探討三鏡聯(lián)合行腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)的臨床應(yīng)用效果及其優(yōu)缺點，找尋最適合的治療方式，現(xiàn)回顧性分析123例行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者資料,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月—2018年12月我院收治的123例膽總管結(jié)石病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管結(jié)石伴或不伴膽囊結(jié)石；②不合并膽總管囊腫、肝內(nèi)外膽管先天性狹窄、膽道系統(tǒng)或壺腹部腫瘤等疾?。虎勰懣偣軆?nèi)徑≥0.4 cm，Oddi括約肌功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽道系統(tǒng)合并除結(jié)石外其他疾病者；②膽總管內(nèi)徑<0.4 cm；③嚴(yán)重心肺功能障礙不能手術(shù)者。其中三鏡組62例，男性30例，女性32例，年齡(52.7±17.2)歲，T管組男性25例，女性36例，年齡(57.6±15.1)歲。三鏡組與T管組性別、年齡、術(shù)前伴有急性胰腺炎、術(shù)前慢性疾病率(高血壓、糖尿病、心臟病)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三鏡組在膽總管直徑、術(shù)前總膽紅素水平、膽管炎中度患者占比、上腹部手術(shù)史患者占比方面低于T管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三鏡組和T管組基本情況分析

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過。患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 均采取4孔法。按常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法置放體位和trocar。腹腔因炎癥粘連者常規(guī)分解粘連，既往無膽囊切除病史者常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)，然后解剖分離肝十二指腸韌帶，暴露膽總管前壁，置入靜脈穿刺針穿刺抽吸膽汁確認(rèn)膽總管，沿膽總管前壁中央切開膽總管0.5～1.0 cm，置入膽道鏡探查并使用一次性取石網(wǎng)行膽總管探查取石術(shù)，術(shù)中盡量取凈結(jié)石，必要時行液電碎石術(shù)，如膽總管下端狹窄者可行球囊或?qū)Ч軘U張術(shù)，術(shù)中膽道鏡下確認(rèn)膽總管下端通暢無阻，十二指腸乳頭部位能順利通過張開的取石網(wǎng)。三鏡組可選擇性行十二指腸鏡下乳頭微切開術(shù)或球囊擴張術(shù)，術(shù)中經(jīng)膽道鏡插入斑馬導(dǎo)絲或4F輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入膽管下端，并通過十二指腸乳頭至十二指腸腔內(nèi)，將鼻膽管與斑馬導(dǎo)絲或4F輸尿管導(dǎo)管連接固定，術(shù)者在麻醉師配合下將十二指腸鏡經(jīng)口插入至十二指腸乳頭附近，使用一次性取石網(wǎng)夾取導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管露出端，退鏡并將斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管拉出體外，腹腔鏡直視下鼻膽管順斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)入至膽總管，并經(jīng)鼻孔引出體外固定，然后采用4-0可吸收縫線間斷縫合法或連續(xù)扣鎖縫合法一期縫合膽總管前壁切口。T管組術(shù)中放置T管，用4-0可吸收縫線縫合T管兩側(cè)膽總管前壁切口。生理鹽水沖洗腹腔，檢查膽總管前壁切口，確定無漏膽、出血后于Winslow孔放置腹腔引流管或16 F腦室引流管1根或各1根，術(shù)畢，常規(guī)縫合手術(shù)切口。

1.3隨訪情況 采用電話和門診方式隨訪，隨訪時間為1年，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)及短期并發(fā)癥情況 123例均成功行膽總管探查取石術(shù)，三鏡組均成功取盡結(jié)石并經(jīng)腹留置鼻膽管引流，無中轉(zhuǎn)開腹。T管組12例未能成功取盡結(jié)石；2例(3.3%)行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。全部病例術(shù)中均無手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡病例。三鏡組術(shù)中出血量、結(jié)石大小、殘石率低于T管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時間、結(jié)石數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

三鏡組因鼻膽管引流不暢伴肝功能損害加重而再次手術(shù)者1例(1.6%)，系縫合時膽總管前壁縫合過多導(dǎo)致膽總管狹窄，再次術(shù)后鼻膽管引流通暢，患者無不適癥狀；鼻膽管拔除時間為(5.2±2.2)d。T管組住院期間無再次手術(shù)者；T管均余術(shù)后2～3個月返院拔除，殘石者行T管造影并經(jīng)竇道行膽道鏡取石術(shù)。全部病例按加速康復(fù)外科理念，腹腔鏡手術(shù)者均術(shù)后1 d進(jìn)食，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者均術(shù)后2 d進(jìn)食；漏膽者均未引起膽汁性腹膜炎，非手術(shù)治療并經(jīng)腹腔引流管通暢引流3～5 d后治愈;術(shù)后并發(fā)輕癥胰腺炎者經(jīng)抗炎、補液、中醫(yī)中藥等非手術(shù)治療后治愈；均未并發(fā)腸穿孔、切口出血或腹腔內(nèi)大出血、重癥胰腺炎等并發(fā)癥。

在三鏡組與T管組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況的對比分析中，在術(shù)后1 d鼻膽管和T管引流情況、術(shù)后拔除腹腔引流管時間、術(shù)后漏膽率、術(shù)后胰腺炎發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三鏡組在術(shù)后1 d腹腔引流管引流量、住院時間方面低于T管組，在手術(shù)治療費用上高于T管組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三鏡組和T管組臨床療效分析

2.2術(shù)后隨訪情況 所有患者均成功采用門診或電話方式隨訪，隨訪時間為1年，隨訪期間內(nèi)患者無膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，無膽道狹窄及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

膽總管結(jié)石在肝膽外科較為常見，占我國膽石癥患者的5%～29%，且發(fā)生率隨著年齡增加而增加。該病目前以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)方式為開腹膽總管探查取石+T管引流術(shù)，自Stoker 等于1991 年首次報道對膽總管結(jié)石采用LCBDE治療以來，因腹腔鏡手術(shù)方式具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已漸漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為治療該病的主要手術(shù)方式[6-8]。LCBDE術(shù)后，既往常規(guī)放置T管引流[7]，T管引流的主要目的是引流膽汁避免因膽道高壓造成術(shù)后膽漏和便于術(shù)后膽道鏡探查及取出術(shù)后殘石，此術(shù)式成熟且療效肯定[8]，可通暢引流并降低術(shù)后漏膽率[9]。本研究中，61例行T管引流術(shù)式，術(shù)后無膽漏發(fā)生，病情均恢復(fù)良好。但T管留置時間長，術(shù)后T管引流膽汁量多，可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、胃腸道功能異常等并發(fā)癥，此外，T管術(shù)后存在滑脫的危險以及T管拔管后竇道未能完整形成導(dǎo)致膽漏、逆行感染、結(jié)石復(fù)發(fā)率高[10]等并發(fā)癥，從而增加了患者的術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間[11]，給患者心理及生活帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，同時對于膽管偏細(xì)的患者，T管不易放置。T管引流的諸多弊端在一定程度上使腹腔鏡手術(shù)的“微創(chuàng)，加速康復(fù)”理念失去了優(yōu)越性。

為避免T管引流的諸多弊端，近年來，部分學(xué)者提出對于膽總管直徑≥0.8 cm的患者，在膽總管切開取石術(shù)后，不常規(guī)放置T管，直接一期縫合膽總管，取得了滿意的臨床效果[12]。一期縫合保留了膽總管的完整性和正常生理功能，并發(fā)癥相對較少，具有較多的優(yōu)點：①避免了因膽汁引流過多而丟失大量的體液、電解質(zhì)和部分消化酶，有利于胃腸道功能的恢復(fù)；②避免了T管滑脫的危險或T管拔管后造成膽漏引起彌漫性腹膜炎的危險；③避免了經(jīng)T管逆行感染的可能；④避免了T管長時間反復(fù)刺激膽管壁而致膽管糜爛和出血的情況；⑤顯著縮短住院時間，減少治療費用，減輕帶管的痛苦，提高生活質(zhì)量[13]。但直接一期縫合因術(shù)后無引流管引流，存在漏膽率高[14]、肝功能恢復(fù)慢、膽管炎癥減輕慢、遠(yuǎn)期并發(fā)膽道狹窄率高等缺點，特別對于膽管擴張不明顯的患者，直接一期縫合更增加了術(shù)后膽漏和膽道狹窄發(fā)生的概率，從而限制了一期縫合的適用范圍[15]。本醫(yī)療團隊在既往一期縫合術(shù)式基礎(chǔ)上，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用十二指腸鏡行經(jīng)腹置入鼻膽管引流術(shù)，在本組病例中，62例患者行此種術(shù)式，結(jié)果顯示患者術(shù)后均恢復(fù)良好，此術(shù)式較直接一期縫合更為安全可行。

本研究病例中，采用兩種方式治療膽總管結(jié)石，兩種術(shù)式治療膽總管結(jié)石均安全有效，但療效方面仍有差別。通過統(tǒng)計學(xué)分析得出三鏡術(shù)式在膽總管直徑、術(shù)前總膽紅素水平、膽管炎中度患者占比、上腹部手術(shù)史患者占比、術(shù)中出血量、結(jié)石大小、術(shù)后殘石率、術(shù)后1 d腹腔引流管引流量、住院時間方面低于T管組，在手術(shù)治療費用上高于T管組。說明三鏡術(shù)式治療費用更多，但其適應(yīng)范圍以及術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況優(yōu)于T管術(shù)式。在膽總管直徑方面，對于膽管擴張不明顯的患者，既往一般認(rèn)為不可采用一期縫合，而T管又不易放置，三鏡術(shù)式可在一定程度上解決此難點，鼻膽管有一定的支撐作用，可一定程度上降低術(shù)后膽道狹窄的發(fā)生率。同時三鏡術(shù)式術(shù)中留置鼻膽管引流，鼻膽管留置成功率高[16]，避免了T管引流弊端的同時又達(dá)到了通暢引流、降低膽漏的目的[17]，較傳統(tǒng)直接一期縫合有一定優(yōu)勢。在結(jié)石直徑方面，對于結(jié)石過大者不易行三鏡聯(lián)合術(shù)式，分析其原因可能為結(jié)石過大容易嵌頓，不易取出取盡，同時取出過程中易損傷膽總管內(nèi)壁，引起膽總管內(nèi)壁術(shù)后一過性炎性水腫，故而不宜一期縫合。同時對于膽管炎癥程度重、既往多次上腹部手術(shù)史的患者，T管術(shù)式更為安全有效，因為T管引流可快速緩解病情，穩(wěn)定生命體征，對于上腹部多次手術(shù)患者腹腔粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)暴露不充分，不利于行一期縫合。通過三鏡組和T管組數(shù)據(jù)分析結(jié)果并結(jié)合以往文獻(xiàn)研究，筆者根據(jù)兩種術(shù)式優(yōu)缺點總結(jié)兩種術(shù)式各自適用人群如下，(1)三鏡術(shù)式適用人群：①一般情況可耐受手術(shù)，病程短，癥狀輕，術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查排除肝內(nèi)膽管結(jié)石；②膽總管直徑≥0.4 cm，結(jié)石直徑≤1 cm；③膽管炎炎癥程度不重，無梗阻性化膿性膽管炎、重癥膽管炎等；④術(shù)前肝功能損害不嚴(yán)重，總膽紅素水平在輕度黃疸指標(biāo)(17.1～171.0)μmol/L范圍，少部分中度黃疸者可根據(jù)患者綜合情況決定；⑤既往無上腹部手術(shù)史或有手術(shù)史但腹腔粘連不重；⑥術(shù)中結(jié)石取盡[18]，膽總管下端通暢無阻；Oddi括約肌功能正常；⑦家庭經(jīng)濟條件不困難或要求住院時間短和術(shù)后生活質(zhì)量高者。(2)T管術(shù)式適用人群：①一般情況可耐受手術(shù)，病程長，癥狀重，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；②膽總管直徑≥0.8 cm，部分膽總管直徑≤0.8 cm但術(shù)中探查見膽總管擴張性良好者也可考慮；③膽管炎嚴(yán)重程度較重或重癥膽管炎需急診手術(shù)；④術(shù)前肝功能損害嚴(yán)重，總膽紅素水平在中度黃疸指標(biāo)以上；⑤既往上腹部手術(shù)史致腹腔粘連嚴(yán)重?zé)o法行腔鏡手術(shù)或病情較重需急診行開腹手術(shù)；⑥術(shù)中結(jié)石嵌頓無法取盡，膽總管下端梗阻情況未能完全解除；⑦家庭經(jīng)濟困難且需手術(shù)治療者。

綜上所述，在可靠的腔鏡縫合技術(shù)支持下，腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)臨床療效顯著，可促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)及有效縮短住院時間，提高生活質(zhì)量。三鏡術(shù)式擴大了一期縫合適用范圍和受用人群，但仍不能盲目選擇一期縫合，應(yīng)根據(jù)自身情況和不同術(shù)式優(yōu)缺點制定個體化的手術(shù)治療方案。