呂 瑛，李小兵，黃建成，李志杰，張會軍，王 軍

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心外科，河北 石家莊 050031)

我國先天性心臟病手術(shù)每年約4萬多例，其中復(fù)雜先天性心臟病占20%。外科手術(shù)是目前公認的最為有效的治療手段。既往術(shù)前合并肺部感染的復(fù)雜重癥先心病圍手術(shù)期病死率極高,臨床上嬰幼兒危重先心病合并肺部感染是否具有手術(shù)指征一直是小兒心臟外科領(lǐng)域的關(guān)注焦點。我院心外科對110例低體重(≤5 kg)危重先心病患兒進行外科手術(shù)治療，手術(shù)效果良好，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2019年6月我院心外科收治的低體重(≤5 kg)危重先心病患兒110例。男性41例，女性69例；年齡1～7個月，平均(4.18±1.86)個月；體質(zhì)量2.5～5.0 kg，平均(4.25±0.41)kg。病種：法洛四聯(lián)征6例，肺靜脈異位引流2例，完全型心內(nèi)膜墊缺損3例，主肺間隔缺損1例，動脈導(dǎo)管未閉2例，重度肺動脈瓣狹窄4例(3例合并動脈導(dǎo)管未閉，1例合并房間隔缺損)，房間隔缺損合并動脈導(dǎo)管3例，室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)89例，VSD直徑0.6～1.3 cm，平均(10.42±1.30)mm，其中VSD合并房間隔缺損42例(2例因二尖瓣裂隙伴脫垂合并重度二尖瓣關(guān)閉不全),VSD合并卵圓孔未閉34例，VSD合并動脈導(dǎo)管未閉2例,VSD合并動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損10例,VSD合并主動脈縮窄1例。全組伴左上腔靜脈5例。合并中重度肺動脈高壓61例，壓力40～93 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有患兒根據(jù)手術(shù)前肺部情況分為感染組與非感染組，其中感染組64例，非感染組46例。感染組術(shù)前均合并難以控制的肺部感染(伴有不同程度呼吸窘迫、咳嗽咳痰、發(fā)熱)表現(xiàn)。所有患兒術(shù)前行胸片、心電圖、心臟超聲檢查，必要時行CT明確診斷，對術(shù)前合并肺部感染患兒，根據(jù)細菌學(xué)培養(yǎng)藥敏選用敏感抗生素，呼吸功能不全及心功能不全的進行相應(yīng)處理。感染組在感染控制不佳的情況下：表現(xiàn)為胸片(滲出、大片絮影)、血象(白細胞計數(shù)>10.0×109/L)，痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)陰性或陽性、體溫(>38.5 ℃)，采用亞急診手術(shù)矯治解剖畸形。全組6例術(shù)前合并心功能不全，8例術(shù)前給予機械通氣。所有患兒均在全身麻醉下根據(jù)自身的畸形特點選擇矯治手術(shù)，其中根治性手術(shù)106例，姑息性手術(shù)4例。2組性別、年齡、體重指數(shù)、心胸比例、左心室射血分數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患兒術(shù)前一般情況比較

1.2圍術(shù)期一般治療

1.2.1術(shù)前 心電監(jiān)護、動脈置管監(jiān)測血氣指標，以調(diào)整內(nèi)環(huán)境。多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等改善心功能，呼吸衰竭行呼吸機輔助呼吸。對于抗感染，依據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，根據(jù)藥敏選用抗生素，同時考慮病原菌耐藥情況，經(jīng)驗型用藥時，考慮應(yīng)用覆蓋常見菌的藥物。本組1例術(shù)前痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌,1例為金黃色葡萄球菌。

1.2.2術(shù)中 患兒多伴有低氧血癥、內(nèi)環(huán)境紊亂及心肺功能衰竭，麻醉誘導(dǎo)需注意避免使用心肌血管抑制強的藥物，手術(shù)中精細操作。

1.2.3術(shù)后 持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、密切監(jiān)測生命體征。加強心肺功能的維護。術(shù)后注意保暖、維持出入量、電解質(zhì)及酸堿代謝平衡，營養(yǎng)支持治療。術(shù)后早期呼吸機輔助通氣并充分鎮(zhèn)靜，應(yīng)用多巴胺和米力農(nóng)，根據(jù)病情加用腎上腺素改善心功能。對于感染監(jiān)測：術(shù)后常規(guī)監(jiān)測體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、痰培養(yǎng)和(或)血培養(yǎng)，根據(jù)病情需要監(jiān)測降鈣素原。調(diào)整抗生素后48 h進行療效評估。對于呼吸道管理，圍術(shù)期注意肺部體征，根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)，加強肺部理療，合理、有效的心肺保護，感染控制后盡早撤離呼吸機。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用獨立樣本t檢驗、重復(fù)測量方差分析和SNK-q檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)中與術(shù)后各指標與并發(fā)癥比較 2組患兒術(shù)中主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間、二次插管組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但機械通氣時間(≥48 h)例數(shù)、機械通氣時間(≥48 h)，正性肌力藥物時間、ICU時間(≥72 h)，感染組高于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2，3。

表2 2組術(shù)中各指標比較

表3 2組患兒術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.2術(shù)后病原學(xué)比較 術(shù)后2組病原菌感染情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 2組患兒術(shù)后病原菌情況

2.32組圍手術(shù)期白細胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較 2組術(shù)后白細胞、C反應(yīng)蛋白及降均先升高后降低至正常水平。2組在組間，時點間，組間·時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(其中降鈣素原2組各取30例作比較)，見表5。

表5 2組圍手術(shù)期白細胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較

3 討 論

先心病合并肺部感染是否具有手術(shù)指征一直是小兒心臟外科領(lǐng)域的爭論焦點。目前，國際上及國內(nèi)多個中心主張早期手術(shù)治療危重癥先心病合并肺炎，隨著外科技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)以及抗感染治療、呼吸治療的快速發(fā)展,使得這一先進治療理念和策略成為目前治療的趨勢[1-3]。這些以往被列為相對手術(shù)禁忌證的患兒進行積極合理的外科治療是挽救生命的唯一方法[4-5]。

3.1手術(shù)時機的選擇 目前，國內(nèi)報道先天性心臟病合并肺炎的病死率可以達到11.9%～39.4%[6]。先心病合并肺部感染的患兒在內(nèi)科治療效果差可考慮行外科手術(shù)基于以下兩種情況：一類表現(xiàn)為大量的左向右分流導(dǎo)致肺循環(huán)過度充血，患兒免疫功能低下，營養(yǎng)不良，常反復(fù)并發(fā)肺部感染以及心力衰竭，抗菌藥物難以控制感染，內(nèi)科常規(guī)治療效果不佳。嚴重的肺動脈高壓合并肺部感染，常導(dǎo)致這些患兒的早期死亡[7-8]。另一類則是心臟大血管的解剖畸形造成血流動力學(xué)異常，患兒常并發(fā)低氧血癥、酸堿失衡，反復(fù)呼吸道感染、心力衰竭進行性惡化，內(nèi)科治療難以見效[9-10]。若患兒心臟畸形能夠符合修補的解剖條件，應(yīng)在合理的抗感染基礎(chǔ)上積極進行手術(shù)干預(yù),才能生存。但矛盾的是在感染時期進行外科手術(shù),心肺轉(zhuǎn)流引起的全身炎性反應(yīng)將導(dǎo)致感染加重,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,因此，正確把握合并肺部感染先心病患兒的手術(shù)適應(yīng)證,選擇手術(shù)最佳時機和圍術(shù)期管理水平尤其心肺功能保護是改善此類患兒早期干預(yù)效果的關(guān)鍵。本組病例110例，體重均在5 kg以下，體重低，病情復(fù)雜。其中64例術(shù)前合并肺部感染，6例合并心功能不全，8例術(shù)前給予機械通氣。均在積極抗感染治療效果不佳的基礎(chǔ)上，采用亞急診手術(shù)矯治解剖畸形。全組病例行根治性手術(shù)106例，姑息性手術(shù)4例，通過對手術(shù)時機的掌握、復(fù)雜重癥先心病患兒處理的相關(guān)經(jīng)驗和技術(shù)有效的積累, 臨床上治療效果良好。

3.2圍手術(shù)期呼吸道管理 對于合并肺部感染的先心病至關(guān)重要。我們體會在臨床工作中圍術(shù)期加強肺保護是減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵[11]。針對各種病因和危險因素，防止各種肺部并發(fā)癥，包括：肺部感染、肺不張、肺水腫、支氣管痙攣、呼吸衰竭等。應(yīng)注意幾點：①術(shù)前了解肺部疾病的性質(zhì)、嚴重程度，預(yù)測手術(shù)療效和術(shù)后肺部并發(fā)癥，加強營養(yǎng)。術(shù)前應(yīng)注意保持呼吸道清潔通暢，應(yīng)用輸液、霧化吸入濕化氣道、胸背部叩擊，藥敏試驗均有利于選擇合理的抗生素治療。②重癥嬰幼兒心臟手術(shù)操作相對復(fù)雜，體外循環(huán)時間較長，心肌損傷較重，術(shù)中尤應(yīng)注意心肺功能保護。據(jù)報道體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中的肺臟損傷是常見且多變的并發(fā)癥之一，從一過性低氧血癥到灌注肺和肺水腫，輕重不一。其研究機制涉及補體激活、氧自由基釋放、白細胞反應(yīng)、細胞因子、炎性因子等，而血管外肺水增多是核心表現(xiàn)之一[12]。術(shù)中應(yīng)選擇理想的麻醉方法和藥物，保證氣道通暢，維護循環(huán)穩(wěn)定，避免血壓過高或過低。③術(shù)后加強呼吸道護理。據(jù)研究心臟術(shù)后低氧血癥發(fā)生率高達12.2%～27.1%，是術(shù)后肺部并發(fā)癥、麻醉創(chuàng)傷和全身炎癥反應(yīng)等多因素作用的結(jié)果，其中術(shù)后肺部并發(fā)癥為最主要的原因，而最常表現(xiàn)為肺不張。尤其對于應(yīng)用呼吸機輔助通氣的患兒，應(yīng)在合理應(yīng)用有效抗生素抗感染治療的基礎(chǔ)上，積極預(yù)防痰栓，維持液體出入量平衡，采取減輕腹脹的措施，盡早脫離呼吸機。本組研究顯示：感染組患兒(其中8例術(shù)前予以呼吸機輔助呼吸)在積極抗感染的情況下效果不佳給予亞急性手術(shù)，術(shù)后帶呼吸機相對較長，床旁胸片均存在不同程度片狀高密度影及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均提示重癥感染。另外，結(jié)果表明，感染組白細胞、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原術(shù)前與術(shù)后第1天、術(shù)后第5天均較非感染組高，兩組中白細胞、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均在術(shù)后第1天升高最為明顯，術(shù)后第5天較術(shù)后第1天有明顯改善，術(shù)后第5天非感染組基本恢復(fù)正常?？紤]除感染因素外，還與體外循環(huán)所致炎癥反應(yīng)、手術(shù)應(yīng)激等的影響密切有關(guān)。尤其降鈣素原作為炎癥指標與感染炎癥程度相關(guān)，其對細菌性感染疾病敏感性與特異性較高，但對其增高程度區(qū)分細菌種類及其他病原感染尚未闡明。另外，文獻報道：呼吸機通氣≥48 h, 術(shù)后ICU≥72 h，術(shù)后二次插管，術(shù)后低心排綜合征是術(shù)后醫(yī)院感染的危險因素，本研究結(jié)果除術(shù)后二次插管因素外與報道相一致。因此，要有效控制心臟術(shù)后感染發(fā)生，掌握心臟術(shù)后ICU醫(yī)院感染的病原菌流行狀態(tài)和相關(guān)的危險因素是治療的前提[13]。本組研究顯示：心臟術(shù)后病原菌監(jiān)測14例，原因考慮低體重先心病患兒本身病情重，心臟術(shù)后呼吸機輔助通氣支持比例高，同時留置深靜脈導(dǎo)管，有創(chuàng)動脈壓等，使得呼吸機相關(guān)性肺炎和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險性增加，發(fā)生心臟術(shù)后醫(yī)院感染。因此，心臟術(shù)后要根據(jù)科室的病原菌特點和藥敏結(jié)果針對選擇抗生素，減少經(jīng)驗用藥和廣譜抗生素的使用，減少和延緩細菌耐藥的發(fā)生。同時給予積極的干預(yù)措施，采用集束化治療[14]，有效地減少感染的發(fā)生。

3.3圍手術(shù)期并發(fā)癥處理 心臟術(shù)后肺動脈高壓、肺部并發(fā)癥的合理處理和低心排綜合征是影響外科治療效果的關(guān)鍵因素。對于手術(shù)復(fù)雜，體外循環(huán)時間長的嬰幼兒，術(shù)后要積極改善心功能[15-16]。低月齡低體重嬰幼兒各系統(tǒng)發(fā)育欠成熟，加之體外循環(huán)時間長、深低溫停循環(huán)等，術(shù)后炎癥反應(yīng)重，心肌水腫明顯，加之術(shù)前合并肺部感染、心功能不全，應(yīng)注意提高圍術(shù)期呼吸循環(huán)的穩(wěn)定性。本組110例患兒中合并中重度肺動脈高壓61例，其中3例術(shù)后發(fā)生PH危象,術(shù)后1～2 d給予充分鎮(zhèn)靜，一氧化氮吸入，同時應(yīng)用降低肺動脈壓力藥物治療后肺動脈壓力有明顯下降，氧合指數(shù)增加，逐漸停用后成功撤除呼吸機。另外，本組病例術(shù)后肺部并發(fā)癥常見，其中肺不張發(fā)生4例(右上肺不張3例，左肺不張1例)，7例術(shù)后并發(fā)低氧血癥(其中5例為室間隔缺損合并房間隔缺損和(或)動脈導(dǎo)管未閉伴重度肺動脈高壓，1例為法洛四聯(lián)征，1例為心內(nèi)膜墊缺損)，術(shù)后二次插管4例，臨床根據(jù)藥敏試驗及臨床癥狀抗感染、機械輔助排痰等肺保護措施治療，同時調(diào)整心功能后好轉(zhuǎn)。對于危重先心病，術(shù)后根據(jù)病情需要給予不同劑量的多巴胺、米力農(nóng)、腎上腺素等提高心肌收縮力[17]。同時根據(jù)血氣分析，調(diào)整酸堿和電解質(zhì)平衡，積極糾正心律失常，根據(jù)動脈血乳酸水平反映組織灌注情況，改善心功能不全。值得一提的是臨床體會此類患兒體外循環(huán)術(shù)后易發(fā)生頑固性低鈣血癥，加重低心排綜合征，應(yīng)積極糾正。本組病例8例術(shù)后出現(xiàn)短暫低心排出量綜合征，6例心律失常，經(jīng)調(diào)整心功能，調(diào)整內(nèi)環(huán)境后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后出現(xiàn)無尿等急性腎功能衰竭表現(xiàn)，經(jīng)積極補充血容量、應(yīng)用凍干重組人腦利鈉肽等治療術(shù)后34 h后尿量逐漸恢復(fù)。本研究的不足在于病例數(shù)較少，需進一步增加樣本量觀察近遠期療效。

總之，嬰幼兒低體重危重先心病合并肺部感染的手術(shù)治療是安全可行且有價值的，但必須正確掌握手術(shù)時機，注重術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)的調(diào)整[18]；積極有效的手術(shù)干預(yù)，術(shù)中加強臟器的保護；術(shù)后個體化的監(jiān)護方案；積極改善心肺功能，密切監(jiān)測感染，合理使用抗生素，及時有效進行療效評估，注重營養(yǎng)支持治療[19-20]，將嬰幼兒復(fù)雜重癥先心病合并肺部感染病死率降至最低。