何 英 陳 淼* 程 云 邢周雄

（1 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 遵義 563000；2 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

膿毒性休克（septic shock）是由宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[1-4]。然而文獻(xiàn)報(bào)道下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（inferior vena cava respiratory variability index，IVC-rvi)與被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passive leg raising，PLR）在膿毒性休克并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）液體復(fù)蘇中的指導(dǎo)數(shù)據(jù)有限，本研究通過比較兩種方法對(duì)膿毒性休克并ARDS患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，分析兩種方法的優(yōu)劣勢(shì)，選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估液體復(fù)蘇反應(yīng)性方法，為臨床快捷、有效及時(shí)的救治及減低患者并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年12月至2019年12月入住我院重癥監(jiān)護(hù)病房的膿毒性休克并ARDS患者98例，其中男性53例，女性45例；年齡29～78歲，平均年齡（61.2±13.4）歲。按PLR及IVC-rvi監(jiān)測(cè)方法不同將患者分為PLR組（46例）和超聲組（52例）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①需行機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持；②符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不需要機(jī)械通氣；②有心臟及下腔靜脈瓣膜疾??；③有腹腔間隔室綜合征；④有心功能不全、肺水腫、心律失常；⑤臨床資料不全。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

1.3.1 PLR組 ①首先評(píng)估患者病情及意識(shí)狀態(tài)，對(duì)清醒的患者要做好解釋。②將患者床頭抬高45°，使患者處于半坐臥位2～3 min，觀察并記錄患者的心率。③再將患者床頭搖平，使患者處于平臥位，被動(dòng)抬高患者雙下肢45°，觀察并記錄患者心率。若患者心率明顯下降（下降幅度為10%左右），則說明患者存在血容量不足。

1.3.2 超聲組 患者取平臥位，選用超聲診斷儀以及對(duì)應(yīng)探頭，于劍突下縱向探測(cè)肝后下腔靜脈，選取距右心房入口2 cm處測(cè)量下腔靜脈管徑，于呼氣末和吸氣末同步凍結(jié)超聲圖像測(cè)量下腔靜脈的最大徑（IVCmax）、最小徑（IVCmin），分別測(cè)量3次，取其平均值作為最后測(cè)量值。根據(jù)公式（IVCmax－IVCmin）/IVCmax×100%計(jì)算IVC-rvi，下腔靜脈管徑的測(cè)量由1名固定醫(yī)師完成。其結(jié)果大于12%，存在血容量不足。PLR組與超聲組根據(jù)其測(cè)量結(jié)果，采用30 mL/（h·kg）晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。

1.4 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量及有無合并高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙史等一般資料；分別于液體復(fù)蘇1、2、3 h通過PLR和IVC-rvi評(píng)估液體復(fù)蘇反應(yīng)性，記錄心率（heart rate，HR）下降百分比（ΔHR）、心排血量（cardiac output，CO）增加百分比（ΔCO）以及每搏量變異（variation per stroke，SVV）百分比（ΔSVV）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史和合并高血壓、糖尿病、高脂血癥病史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說明兩組資料均衡，有可比性。見 表1。

2.2 兩組膿毒性休克并ARDS患者不同時(shí)間點(diǎn)液體反應(yīng)性比較 PLR組與超聲組監(jiān)測(cè)膿毒性休克并ARDS容量情況比較，超聲組通過測(cè)量IVC-rvi對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇反應(yīng)更靈敏，兩組患者ΔHR、ΔCO以及ΔSVV比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者液體復(fù)蘇時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組膿毒性休克并ARDS患者一般資料比較

表2 兩組膿毒性休克并ARDS患者不同時(shí)間點(diǎn)液體反應(yīng)性比較（%,）

表2 兩組膿毒性休克并ARDS患者不同時(shí)間點(diǎn)液體反應(yīng)性比較（%,）

3 討論

重癥患者發(fā)生膿毒性休克時(shí)，IVC-rvi和PLR的測(cè)量具有無創(chuàng)、采集方法簡單方便、易于重復(fù)測(cè)量的優(yōu)點(diǎn)、臨床操作簡便，對(duì)早期低血容量性休克有良好的診斷價(jià)值，特別適合臨床工作。當(dāng)患者出現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)時(shí)，下腔靜脈變異程度可作為休克早期評(píng)估的參考指標(biāo)，且其在早期較中心靜脈壓敏感，PLR對(duì)CO的影響是短暫的、暫態(tài)的，因此對(duì)CO的實(shí)時(shí)評(píng)估對(duì)于識(shí)別PLR過程中CO的快速變化具有重要意義[5-6]。值得注意的是，PLR并不適用于所有的臨床情況。首先，腹壓異常或在PLR過程中穿彈性加壓襪的患者靜脈回流減少，PLR在這些情況下預(yù)測(cè)液體反應(yīng)的能力可能失效。其次，對(duì)于有疼痛或躁動(dòng)癥狀的患者，或最近接受過短期額外刺激的患者，應(yīng)避免監(jiān)測(cè)PLR。對(duì)于膿毒性休克并ARDS患者而言，容量評(píng)估尤其重要，早期識(shí)別容量不足，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，檢測(cè)體液反應(yīng) 性可以幫助醫(yī)師決定是否給藥。然而，同樣重要的是，液體反應(yīng)測(cè)試可能有助于決定是否停止輸液或不輸液。停止輸液的決定應(yīng)在循環(huán)衰竭癥狀消失及前負(fù)荷反應(yīng)性試驗(yàn)陰性時(shí)，液體復(fù)蘇反應(yīng)性測(cè)試容量負(fù)荷也可能有助于休克液體管理。床旁超聲心動(dòng)圖聯(lián)合被動(dòng)抬腿是一種相對(duì)簡單的無創(chuàng)方法，可以幫助評(píng)估患者的容量狀態(tài)和液體耐量，因此對(duì)重癥監(jiān)護(hù)是一種有價(jià)值的工具[7-8]。

綜上所述，PLR和IVC-rvi均可以指導(dǎo)膿毒性休克并ARDS機(jī)械通氣患者液體復(fù)蘇，其中IVC-rvi液體復(fù)蘇反應(yīng)性更加敏感，能更進(jìn)一步指導(dǎo)臨床決策。評(píng)估液體復(fù)蘇反應(yīng)性的優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、快捷，為醫(yī)務(wù)人員減輕工作負(fù)荷，為廣大患者家庭及社會(huì)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為膿毒性休克并ARDS患者選擇無創(chuàng)液體復(fù)蘇反應(yīng)性評(píng)估方法提供依據(jù)。但本研究尚存在一些局限性，由于樣本量相對(duì)較小，觀察周期較短，需要更大樣本量、進(jìn)一步長期的研究。