楊麗姝

（營(yíng)口市婦產(chǎn)兒童醫(yī)院，遼寧 營(yíng)口 115000）

卵巢腫瘤是女性群體中發(fā)病率較高的一種疾病，其中卵巢惡性腫瘤所導(dǎo)致的病死率在女性各類生殖器腫瘤中居首位，對(duì)女性的生殖健康與生命安全構(gòu)成了十分嚴(yán)重的影響[1]。因此，需要對(duì)卵巢腫瘤及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，為后續(xù)治療提供基礎(chǔ)支持[2]。本研究旨在探討腹部及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查在卵巢腫瘤中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月營(yíng)口市婦產(chǎn)兒童醫(yī)院收治的60例的卵巢腫瘤患者，所有患者均自愿接受超聲檢查，回顧性分析超聲檢查結(jié)果。所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為卵巢腫瘤。

1.2 方法 對(duì)所有患者實(shí)施經(jīng)腹部及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲，采用GEVoluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別設(shè)置為3.5 MHz、6.5 MHz。經(jīng)腹部、陰道超聲進(jìn)行全方位的多切面快速掃查，觀察子宮、卵巢以及卵巢腫瘤大小、回聲、邊界及毗鄰關(guān)系。腫瘤部位的血流特征輔以彩色多普勒超聲檢查，并結(jié)合臨床癥狀及生化檢查進(jìn)行確診。

1.3 卵巢腫瘤組織學(xué)分類 卵巢腫瘤組織學(xué)分類參考世界衛(wèi)生組織于2003年提出的相關(guān)內(nèi)容。①上皮性腫瘤：漿液性腫瘤，黏液性腫瘤，子宮內(nèi)膜樣腫瘤，透明細(xì)胞腫瘤，移行細(xì)胞腫瘤，鱗狀細(xì)胞腫瘤，混合性上皮性腫瘤，未分化和未分類腫瘤。②性索-間質(zhì)腫瘤：顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，混合性或未分類的性索-間質(zhì)腫瘤，類固醇細(xì)胞腫瘤。③生殖細(xì)胞腫瘤：無性細(xì)胞瘤，卵黃囊瘤，胚胎性癌，多胎瘤，非妊娠性絨毛膜癌，畸胎瘤，混合型。

1.4 卵巢腫瘤的生化檢查 ①由于血CA125濃度與子宮內(nèi)膜密度相關(guān)，當(dāng)發(fā)生子宮內(nèi)膜異位囊腫時(shí)，CA125水平升高。②卵巢漿液性囊腺癌CA125水平升高明顯。③卵巢黏液性囊腺癌CA199水平升高明顯。④非妊娠性卵巢絨癌患者的人絨毛膜促性腺激素（HCG）有特異性。血清CA125、CA199、CEA在多種惡性腫瘤患者血液中均存在明顯高表達(dá)，可能成為有效診斷卵巢良惡性腫瘤的潛在腫瘤標(biāo)志物[3-4]。⑤卵巢黏液性腺癌及胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移癌患者癌胚抗原（CEA）可升高。⑥顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤患者會(huì)產(chǎn)生較高水平的雌激素表達(dá)。⑦附睪蛋白4（HE4）是繼CA125后被高度認(rèn)可的卵巢上皮性癌腫瘤標(biāo)志物。⑧甲胎蛋白（AFP）對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤有特特殊性診斷價(jià)值。

1.5 觀察指標(biāo) 以手術(shù)及術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估超聲檢查對(duì)卵巢腫瘤的診斷價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。診斷價(jià)值等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例卵巢腫瘤患者均經(jīng)超聲檢查且經(jīng)手術(shù)及臨床病理證實(shí)為卵巢腫瘤。超聲檢查結(jié)果顯示，誤診10例，診斷符合率為83.3%（50/60）。見表1。

3 討論

3.1 卵巢黃體囊腫、卵巢冠囊腫 卵巢黃體囊腫多發(fā)生于月經(jīng)中后期和妊娠期，月經(jīng)期黃體囊腫持續(xù)分泌孕激素，常導(dǎo)致月經(jīng)周期延遲。妊娠期黃體囊腫可在妊娠3個(gè)月左右消失。超聲檢查可表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)可見直徑＜5 cm無回聲，壁薄，透聲良，形狀規(guī)則，邊界清。囊腫較小時(shí)一側(cè)周邊可見正常卵巢組織。值得注意的是，黃體囊腫還需與異位妊娠相鑒別，本研究1例被誤診為異位妊娠，二者回聲極其相似，臨床檢查時(shí)重點(diǎn)觀察包塊與卵巢的位置關(guān)系，黃體在卵巢內(nèi)部，異位妊娠包塊與卵巢能分開。對(duì)于以往有盆腔粘連病史的患者，包塊與卵巢不可分開，診斷較為困難，此時(shí)可結(jié)合血HCG檢查。卵巢冠囊腫超聲表現(xiàn)同卵巢黃體囊腫，不同之處在于卵巢冠囊腫位于正常卵巢一側(cè)，二者雖關(guān)系緊密，但有明顯分界。卵巢黃體囊腫、卵巢冠囊腫的彩色多普勒超聲顯示囊腫本身無血流信號(hào)，正常卵巢組織內(nèi)可檢出少許血流信號(hào)。

表1 60例卵巢腫瘤患者的超聲檢查結(jié)果

3.2 卵巢黃體出血性囊腫 卵巢黃體早、中、晚期超聲表現(xiàn)各不同，主要表現(xiàn)為圓形，囊壁厚，內(nèi)壁粗糙，囊內(nèi)回聲雜亂，呈高低混合回聲，周邊可檢出環(huán)狀血流信號(hào)。常見超聲圖像為囊內(nèi)回聲減低，纖維素形成的呈網(wǎng)格樣回聲，輪廓規(guī)則，邊界清。結(jié)合檢查時(shí)間在月經(jīng)周期的黃體期可幫助診斷。

3.3 多囊卵巢綜合征 對(duì)于多囊卵巢綜合征，超聲不可直接診斷此病，超聲檢查多提示為雙卵巢多囊樣改變，結(jié)合臨床癥狀和生化檢查確診。多囊卵巢綜合征的主要超聲表現(xiàn)為雙卵巢均勻增大，其內(nèi)可見12個(gè)以上大小不等的卵泡，較大者直徑＜1 cm，呈車輪樣排列；中央回聲呈高回聲，為卵巢髓質(zhì)成分，其內(nèi)可檢出貫穿卵巢的血流信號(hào)。

3.4 卵巢黃素囊腫、卵巢過度刺激綜合征 二者超聲均表現(xiàn)為卵巢增大，可觀察到多個(gè)大小不等的無回聲，呈多房囊樣改變，分隔可檢出條狀血流信號(hào)。卵巢黃素囊腫多發(fā)生于葡萄胎。卵巢過度刺激綜合征多發(fā)生于促排卵后卵巢過度刺激，常伴有胸腹腔、盆腔的大量積液，內(nèi)分隔纖細(xì)規(guī)則，囊的形狀規(guī)整，結(jié)合促排卵病史可鑒別診斷。本研究1例被誤診為卵巢囊腺瘤，多房性卵巢囊腺瘤內(nèi)分隔粗細(xì)不等，囊大小形狀不規(guī)則。

3.5 卵巢內(nèi)膜異位囊腫 卵巢內(nèi)膜異位囊腫內(nèi)容物很像巧克力糖漿故又被稱為卵巢巧克力囊腫。其典型超聲表現(xiàn)為囊腫呈圓形，單發(fā)或多發(fā)，囊壁薄厚不均，內(nèi)部可見密集細(xì)小光點(diǎn)反射，有時(shí)伴分隔，有時(shí)伴高回聲團(tuán)（為局部稠厚囊液所致）。彩色多普勒表現(xiàn)為囊壁及分隔可見少許血流信號(hào)。本研究1例被誤診為盆腔炎性囊腫，如卵巢、輸卵管的積膿，易與巧囊密集細(xì)小光點(diǎn)的聲像圖相混淆。盆腔炎性囊腫多表現(xiàn)為下腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等，病史往往較短，抗感染治療后復(fù)查可協(xié)助診斷。卵巢巧克力囊腫可經(jīng)多次體檢發(fā)現(xiàn)，病史往往較長(zhǎng)，臨床癥狀可伴有經(jīng)期疼痛感。若卵巢巧克力囊腫合并感染與盆腔炎性囊腫時(shí)，往往較難鑒別。本研究有1例被誤診為為漿液性囊腺瘤。囊腺瘤包膜完整，與周圍組織無明顯粘連，界限清，可見纖細(xì)分隔，囊壁光滑，可有乳頭狀突起。卵巢巧克力囊腫多有粘連，超聲表現(xiàn)囊腫與周圍組織無相對(duì)運(yùn)動(dòng)，囊壁粗糙，薄厚不均。

3.6 卵巢漿液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤 卵巢囊腺瘤分漿液性和黏液性囊腺瘤，漿液性囊腺瘤超聲表現(xiàn)以單房囊性多見，內(nèi)呈無回聲或細(xì)小光點(diǎn)回聲，囊壁薄而光滑，附壁可見乳頭樣突起。卵巢黏液性囊腺瘤多為多房性，體積大，其內(nèi)可見多個(gè)大小不等囊腔內(nèi)含膠凍樣黏液，超聲表現(xiàn)為多房分隔伴云霧狀回聲。彩色多普勒表現(xiàn)腫瘤內(nèi)無回聲或低回聲部分無血流信號(hào)，囊壁，囊內(nèi)分隔及乳頭可見血流信號(hào)。卵巢漿液性囊腺瘤與卵巢黏液性囊腺瘤的超聲聲像圖不典型時(shí)，可診斷為囊腺瘤。本研究誤診1例卵巢漿液性囊腺瘤，囊壁光滑透聲好的無回聲囊腫，無任何分隔，術(shù)后病理結(jié)果顯示卵巢黏液性囊腺瘤，后追問病理，描述在囊壁上發(fā)現(xiàn)黏液性囊腺瘤成分。因此，單從超聲圖像無法給出二者的確切診斷。當(dāng)漿液性囊腺瘤出血時(shí)，與黏液性囊腺瘤很難鑒別[5]。

3.7 卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤 卵巢顆粒細(xì)胞瘤與卵泡膜細(xì)胞瘤常合并存在，雌激素水平增高明顯。青春期表現(xiàn)假性性早熟，生育期表現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后表現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，子宮增大，合并子宮內(nèi)膜增生，甚至發(fā)生腺癌。超聲多表現(xiàn)為囊實(shí)混合腫物，內(nèi)含多發(fā)小無回聲的實(shí)性腫物，無包膜。彩色多普勒超聲顯示少許血流信號(hào)。超聲缺乏特異性，需結(jié)合生化檢查及陰道流血病史確診。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示1例誤診為卵巢巧囊，1例誤診為卵巢纖維瘤。

3.8 卵巢纖維瘤 當(dāng)卵巢纖維瘤伴腹水和胸水時(shí)，稱為梅格綜合征。但是一旦切除腫瘤，腹水和胸水會(huì)很快完全消失[6]。超聲表現(xiàn)實(shí)性高回聲，似肌瘤回聲，后方伴衰減。彩色多普勒可檢出少許血流信號(hào)，腫瘤后方因衰減常無血流顯示。本研究1例被誤診為子宮闊韌帶肌瘤，可從腫物血液供應(yīng)來源進(jìn)行鑒別診斷，子宮闊韌帶肌瘤來自從子宮動(dòng)脈發(fā)出的血管，再者聯(lián)合經(jīng)腹及陰式超聲，顯示雙側(cè)正常卵巢影像，可排除卵巢纖維瘤。

3.9 卵巢畸胎瘤 卵巢畸胎瘤可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)卵巢，囊內(nèi)充滿脂肪、軟骨、牙齒、毛發(fā)等，所以其聲像圖表現(xiàn)比較多樣復(fù)雜，有脂液分層征、面團(tuán)征、垂柳征，囊內(nèi)充滿分布均勻強(qiáng)光點(diǎn)，散在斷續(xù)線狀回聲，以及含有上述2種以上特異性回聲的復(fù)雜腫塊，以含小光團(tuán)的混合性回聲最常見[7]。彩色多普勒無血流或少血流信號(hào)。本研究1例被漏診，對(duì)于獨(dú)立清晰的囊腫往往容易診斷，對(duì)于邊界不清的部分腫瘤內(nèi)回聲與腸回聲極其相似，腫塊與周圍組織界線不清，瘤體較小時(shí)則易漏診?？刹扇￡幍莱暩共考訅河^察腫塊的整體運(yùn)動(dòng)，與周圍腸管的蠕動(dòng)相鑒別。此外，有1例被誤診為卵巢巧囊，其回聲也表現(xiàn)出包膜完整的囊腫內(nèi)伴密集細(xì)小光點(diǎn)反射，內(nèi)壁粗糙，加壓其內(nèi)光點(diǎn)都有浮動(dòng)感。二者的主要鑒別在于畸胎瘤比巧囊的光點(diǎn)回聲更粗、更大、更亮。

3.10 卵巢惡性腫瘤 卵巢癌是婦科常見的一種腫瘤疾病，近年來該病的患病率呈逐漸上升趨勢(shì)，但因卵巢位于盆腔深部，體積較小，且早期無典型癥狀，常規(guī)體格檢查往往不易被發(fā)現(xiàn)，臨床早期檢出率較差，故多數(shù)患者在確診時(shí)已處于中晚期，錯(cuò)失了手術(shù)的最佳治療時(shí)機(jī)，從而增加了病死率[8-9]。卵巢惡性腫瘤主要包括卵巢漿液性囊腺癌、卵巢黏液性囊腺癌、卵巢內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）、未成熟畸胎瘤及成熟畸胎瘤惡變、無性細(xì)胞瘤、卵巢睪丸母細(xì)胞瘤等。卵巢惡性腫瘤主要表現(xiàn)為：①病程短，生產(chǎn)迅速，雙側(cè)，多伴有腹水。囊實(shí)性腫物，形態(tài)多不規(guī)整，囊實(shí)分界不清，內(nèi)回聲雜亂、多樣，囊壁薄厚不均，分隔粗細(xì)不均。彩色多普勒血流信號(hào)豐富，頻譜呈高速低阻。②卵巢內(nèi)胚竇瘤，兒童青少年多見，生長(zhǎng)快，易轉(zhuǎn)移，是惡性度高的生殖細(xì)胞腫瘤，預(yù)后往往較差。甲胎蛋白增高，常與畸胎瘤并存。超聲表現(xiàn)以實(shí)性為主的囊實(shí)混合腫物，囊性部分為壞死區(qū)，彩色多普勒顯示實(shí)性部分血流信號(hào)豐富。內(nèi)胚竇瘤雖然形態(tài)輪廓較為清晰，但是內(nèi)部回聲雜亂，常伴腹水，實(shí)驗(yàn)室檢查腹水中有甲胎蛋白基本可明確診斷[10]。③無性細(xì)胞瘤，生殖細(xì)胞惡性腫瘤，青少年多見，右側(cè)多于左側(cè)卵巢，實(shí)性中等回聲，伴有不同程度的囊變壞死，實(shí)性部分血流豐富。④卵巢睪丸母細(xì)胞瘤，少見，產(chǎn)生雄激素，男性化明顯，睪酮增高。超聲主要表現(xiàn)腫瘤體積不大，橢圓形，多表現(xiàn)為實(shí)性均勻中等回聲。

綜上所述，針對(duì)大多數(shù)具有典型的聲像圖特點(diǎn)的卵巢良性和惡性腫瘤，經(jīng)陰道超聲檢查可以判斷腫瘤的來源并在術(shù)前做出定性診斷；但對(duì)聲像圖不典型的少數(shù)卵巢良、惡性腫瘤，或與其他腫瘤表現(xiàn)上有交叉時(shí)，精確診斷有一定的難度，需結(jié)合臨床資料及血流情況并輔以腹部超聲聲像圖，綜合分析鑒別，可大大提高卵巢腫瘤的診斷符合率[11]。