趙琳琳 胡春楊

子宮內(nèi)膜異位癥是由多種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜組織、間質(zhì)異常生長或浸潤，浸潤在子宮內(nèi)膜以外部位的臨床癥狀[1]。子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理特征為內(nèi)膜組織纖維化和周期性出血，可引起痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、盆腔痛等癥狀，甚至引起不孕[2]。子宮內(nèi)膜異位癥屬于激素依賴性病變，西醫(yī)藥物保守治療以激素治療為主，雖對(duì)縮小異位病灶具有積極意義，但停藥后病灶易復(fù)發(fā)，長期使用易產(chǎn)生藥物副作用[3]。子宮內(nèi)膜異位癥不孕屬中醫(yī)“不孕”“癓瘕”等范疇。腎主生殖，中醫(yī)認(rèn)為妊娠的必要條件為腎精充足，子宮內(nèi)膜異位癥不孕是以腎虛為本，氣滯血瘀為主要病機(jī)，同時(shí)中醫(yī)治療當(dāng)順應(yīng)婦女經(jīng)期氣血盈虧的規(guī)律，進(jìn)行中醫(yī)分期治療，以獲得更大的臨床療效[4]。本研究對(duì)43例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者在西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合疏肝補(bǔ)腎方序貫療法治療，探討其對(duì)患者子宮內(nèi)膜容受性的影響，為臨床研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將北京航天總醫(yī)院婦產(chǎn)科2018年10月至2020年5月收治的86例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者作為本實(shí)驗(yàn)對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分為對(duì)照組與治療組，每組43例。治療組中年齡21～40歲，平均年齡(28.47±3.09)歲，不孕病程(27.43±8.10)個(gè)月，月經(jīng)周期26～33天，平均(30.18±2.29)天，病變類型分為卵巢型10例，腹膜型11例，混合型22例；r-AFS卵巢分期分為Ⅰ期18例、Ⅱ期25例。對(duì)照組中年齡22～39歲，平均年齡(28.35±3.15)歲，不孕病程(27.28±8.24)個(gè)月，月經(jīng)周期27～32天，平均(30.11±2.20)天，病變類型分為卵巢型13例，腹膜型10例，混合型20例；r-AFS卵巢分期分為Ⅰ期20例、Ⅱ期23例。兩組在不孕病程、月經(jīng)周期、年齡、病變類型、臨床分期等資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本科研經(jīng)北京航天總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療規(guī)范》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合《臨床診療指南》中不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者肝腎功能、心電圖無顯著異常；(4)簽訂知情同意書，自愿參與本研究；(5)月經(jīng)周期正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)男方引起的不孕；(2)伴有子宮腺肌病、宮腔粘連、子宮肌瘤、多囊卵巢綜合癥、甲狀腺異常等病變；(3)對(duì)本文的藥物過敏；(4)伴有其他急慢性感染病變；(5)輸卵管不通或畸形等器質(zhì)性病變引起的不孕；(6)近1個(gè)月內(nèi)使用激素、避孕藥物等；(7)機(jī)體其他重要器官嚴(yán)重病變；(8)符合外科手術(shù)治療指征；(9)參與其他相關(guān)研究。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)依從性差，未按醫(yī)囑入藥或定期檢查；(2)自動(dòng)退出研究；(3)失訪者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：采用米非司酮治療，月經(jīng)周期第1天開始口服米非司酮片(上海新華聯(lián)制藥有限公司，規(guī)格：25 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10950202，生產(chǎn)批號(hào)：20180922、20190724、20200130)，每日1次，每次25 mg，連續(xù)治療3個(gè)月。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合疏肝補(bǔ)腎方序貫療法治療，排卵前進(jìn)行疏肝理氣、活血散瘀法治療，方中組成柴胡15 g，丹參20 g，香附10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，赤芍10 g，桂枝10 g，川斷10 g，鱉甲10 g，菟絲子10 g，山茱萸10 g。排卵后給予疏肝理氣，補(bǔ)腎固胎法治療。方劑組成：續(xù)斷30 g，旱蓮草15 g，女貞子15 g，柴胡10 g，丹參10 g，淫羊藿15 g，鹿角片10 g，香附10 g，隨癥加減。氣虛者，加黃芪20 g，黨參20 g；痛經(jīng)者，加延胡索15 g，烏藥10 g；肛門墜痛者，加羌活15 g；腰痛者，加杜仲10 g，川斷10 g。每日1劑，水煎后收汁200 mL，早晚分兩次溫服，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 兩組患者總有效率的比較 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中臨床療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]，(1)痊愈：臨床癥狀完全消退，異位病灶完全消失；(2)顯效：臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，異位病灶大小縮小至少一半；(3)有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，異位病灶大小縮小低于一半；(4)無效：癥狀體征均未發(fā)生明顯改變?？傆行蕿槿?、顯效、有效的總病例數(shù)占所有病例數(shù)的百分率。

1.6.2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、病灶面積的比較 運(yùn)用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦HD5系列)，于卵泡成熟日(即卵泡直徑大于18 mm時(shí))，采集患者子宮內(nèi)膜厚度，測(cè)量異位病灶的最大截面短徑和長徑，記錄病灶面積為1/4×長徑×短徑×π。

1.6.3 兩組患者子宮內(nèi)膜類型的比較 評(píng)估子宮內(nèi)膜的類型，包括A型，表現(xiàn)為三線征；B型為肌層與內(nèi)膜回聲一致；C型肌層回聲弱于內(nèi)膜。

1.6.4 兩組患者子宮血流動(dòng)力學(xué)的比較 檢測(cè)治療前后兩組患者子宮內(nèi)膜的血液動(dòng)力學(xué)水平，包括阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、平均血流速度等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療后，治療組中40例患者治療有效，總有效率為93.02%；對(duì)照組中35例患者治療有效，總有效率為81.40%。治療后，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度和病灶面積的比較

治療前，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度、病灶面積無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度顯著升高，病灶面積顯著降低(P<0.05)；治療后，治療組的子宮內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組，病灶面積低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、 病灶面積的比較

2.3 兩組的子宮內(nèi)膜類型比較

兩組治療后子宮內(nèi)膜類型明顯改善，治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜類型的比較(例)

2.4 兩組患者治療前后子宮血流動(dòng)力學(xué)的比較

治療前，兩組患者的阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、平均血流速度無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)明顯降低，平均血流速度明顯升高(P<0.05)；治療后，治療組的阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)低于對(duì)照組，平均血流速度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者治療前后阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、 平均血流速度的比較

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥可引起盆腔解剖結(jié)構(gòu)的改變，還能降低卵巢排卵功能，影響精卵運(yùn)輸結(jié)合和受精卵著床，是導(dǎo)致不孕的重要原因。中醫(yī)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的根本病機(jī)為氣滯血瘀，進(jìn)而引起胞宮瘀血阻滯，胞脈不通，兩精失于相搏，發(fā)為不孕。且不孕的根本在于腎精虧虛，腎精氣陰陽盛衰決定生殖功能，肝郁氣滯是引起不孕的重要因素[7]。中醫(yī)序貫療法順應(yīng)月經(jīng)期間氣血盈虧的變化規(guī)律，迎合陰陽消長變化，調(diào)節(jié)腎臟陰陽，發(fā)揮調(diào)經(jīng)、留種的目的。排卵前是卵泡發(fā)育的主要時(shí)期，當(dāng)以疏肝理氣、活血祛瘀為主要治療原則，以促使卵泡發(fā)育，改善盆腔環(huán)境[8]。方中柴胡能疏肝解郁，和解表里；丹參能活血通經(jīng)，止痛化瘀，除煩清心；香附可解郁行氣，調(diào)經(jīng)止痛；茯苓能健脾寧心，滲濕利水；白術(shù)能益氣除濕，散瘀消食；赤芍清熱涼血，止痛散瘀；桂枝溫經(jīng)通脈，助陽化氣，解肌發(fā)汗；川斷補(bǔ)肝益腎，止崩漏；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，潛陽滋陰。全方合用，共同發(fā)揮疏肝解郁，活血化瘀，溫經(jīng)通脈，補(bǔ)肝益腎，軟堅(jiān)散結(jié)的作用。排卵后為精卵結(jié)合、受精卵著床的重要時(shí)期，腎臟由重陰逐漸轉(zhuǎn)為重陽，中醫(yī)治療當(dāng)以補(bǔ)腎安胎為主，疏肝理氣為輔，以穩(wěn)固胎元[9]。方中白術(shù)能益氣除濕，散瘀消食；菟絲子能滋肝補(bǔ)腎，縮尿固精；山茱萸補(bǔ)肝益腎，澀精固脫；香附可解郁行氣，調(diào)經(jīng)止痛。川斷補(bǔ)肝益腎，止崩漏；旱蓮草滋肝補(bǔ)腎，涼血止血；女貞子滋肝補(bǔ)腎；柴胡能疏肝解郁，和解表里，丹參能活血通經(jīng)，止痛化瘀；淫羊藿能補(bǔ)腎助陽；鹿角片能益腎補(bǔ)虛，強(qiáng)精活血；全方合用發(fā)揮滋肝補(bǔ)腎，澀精固脫，行氣解郁，通經(jīng)止痛的作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的療效明顯高于對(duì)照組，治療后病灶面積低于對(duì)照組，結(jié)果提示，疏肝補(bǔ)腎方序貫療法可有效提高子宮內(nèi)膜異位癥不孕的療效，進(jìn)一步縮小患者病灶的面積。

子宮內(nèi)膜容受性是評(píng)估子宮接受胚胎能力的重要指標(biāo)，可反映子宮內(nèi)膜允許胚胎黏附、定位、著床的狀態(tài)[10]。子宮內(nèi)膜厚度受雌孕激素的調(diào)節(jié)呈周期性改變，可間接體現(xiàn)內(nèi)膜的功能，適宜厚度的子宮內(nèi)膜是胚胎著床的重要條件[11]。子宮內(nèi)膜在超聲檢查下呈現(xiàn)A、B、C三種類型，正常健康的子宮內(nèi)膜血管增粗增長，呈現(xiàn)明顯的A型三線征，最有利于胚胎著床，其妊娠率明顯高于其他兩個(gè)類型[12]。子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)水平是反應(yīng)子宮血管灌注狀態(tài)的重要標(biāo)志，血液信號(hào)豐富為胚胎著床提供必要條件[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療后的子宮內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜類型及血流動(dòng)力學(xué)高于對(duì)照組。結(jié)果表明，疏肝補(bǔ)腎方序貫療法可進(jìn)一步改善子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的子宮內(nèi)膜容受性，對(duì)提高臨床妊娠率具有積極臨床意義。

綜上所述，疏肝補(bǔ)腎方序貫療法可提高子宮內(nèi)膜異位癥不孕的療效，縮小病灶面積，提高子宮內(nèi)膜容受性，具有良好運(yùn)用價(jià)值。