蔡 穎 康 磊

音樂是一種能夠喚起并調(diào)節(jié)人的情感和情緒的強(qiáng)刺激，其可通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)兩條途徑調(diào)節(jié)心臟的生理活動(dòng)［1-3］；因此，由音樂引起的情緒變化可調(diào)節(jié)局部心臟活動(dòng)、心率、心率變異度、血壓和呼吸頻率等。近年來，音樂作為一種干預(yù)手段被越來越多地應(yīng)用于心血管疾病的輔助治療，包括心肌梗死、心力衰竭、心房顫動(dòng)、高血壓等。音樂療法通?？善鸬骄徑饨箲]、減輕疼痛、穩(wěn)定血壓和改善睡眠質(zhì)量等作用。心臟外科手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激常導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重疼痛和產(chǎn)生焦慮情緒，將音樂療法應(yīng)用于該類患者的研究值得關(guān)注。本綜述總結(jié)了音樂對(duì)健康人心臟的影響，以及音樂療法在心血管疾病和心臟外科手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用的研究進(jìn)展。

1 音樂對(duì)健康人心臟的影響

既往關(guān)于音樂對(duì)健康人心臟生理作用的研究主要集中于心率和心率變異度，近年來的研究開始關(guān)注音樂對(duì)局部心臟活動(dòng)的影響。

1.1 心率和心率變異度 心率受腦干和心臟自主神經(jīng)節(jié)的諸多反射式回路調(diào)控，而后者受皮質(zhì)前腦結(jié)構(gòu)如下丘腦、杏仁核、島葉皮層和眶額葉皮層的影響［1］。這些前腦結(jié)構(gòu)的活動(dòng)可被音樂喚起情感和情緒調(diào)節(jié)。如果這些情感和情緒引發(fā)交感神經(jīng)興奮并占據(jù)主導(dǎo)，則心率增加；如果引發(fā)副交感神經(jīng)興奮并占據(jù)主導(dǎo)，則心率減慢。音樂的情感風(fēng)格可以影響心率。有研究［4-6］結(jié)果顯示，與聆聽平和安寧音樂時(shí)的心率相比，聆聽能喚起激昂情緒音樂時(shí)的心率顯著加快。目前尚無證據(jù)證實(shí)，音樂速度（即節(jié)拍快慢）能導(dǎo)致心率發(fā)生變化［7］。最近的一項(xiàng)研究［8］指出，如果音樂喚起的情感和情緒反應(yīng)平和，其較大的速度差異（90拍／min比120拍／min）不會(huì)引起心率變化。另有研究［9］發(fā)現(xiàn)，與安靜環(huán)境相比，聆聽音樂可導(dǎo)致心率輕微加快（引起的心率變化僅為1或2次／min，比呼吸性竇性心律不齊?。?，通常在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異并不顯著。

心率變異度受中樞神經(jīng)邊緣和旁邊緣系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，從而受音樂喚起的情感和情緒影響［10］。通常采用心跳間隔的標(biāo)準(zhǔn)差來量化心率變異度，心率越快則心率變異度越小。因此，聆聽激昂音樂時(shí)的心率變異度小于聆聽平和音樂時(shí)。

1.2 局部心臟活動(dòng) 除了心率和心率變異度外，音樂對(duì)心臟的局部活動(dòng)，包括激發(fā)傳導(dǎo)、傳導(dǎo)速度、收縮力、冠狀動(dòng)脈循環(huán)和心臟瓣膜功能等也有影響。大量的臨床和實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、心肌缺血、心肌梗死、心律失常和心源性猝死者常伴有憤怒、敵意、抑郁和焦慮等情緒，表明情感特征對(duì)心臟局部活動(dòng)有影響［11］。因此，研究音樂對(duì)“腦-心軸”的影響具有臨床意義。局部心臟活動(dòng)受心臟神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)元活動(dòng)的調(diào)節(jié)，后者通過3條途徑受音樂喚起的情緒和情感特征影響。①調(diào)節(jié)前腦結(jié)構(gòu)的活動(dòng)，影響自主神經(jīng)活動(dòng)，并通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)傳遞至心臟神經(jīng)叢。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)心臟神經(jīng)支配心臟前表面，左側(cè)心臟神經(jīng)支配心臟后外側(cè)和后表面，故大腦左、右半球?qū)σ魳穯酒鹎榫w和情感的特征差異可導(dǎo)致這種自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的局部心臟活動(dòng)具有不對(duì)稱性。②調(diào)節(jié)血液循環(huán)中的激素水平，焦慮、應(yīng)激引起腎上腺素和血管緊張素Ⅱ水平升高，平和、放松的情緒引起這些激素水平下降。③調(diào)節(jié)呼吸頻率和呼吸深度，導(dǎo)致血壓和血?dú)夥治鲋笜?biāo)發(fā)生變化，從而間接影響心臟局部活動(dòng)。

心電圖的波幅是反映局部心臟活動(dòng)的電生理指標(biāo)。有研究［12］結(jié)果顯示，情緒低落的個(gè)體與正常個(gè)體間局部心臟活動(dòng)和心電圖波幅的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；情緒低落的個(gè)體心電圖波幅平緩與大腦海馬區(qū)中負(fù)責(zé)對(duì)音樂反應(yīng)的神經(jīng)元活動(dòng)減少有關(guān)。由此可見，心電圖波幅在關(guān)于音樂喚起的情緒對(duì)心臟影響的研究領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用前景。

2 音樂對(duì)心血管疾病患者的影響

音樂對(duì)心血管疾病患者影響的研究主要集中于緩解個(gè)體焦慮情緒、減輕疼痛，但發(fā)現(xiàn)其效果不顯著。另有學(xué)者研究了音樂對(duì)血壓、睡眠、傷口愈合和出院時(shí)間的影響，結(jié)果不一。

2.1 焦慮 4篇meta分析［13-16］結(jié)果均顯示，音樂可緩解冠心病、行機(jī)械通氣、腫瘤、等待外科手術(shù)患者的焦慮情緒。有研究［17-18］結(jié)果表明，音樂干預(yù)有望成為除鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥以外的另一種抗焦慮方法，可緩解術(shù)前、圍術(shù)期和行機(jī)械通氣患者的焦慮情緒。已有前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［19］證實(shí)，音樂可緩解接受心臟導(dǎo)管介入手術(shù)患者的焦慮情緒，且在聆聽音樂過程中出現(xiàn)心率減慢、收縮壓下降。

2.2 疼痛 meta分析［13］結(jié)果顯示，冠心病患者聆聽音樂可減輕疼痛，這與音樂可減輕腫瘤患者疼痛的作用類似。其作用機(jī)制可能為音樂激活了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的間腦和海馬系統(tǒng)，分泌內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)和催產(chǎn)素所致。Nilsson［20］的研究結(jié)果顯示，行心臟直視手術(shù)后的患者臥床休息期間聆聽舒緩的音樂，可導(dǎo)致催產(chǎn)素分泌增多，這支持了上述觀點(diǎn)。

2.3 血壓 聆聽音樂緩解焦慮也可能與血壓小幅度下降有關(guān)。目前，在高血壓患者聆聽音樂時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行緩慢且規(guī)律的深呼吸，可幫助其控制血壓［21］。對(duì)腫瘤患者進(jìn)行音樂療法的研究中，也觀察到類似的血壓下降情況［15］。

2.4 抑郁癥 現(xiàn)已明確抑郁癥與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。抑郁癥患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加1.5～2倍，在校正其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素后，抑郁對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響仍存在［22］。在已發(fā)生心肌梗死、心力衰竭和心房顫動(dòng)等心血管疾病患者中，合并抑郁癥者常見。研究［2］結(jié)果已證實(shí)，愉悅的音樂可激活中腦邊緣多巴胺能獎(jiǎng)賞通路系統(tǒng)，故音樂可能對(duì)抑郁癥或心血管疾病合并抑郁癥患者具有治療作用。目前關(guān)于音樂療法治療心血管疾病合并抑郁癥的高質(zhì)量研究較少，期待能在這一領(lǐng)域開展更多的研究。

3 音樂療法對(duì)心臟外科手術(shù)后患者的影響

心臟外科手術(shù)可對(duì)心血管系統(tǒng)造成重大創(chuàng)傷，已有6個(gè)單中心的隨機(jī)對(duì)照研究探討了音樂干預(yù)能否減輕心臟外科手術(shù)后患者的疼痛和緩解其焦慮情緒。見表1。

上述研究中音樂療法的方案各異，干預(yù)時(shí)間為術(shù)后第1天至術(shù)后第3天，多選用50～60 dB的輕松、平和類型的音樂，多采用耳機(jī)播放的方式。Nilsson［23］的研究中，為避免發(fā)生耳機(jī)源性的疾病，采用音樂枕頭的創(chuàng)新做法。6項(xiàng)研究采用疼痛VAS評(píng)分量表或語言評(píng)價(jià)量表評(píng)估音樂療法減輕疼痛的效果。有研究［24-27］結(jié)果顯示，疼痛VAS評(píng)分顯著改善；Cigerci［25］的研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法顯著減少了術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用；但另2項(xiàng)研究［23，28］中，治療前后疼痛VAS評(píng)分和術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用均無明顯改善。研究［23-27］通過量表評(píng)估音樂療法緩解焦慮情緒的效果，其中2項(xiàng)研究［26-27］中的焦慮評(píng)分明顯改善。上述研究結(jié)果間的不一致可能由患者基線疼痛和焦慮程度不同所致，對(duì)于程度較輕的患者，音樂干預(yù)的效果往往不佳。此外，由于音樂治療干預(yù)無法實(shí)現(xiàn)受試者盲法，霍桑效應(yīng)造成的偏移也不可避免地會(huì)影響結(jié)果。

4 研究方法學(xué)建議

關(guān)于音樂療法對(duì)心血管疾病，尤其對(duì)心臟外科手術(shù)后影響的研究在方法學(xué)上存在較大的異質(zhì)性，相應(yīng)的研究結(jié)果也存在諸多不一致。在將來的研究中，應(yīng)當(dāng)注意以下方法學(xué)的問題。①精確地描述干預(yù)音樂的風(fēng)格和聲學(xué)特征，包括流派、器樂、節(jié)奏、響度、頻率和時(shí)長(zhǎng)等。描述干預(yù)音樂的情緒效應(yīng)也很重要，是令人愉悅、歡愉，還是沮喪、難過；是令人覺醒、激昂，還是放松、平和。②由于個(gè)體對(duì)音樂的偏好不同，建議研究者準(zhǔn)備多種不同風(fēng)格的音樂（如古典、爵士、鄉(xiāng)村）供患者選擇，以期最大限度地發(fā)揮干預(yù)音樂的“陽性”效應(yīng)。這種附加的“安慰劑”效應(yīng)可能使患者從音樂干預(yù)中獲益更大。③設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究時(shí)，除了設(shè)置安靜環(huán)境的對(duì)照組，還應(yīng)設(shè)置1個(gè)簡(jiǎn)單聲學(xué)刺激的對(duì)照組（有聲讀物或自然聲音），以避免“安慰劑效應(yīng)”的干擾。研究應(yīng)盡可能遵循盲法設(shè)計(jì)，如讓患者使用耳機(jī)而不是音響功放，從而避免讓研究者知道其接受的干預(yù)是音樂還是簡(jiǎn)單聲學(xué)刺激。④研究的結(jié)局除了心理學(xué)相關(guān)的變量，如情緒［采用情緒狀態(tài)（POMS）量表評(píng)價(jià)］、焦慮［采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI）心理測(cè)評(píng)量表評(píng)價(jià)］，以及疼痛（采用疼痛VAS評(píng)分量表評(píng)價(jià)）外，還應(yīng)包括經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)的結(jié)果變量（如住院時(shí)間、患者滿意度、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物使用量等）。

5 結(jié) 論

綜上所述，音樂刺激具有提高心率，降低心率變異度的作用；相比于平和的音樂，激昂的音樂提高心率、降低心率變異度的作用更為明顯。臨床應(yīng)用中，音樂療法能夠減輕疼痛，緩解焦慮，降低血壓，改善情緒。在心臟外科手術(shù)后，音樂療法可減輕患者的疼痛，緩解焦慮，甚至可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量。因此，音樂療法是一種低成本、高安全性的輔助治療手段。然而，現(xiàn)階段對(duì)該領(lǐng)域的研究尚不充分，需要進(jìn)一步系統(tǒng)性的、高質(zhì)量的研究探索。