周 雪 吳曉娜 鄧 波 黃璐嬌
營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不足均可影響住院患者的臨床治療效果。研究[1]證實,對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不足的外科手術患者,在圍術期給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持可改善其臨床結局,如降低感染發(fā)生率和縮短住院時間等。隨著患者的營養(yǎng)狀況越來越受到臨床醫(yī)護人員的重視,以及營養(yǎng)支持在臨床應用的普及,住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著降低[2-3]。有研究[4]報道,中國西部地區(qū)城市的住院患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為11.9%,營養(yǎng)風險發(fā)生率為33.4%。通常在普通外科住院的患者較易發(fā)生營養(yǎng)不良,此現(xiàn)象正逐步得到關注。四川省人民醫(yī)院2010年普通外科住院患者營養(yǎng)不足、營養(yǎng)風險的發(fā)生率分別為15.5%和30.4%[5]。本研究通過調(diào)查2017年在四川省人民醫(yī)院普通外科住院的患者營養(yǎng)不足、營養(yǎng)風險發(fā)生率和營養(yǎng)支持應用情況,并與2010年的調(diào)查結果進行對比分析,以期了解目標人群營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險狀況,為營養(yǎng)支持在普通外科住院患者中的合理應用提供參考。
1.1 研究對象 選擇2017年3月1日—6月30日四川省人民醫(yī)院普通外科收治的460例患者,其中在肝膽外科治療的患者155例,胃腸外科152例,血管和甲狀腺外科153例。收集所有患者的臨床資料。排除標準:住院時間<1 d、年齡<18歲或>90歲、昏迷或意識不清、拒絕參與本研究的患者。2010年普通外科收治的625例患者中,肝膽外科254例,胃腸外科241例,血管和甲狀腺外科130例。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。
1.2 方法
1.2.1 營養(yǎng)風險篩查方案 所有患者均于入院后48 h內(nèi),由獲得資質的營養(yǎng)科醫(yī)師采用營養(yǎng)風險篩查工具(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)的評分系統(tǒng)對其進行營養(yǎng)風險篩查。測量患者的身高(精確至0.5 cm)和體重(精確至0.5 kg),取兩次測量值的平均值。
1.2.2 營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不足評定 營養(yǎng)風險的判定根據(jù)NRS 2002的評分標準,疾病嚴重程度(0~3分)、營養(yǎng)狀態(tài)(0~3分)、年齡(0~1分)的總評分<3分為無營養(yǎng)風險,≥3分為有營養(yǎng)風險[6]。營養(yǎng)不良的診斷采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(European Society parenteral and enteral nutrition,ESPEN)的標準[7],BMI<18.5 kg/m2,或非自主意愿的體重下降幅度>原體重值的10%或3個月體重下降幅度>原體重值的5%,且伴BMI<20 kg/m2(年齡<70歲)或BMI<22 kg/m2(年齡≥70歲),即診斷為營養(yǎng)不足。
1.2.3 營養(yǎng)支持狀況調(diào)查 收集所有患者入院2周(如住院時間不足2周,則以出院時間為準)的營養(yǎng)支持情況。營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)。PN為經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)物質(包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖中的兩種或兩種以上),供給能量≥10 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.186 kJ),供給時間≥5 d。EN為經(jīng)管飼或經(jīng)口補充營養(yǎng)(oral nutritional supplements,ONS),供給能量≥10 kcal/(kg·d),供給時間≥5 d[8]。
1.3 觀察指標 收集所有患者的營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不足發(fā)生率,以及營養(yǎng)支持情況,并與2010年收治的625例患者的調(diào)查結果進行對比分析。
2.1 一般資料 2017年的460例患者中,男247例、女213例,年齡為(55.74±16.65)歲,BMI為(22.7±3.4) kg/m2,≥65歲的患者占33.7%(155/460)。2010年的625例患者中,男348例、女277例,年齡為(54.28±13.13)歲,BMI為(21.0±5.6) kg/m2,≥65歲的患者占32.3%(202/625)。兩組間患者的性別構成、年齡、BMI和≥65歲的患者所占比例的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。
2.2 營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險發(fā)生率比較 2017年患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為12.4%(57/460),顯著低于2010年的15.5%(97/625,P<0.05)。2017年肝膽外科、胃腸外科、血管和甲狀腺外科患者營養(yǎng)不足發(fā)生率分別為14.2%(22/155)、15.8%(24/152)、7.2%(11/153),2010年分別為13.8%(35/254)、19.5%(47/241)、11.5%(15/130)。2017年胃腸外科、血管和甲狀腺外科患者營養(yǎng)不足發(fā)生率分別顯著低于2010年同科室(P值均<0.05),2017年與2010年間肝膽外科患者營養(yǎng)不足發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
2017年患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為40.7%(187/460),顯著高于2010年的30.4%(190/625,P<0.05)。2017年肝膽外科、胃腸外科、血管和甲狀腺外科患者營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為40.0%(62/155)、61.8%(94/152)、20.3%(31/153),2010年分別為28.3%(72/254)、37.3%(90/241)、21.5%(28/130)。2017年肝膽外科、胃腸外科患者營養(yǎng)風險發(fā)生率分別顯著高于2010年同科室(P值均<0.05),2017年與2010年間血管和甲狀腺外科患者營養(yǎng)風險發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
2.3 營養(yǎng)支持應用情況比較 2017年患者PN和EN支持的應用率分別為39.8%(183/460)和21.1%(97/460),顯著高于2010年的24.6%(154/625)和5.6%(35/625,P值均<0.05)。2017年肝膽外科、胃腸外科、血管和甲狀腺外科PN支持的應用率分別為36.1%(56/155)、55.9%(85/152)、27.5%(42/153),EN支持的應用率分別為18.0%(28/155)、33.6%(51/152)、11.8%(18/153);2010年肝膽外科、胃腸外科、血管和甲狀腺外科PN支持的應用率分別為20.5%(52/254)、36.1%(87/241)、11.5%(15/130),EN支持的應用率分別為3.1%(8/254)、11.2%(27/241)、0。2017年3個科室患者PN和EN支持的應用率均顯著高于2010年同科室(P值均<0.05)。
2.4 有、無營養(yǎng)風險的患者營養(yǎng)支持應用情況比較 2017年有營養(yǎng)風險的187例患者中,營養(yǎng)支持應用率為73.8%(138/187),顯著高于2010年的48.9%(93/190,P<0.05);無營養(yǎng)風險的216例患者中,營養(yǎng)支持應用率為27.8%(60/216),顯著高于2010年的18.0%(61/339,P<0.05)。
2017年肝膽外科、胃腸外科、血管和甲狀腺外科有營養(yǎng)風險的患者營養(yǎng)支持應用率分別為66.1%(41/62)、87.2%(82/94)、48.4%(15/31),2010年分別為44.4%(32/72)、57.8%(52/90)、32.1%(9/28)。2017年3個科室有營養(yǎng)風險的患者營養(yǎng)支持應用率均顯著高于2010年同科室(P值均<0.05)。2017年肝膽外科、胃腸外科、血管和甲狀腺外科無營養(yǎng)風險的患者營養(yǎng)支持應用率分別為18.3%(13/71)、41.2%(14/34)、29.7%(33/111),2010年分別為13.6%(20/147)、33.7%(35/104)、6.9%(6/87)。2017年胃腸外科、血管和甲狀腺外科無營養(yǎng)風險者營養(yǎng)支持應用率均顯著高于2010年同科室(P值均<0.05),2017年與2010年間肝膽外科無營養(yǎng)風險的患者營養(yǎng)支持應用率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
正確使用營養(yǎng)風險篩查工具有助于及早發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險的患者。2002年始,ESPEN推薦將NRS 2002評分系統(tǒng)作為住院患者營養(yǎng)風險的篩查工具。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會全國協(xié)作組于2005—2006年將該風險篩查工具推廣至全國13座城市共19家三級甲等醫(yī)院,并應用于住院患者的營養(yǎng)風險篩查,證實其具有較好的實際操作性[4]。陳偉等[9]對NRS 2002評分系統(tǒng)在臨床應用可行性的研究結果顯示,對于普通外科住院患者,NRS 2002評分系統(tǒng)的總體適用率高達100%,故推薦將NRS 2002評分系統(tǒng)作為中國住院患者的營養(yǎng)風險篩查工具。
本研究結果顯示,四川省人民醫(yī)院2010年普通外科住院患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為15.5%,2017年患者營養(yǎng)不足發(fā)生率降至12.4%,與中國西部地區(qū)城市住院患者營養(yǎng)不足發(fā)生率(11.9%)[4]和上海市三級甲等醫(yī)院普通外科住院患者營養(yǎng)不足發(fā)生率(10.1%)接近[10]。分析其原因:外科醫(yī)師對患者包括營養(yǎng)在內(nèi)的各方面因素的關注度增高;居民生活水平提高,臨床營養(yǎng)學科發(fā)展迅速,臨床營養(yǎng)治療工作逐步受到重視;靜脈營養(yǎng)輸注技術、腸外營養(yǎng)素和特殊醫(yī)學用途配方食品(腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)逐步多樣化。因此,近年來,住院患者營養(yǎng)不足的發(fā)生率已呈下降趨勢。有研究結果顯示,全國大城市三級甲等醫(yī)院外科住院患者的營養(yǎng)不足發(fā)生率為11.7%[4],已顯著低于20世紀患者營養(yǎng)不足的發(fā)生率[2]。
本研究結果顯示,2017年患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為40.7%,顯著高于2010年的30.4%,其中胃腸外科住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率高達61.8%,與Liang等[11]和Fang等[12]的研究結果相一致。分析其原因:近年來,隨著分級診療制度的逐步實施,三級甲等醫(yī)院收治的患者主要為疑難、重癥患者,入院時已是營養(yǎng)高風險人群,急需營養(yǎng)支持。對有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不足的患者,及時給予適宜的營養(yǎng)支持至關重要。本研究結果顯示,2017年患者PN和EN支持的應用率分別為39.8%和21.1%,顯著高于2010年的24.6%和5.6%;PN支持的應用率(39.8%)接近北京地區(qū)大型醫(yī)院普通外科住院患者[13]。本研究結果顯示,2017年患者營養(yǎng)風險發(fā)生率(40.7%)顯著高于2010年(30.4%),有營養(yǎng)風險患者的營養(yǎng)支持應用率(73.7%)顯著高于2010年(48.9%),營養(yǎng)支持應用率的增速高于營養(yǎng)風險發(fā)生率的增速,表明營養(yǎng)支持的應用情況已得到顯著改善。
合理的營養(yǎng)支持建立在營養(yǎng)篩查的基礎上,然而目前大部分醫(yī)院未能及時對新入院患者常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查。本研究結果顯示,2017年有27.8%的無營養(yǎng)風險的住院患者被給予營養(yǎng)支持,可見營養(yǎng)支持應用不合理的情況仍存在,提示對新入院患者應常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查,進一步規(guī)范臨床營養(yǎng)支持的適應證。
綜上所述,與2010年相比,2017年普通外科住院患者營養(yǎng)不足的發(fā)生減少,但營養(yǎng)風險有所增加,營養(yǎng)支持的應用情況得到明顯改善,但營養(yǎng)支持的不合理應用仍存在。因此,有必要在臨床上進一步推進營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)治療等理念,以規(guī)范臨床營養(yǎng)支持的合理應用。