許素睿副教授

(中國勞動關(guān)系學(xué)院 安全工程學(xué)院，北京100048)

0 引言

我國《特種設(shè)備安全法》明確電梯是8大類特種設(shè)備之一。截至2019年底，全國特種設(shè)備總量達(dá)1 525.47萬臺，其中電梯709.75萬臺，占比46.53%；2019年全國共發(fā)生特種設(shè)備事故和相關(guān)事故130起，死亡119人，其中電梯事故33起、死亡29人，電梯事故起數(shù)占比25.38%，死亡人數(shù)占比24.37%[1]。由此可見，電梯的數(shù)量、所導(dǎo)致事故起數(shù)和死亡人數(shù)在所有類型特種設(shè)備中比重較大。因此，預(yù)防電梯事故對改善特種設(shè)備整體安全狀況具有重要意義。

為預(yù)防電梯事故，學(xué)者大多從系統(tǒng)安全角度開展研究。王廷銀、蘇偉達(dá)等[2]提出了一種多要素感知與綜合分析預(yù)警系統(tǒng)，通過對電梯運(yùn)行狀態(tài)、機(jī)電性能表征、轎門位置、廳門狀態(tài)等數(shù)據(jù)采集和分析，實(shí)現(xiàn)電梯運(yùn)行性能評估和故障隱患預(yù)判；陳國華、李剛等[3]采用基于故障率修正的模糊綜合評價(jià)方法評估電梯系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，并建立相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)等級劃分準(zhǔn)則；張喜剛[4]采用安全分析法和專家調(diào)查法，以事故致因理論進(jìn)行系統(tǒng)安全分析，建立電梯使用管理系統(tǒng)安全評價(jià)體系。一些學(xué)者已經(jīng)開始運(yùn)用行為安全理論開展電梯事故原因分析研究，如馬幸福[5]基于人因分類與分析系統(tǒng)(The Human Factors Analysis and Classification System，HFACS)和層次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)開展電梯事故人因分析，構(gòu)建改進(jìn)型電梯設(shè)備人因風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系；許素睿[6]采用HFACS模型進(jìn)行電梯事故分類統(tǒng)計(jì)與分析，利用卡方檢驗(yàn)和比值比分析其層間相關(guān)性，從組織和個人層面分別提出相應(yīng)措施建議。

既往統(tǒng)計(jì)表明，違章作業(yè)、應(yīng)急救援不當(dāng)、安全管理缺失等人因引發(fā)的電梯事故占比超過70%[1,7-8]。國內(nèi)外圍繞人因展開的行為安全理論和應(yīng)用研究較多，并涌現(xiàn)出一些成熟模型和方法，如瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model，SCM)[9]、HFACS[10]、行為安全“2-4”模型(24Model)[11]等。鑒于此，筆者將以行為安全“2-4”模型為理論分析方法，選取近年來發(fā)生的50起電梯事故為樣本，對電梯事故的直接原因、間接原因、根本原因和根源原因進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)與分析，找出共性特征，以期提出事故預(yù)防對策。

1 理論概述和樣本選取

行為安全“2-4”模型是分析事故原因的重要工具和方法，已經(jīng)在煤礦[12]、航空[13]、化工[14]、高校[15]等多個領(lǐng)域應(yīng)用。

行為安全“2-4”模型將事故原因劃分為個人層面原因和組織層面原因，個人層面包括直接原因(不安全動作和不安全物態(tài))和間接原因(安全知識不足、安全意識不高、安全習(xí)慣不佳、安全生理不佳、安全心理不佳)，組織層面原因包括根本原因(安全管理體系欠缺)和根源原因(安全文化欠缺)，如圖1。

圖1 行為安全“2-4”模型Fig.1 The 24Model

所選取的50起電梯事故樣本類型包括人員墜落井道事故(24起，48%)、擠壓事故(21起，42%)、轎廂墜落事故(1起，2%)、撞擊事故(2起，4%)和其他事故(2起，4%)。

2 事故原因分類統(tǒng)計(jì)與分析

2.1 直接原因分析

(1)不安全動作分析。

不安全動作根據(jù)其動作發(fā)生特征可分為不安全操作、不安全行動和不安全指揮。通過事故案例分析，最后識別出29種不安全動作，包括不安全操作15種、不安全行動12種和不安全指揮2種，如圖2。

圖2 不安全動作頻次統(tǒng)計(jì)Fig.2 Frequency statistics of unsafe acts

不安全操作中發(fā)生頻次最高的是“擅自使用三角鑰匙打開層門”(8次)；其次是“扒開或撬開電梯層門或轎廂”(7次)；再次是“未切斷在轎頂或地坑的急停開關(guān)”和“未將檢修轉(zhuǎn)換開關(guān)切換至檢修狀態(tài)”，分別為5次和4次。不安全行動中發(fā)生頻次最高的是“未確認(rèn)轎廂位置，盲目進(jìn)入井道”(6次)；其次是“未設(shè)置護(hù)欄和警示標(biāo)識”(5次)；再次是“乘坐行為不當(dāng)”(4次)。不安全指揮有2種動作，分別是“未派遣現(xiàn)場監(jiān)督人員監(jiān)督”和“派出不具備操作資格的維修人員”。

(2)不安全物態(tài)分析。

物態(tài)包括環(huán)境、材料、場所、工具等多方面。通過事故案例分析，最終識別出15種不安全物態(tài)，如圖3。

圖3 不安全物態(tài)頻次統(tǒng)計(jì)Fig.3 Frequency statistics of unsafe status

不安全物態(tài)中發(fā)生頻次最高的是“設(shè)計(jì)制造質(zhì)量不合格”(7次)；其次是“層門鎖閉驗(yàn)證功能失效”(5次)；再次是“層門、轎廂的安全回路被短接”和“轎廂護(hù)腳板缺失”，各2次。

2.2 間接原因分析

間接原因分析從安全知識、安全意識、安全習(xí)慣、安全心理、安全生理方面欠缺入手。

安全知識不足所涉及事故案例共有29起，占比58%。其中，維修人員安全知識不足案例有11起，表現(xiàn)為“未經(jīng)過專業(yè)安全教育和培訓(xùn)”“未取得特種設(shè)備作業(yè)人員證”“違規(guī)使用三角鑰匙打開層門”“自救方式不當(dāng)”等；普通乘客安全知識不足案例有13起，表現(xiàn)為“乘客尚年幼無安全知識”“擅自扒開轎門”“從轎廂直接跳出層門”；管理人員安全知識不足案例相對較少，出現(xiàn)5起，表現(xiàn)為“違規(guī)使用三角鑰匙打開層門”和“未取得相關(guān)證書”。

安全意識不高所涉及事故案例共有49起，占比98%。普通乘客、管理人員、維修人員無論其安全知識是否缺乏，都出現(xiàn)安全意識低下的情況。尤其是在人員墜落井道事故中，發(fā)生原因最多的是“受害者未確認(rèn)轎廂的位置而盲目進(jìn)入井道”。

安全習(xí)慣不佳所涉及事故案例共有17起，占比34%。維修人員中出現(xiàn)安全習(xí)慣不佳最多，表現(xiàn)為“經(jīng)常性違規(guī)或者違章作業(yè)”。

安全心理不佳所涉及事故案例共有5起，占比10%。安全心理不佳表現(xiàn)為“遇到電梯事故出現(xiàn)緊張與慌亂”“存在僥幸心理”，反映出心理狀態(tài)不良。安全生理不佳在事故案例中體現(xiàn)不明顯。

2.3 根本原因分析

安全管理體系欠缺體現(xiàn)為13種程序文件的欠缺，如圖4。其中最高頻次為欠缺“電梯操作人員安全操作規(guī)程”(25次)；其次是欠缺“電梯使用管理制度”(19次)；再次是欠缺“電梯日常檢查制度”(18次)。安全管理體系程序文件作為指導(dǎo)個人作業(yè)行為的依據(jù)，其欠缺會導(dǎo)致個人作業(yè)不安全動作和不安全物態(tài)。

圖4 安全管理體系欠缺頻次統(tǒng)計(jì)Fig.4 Frequency statistics in safety management system lack

2.4 根源原因分析

對照行為安全“2-4”模型總結(jié)的32種安全文化元素，安全文化欠缺體現(xiàn)為16種安全文化元素的欠缺，如圖5?！鞍踩匾潭取薄耙磺惺鹿示深A(yù)防”“安全決定于安全意識”和“應(yīng)急能力”出現(xiàn)頻次最高(50次)；其次是“安全培訓(xùn)需求”(41次)；再次是“安全融入企業(yè)管理”(39次)。

圖5 安全文化欠缺頻次統(tǒng)計(jì)Fig.5 Frequency statistics of safety culture lack

3 預(yù)防對策

針對高頻電梯事故原因，提出針對性預(yù)防措施，達(dá)到預(yù)防事故的目的。

(1)不安全動作和不安全物態(tài)的控制。

針對“擅自使用三角鑰匙打開層門”(8次)、“扒開或撬開電梯層門或轎廂”(7次)、“未確認(rèn)轎廂位置，盲目進(jìn)入井道”(6次)、“未切斷在轎頂或地坑的急停開關(guān)”(5次)、“未設(shè)置護(hù)欄和警示標(biāo)識”(5次)等高頻不安全動作，應(yīng)采取行為糾正和安全培訓(xùn)手段進(jìn)行控制和消除。

針對“設(shè)計(jì)制造質(zhì)量不合格”(7次)、“層門鎖閉驗(yàn)證功能失效”(5次)等高頻不安全物態(tài)，應(yīng)加強(qiáng)電梯生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)管，保證電梯質(zhì)量安全。

(2)安全知識、安全意識和安全習(xí)慣的改善。

針對安全知識不足(58%)、安全意識不高(98%)、安全習(xí)慣不佳(34%)所涉及事故比例較高的習(xí)慣性行為，可以通過加強(qiáng)安全培訓(xùn)的手段進(jìn)行改善和提高。

(3)安全管理體系的完善。

針對安全管理體系中最常見的欠缺“電梯操作人員安全操作規(guī)程”(25次)、“電梯使用管理制度”(19次)、“電梯日常檢查制度”(18次)、“電梯維護(hù)保養(yǎng)制度”(15次)和“電梯應(yīng)急救援預(yù)案”(15次)，應(yīng)加強(qiáng)程序文件的完善。

(4)安全文化的完善。

針對欠缺“安全重要程度”“一切事故均可預(yù)防”“安全決定于安全意識”“應(yīng)急能力”頻次較高的安全文化元素，應(yīng)加強(qiáng)安全教育、培訓(xùn)及安全文化宣傳等工作。

4 結(jié)論

通過利用行為安全“2-4”模型對50起電梯事故分類統(tǒng)計(jì)與分析，得出如下結(jié)論：

(1)電梯事故的直接原因表現(xiàn)為29種不安全動作和15種不安全物態(tài)；間接原因表現(xiàn)為安全知識不足(58%)、安全意識不高(98%)、安全習(xí)慣不佳(34%)；根本原因表現(xiàn)為13種安全管理體系程序文件的欠缺；根源原因表現(xiàn)為16種安全文化元素的欠缺。

(2)針對高頻不安全動作(主要包括“擅自使用三角鑰匙打開層門”“扒開或撬開電梯層門或轎廂”“未確認(rèn)轎廂位置，盲目進(jìn)入井道”)、不安全物態(tài)(主要包括“設(shè)計(jì)制造質(zhì)量不合格”“層門鎖閉驗(yàn)證功能失效”)、習(xí)慣性行為(安全知識不足、安全意識不高和安全習(xí)慣不佳)、安全管理體系欠缺(主要包括欠缺“電梯操作人員安全操作規(guī)程”“電梯使用管理制度”“電梯日常檢查制度”)、安全文化欠缺(主要包括欠缺“安全重要度”“一切事故均可預(yù)防”“安全決定于安全意識”“應(yīng)急能力”等安全文化元素)原因，提出加強(qiáng)行為糾正、安全培訓(xùn)和安全文化建設(shè)的預(yù)防對策。

(3)驗(yàn)證行為安全“2-4”模型對電梯事故分析的適用性。