吳 丹

膿毒癥嚴重威脅著人類健康。據(jù)報道[1],該疾病的發(fā)病率和病死率可達50%和30%，而膿毒癥合并急性腎損傷(AKI)已成為ICU患者死亡的重要原因之一。9%～40%的膿毒癥患者合并AKI，其病死率可高達70%[2-3]。因此，早期診斷、治療膿毒癥合并的AKI顯得尤為重要。然而，當前臨床缺乏有效的AKI早期診斷指標，致使大部分患者錯過治療時機，故尋找AKI的早期、高效診斷標志物迫在眉睫。目前，臨床診斷AKI主要依賴于血清尿素氮(BUN)和肌酐(sCr)水平，但其特異度和靈敏度均不理想[4]。研究[5]認為，尿中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(uNGAL)、血清胱抑素C(sCys-C)具有特異度高、出現(xiàn)時間早和干擾因素少等優(yōu)點，逐漸成為早期診斷AKI的主要生物學指標。uNGAL異常表達還可提前1～3 d預測AKI[6]。但是，聯(lián)合2種以上生物學標志物能否提高AKI的診斷準確性，目前尚不明確。本研究旨在探討sCys-C聯(lián)合uNGAL在膿毒癥合并AKI患者中的早期診斷價值，為臨床AKI的早期預警提供可靠的生物學標志物。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月—2019年5月南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院急診ICU收治的205例膿毒癥患者臨床資料，男114例(55.6%)、女91例(44.4%)，年齡為(74.02±11.38)歲。將合并AKI的112例(54.6%)患者納入AKI組，未合并AKI的93例(45.4%)納入非AKI組。膿毒癥診斷標準參照2016年美國危重病學會(SCCM)與歐洲危重病學會(ESICM)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0定義與診斷標準[7]：機體對感染的反應失調(diào)導致危及生命的器官功能障礙。AKI診斷標準參照2012年改善全球腎臟疾病預后組織(KDIGO)指南[8]中的相關(guān)定義：48 h內(nèi)sCr絕對值升高≥26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)，或1周內(nèi)較基礎(chǔ)值升高1.5倍，或尿量<0.5 mL/(kg·h)超過6 h。排除標準：①有慢性腎功能不全病史或長期接受血液透析治療；②入住ICU時間<72 h；③入住ICU前已出現(xiàn)AKI。

1.2 研究方法 收集所有患者確診膿毒癥后0、 24、 48、72 h的空腹血液標本3 mL和尿液標本5 mL。血液標本送檢驗科檢測sCr、sCys-C水平，尿液收集后立即離心取上清液置于-80 ℃冰箱待測。uNGAL采用ELISA試劑盒(美國R&D公司)進行檢測，檢測流程嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 AKI組與非AKI組的年齡、性別構(gòu)成和罹患慢性基礎(chǔ)疾病患者比例的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。AKI組患者急性生理學與慢性健康狀況評價 Ⅱ(APACHEⅡ)評分和病死率均顯著高于非AKI組(P值均<0.05)；AKI組患者血流感染和消化系統(tǒng)感染比例均顯著高于非AKI組(P值均<0.05)。兩組肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染比例的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 AKI組與非AKI組患者一般資料的比較

2.2 腎功能相關(guān)損傷標志物比較 AKI組和非AKI組患者確診膿毒癥時(0 h)sCr、sCys-C、uNGAL水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；AKI組sCr水平在確診膿毒癥后24 h顯著升高，72 h開始下降，各時間點數(shù)值與非AKI組的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；AKI組sCys-C水平在確診膿毒癥后12 h顯著升高，24 h達峰值，48 h后開始下降，72 h仍未降至正常范圍，各時間點數(shù)值與非AKI組的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；AKI組uNGAL水平在確診膿毒癥后6 h顯著升高，12 h達峰值，24 h后開始下降，72 h仍未降至正常范圍，與非AKI組的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 AKI組和非AKI組患者腎功能相關(guān)損傷標志物的比較

2.3 腎功能相關(guān)損傷標志物診斷膿毒癥合并AKI的效能比較 因兩組患者的腎功能相關(guān)損傷標志物在診斷膿毒癥6 h及以后的差異均有統(tǒng)計學意義，故繪制兩組患者確診膿毒癥6 h時的 sCr、sCys-C、uNGAL的ROC，選擇ROC上盡量靠近左上方的值為最佳臨界點。見圖1。sCr的AUC為0.820(95%CI為0.762～0.878)，其靈敏度和特異度分別為0.791和0.753；以sCys-C值1.95 mg/L為診斷截點，其預測患者合并AKI的靈敏度和特異度分別為0.755和0.889，AUC為0.887(95%CI為0.841～0.933)；以uNGAL值231.1 mg/L為診斷截點，其預測的靈敏度和特異度分別為0.873和0.802，AUC為0.897(95%CI為0.853～0.941)；uNGAL聯(lián)合sCys-C診斷AKI的靈敏度和特異度分別為0.955和0.963，AUC為0.984(95%CI為0.978～0.991)。見表3。

表3 腎功能相關(guān)損傷標志物診斷膿毒癥合并AKI的效能比較

圖1 AKI診斷標志物的ROC

2.4 uNGAL、sCys-C與sCr的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，uNGAL和sCys-C的表達均與sCr呈正相關(guān)(r=0.803、0.777，P值均<0.001)。見圖2、3。

圖2 uNGAL與sCr的相關(guān)性分析

圖3 sCys-C與sCr的相關(guān)性分析

3 討 論

膿毒癥已成為威脅危重癥患者生命的重要因素，而AKI是膿毒癥常見且嚴重的并發(fā)癥之一，其與患者的病死率密切相關(guān)，是預測患者死亡的獨立危險因素[9]。目前，臨床上常以血清sCr作為診斷AKI的指標，但其可受多種因素的影響，如年齡、性別、藥物、容量負荷、營養(yǎng)狀況、肌肉代謝、蛋白質(zhì)攝入、胃腸道出血等，故sCr在診斷AKI時的靈敏度欠佳[10]。當AKI發(fā)生后，在腎小球濾過率(GFR)下降約50%時，sCr才升高至可以診斷AKI的程度，此時腎功能或已發(fā)生非常嚴重的損傷，可見sCr診斷AKI存在滯后性[11]，亟須靈敏且可靠的生物學標志物以早期診斷AKI，實現(xiàn)早治療，以改善膿毒癥患者的預后，提高其生存率[12]。

sCys-C廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中，產(chǎn)生率恒定。循環(huán)中的sCys-C僅經(jīng)腎小球濾過而被清除，并在近曲小管被重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液；因此，該物質(zhì)在血液中的濃度由GFR決定，不依賴于外在因素(如性別、年齡和飲食)，是反映GFR變化的理想內(nèi)源性標志物。相關(guān)研究[13-16]發(fā)現(xiàn)，sCys-C在預測AKI相關(guān)死亡風險和評估腎臟替代治療效果方面，未能起到良好的警示作用。

NGAL為一種載脂蛋白(lipocalin)，最初在激活的中性粒細胞中被發(fā)現(xiàn)，為小分子分泌性蛋白。NGAL除了具有結(jié)合并運輸疏水性小分子的功能外，還參與炎癥反應、免疫應答、趨化作用、信號轉(zhuǎn)導，以及腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，在腎臟缺血的早期(2 h內(nèi))，血液、尿液中的NGAL水平顯著上升；對缺血-再灌注模型小鼠注射重組NGAL，可減少氮質(zhì)血癥發(fā)生，減輕腎臟損傷；NGAL可促進腎臟祖細胞向早期腎小管上皮細胞的分化，修復神經(jīng)鈣黏素，上調(diào)血紅素加氧酶，抑制細胞死亡，故可推斷NGAL是診斷AKI的有效生物學標志物之一。研究[19-20]結(jié)果表明，膿毒癥相關(guān)AKI患者早期(6 h內(nèi))即出現(xiàn)不同程度的血、尿NGAL水平升高，靈敏度和特異度均優(yōu)于sCr，將NGAL作為診斷膿毒癥患者合并AKI的早期生物學標志物具有重要的臨床意義。膿毒癥患者血液中也有大量NGAL釋放，而正常情況下，NGAL可經(jīng)腎小管全部重吸收，在未合并AKI的膿毒癥患者尿液中應該檢測不出NGAL，故出于對檢驗結(jié)果準確性的考慮，本研究以膿毒癥患者尿液作為檢測樣本。臨床上單一標志物的檢測往往對AKI的早期診斷作用有限，故研究2種或以上指標聯(lián)合診斷膿毒癥患者是否合并AKI的效能較佳。

本研究結(jié)果表明，AKI組血流感染和消化系統(tǒng)感染患者病例數(shù)更多；譚美春等[21]的研究結(jié)果表明，肺部和血液是膿毒癥兩大易感染部位，但對于合并AKI的膿毒癥患者原發(fā)感染部位的研究較少。本研究中，血流感染和消化系統(tǒng)感染的膿毒癥患者更易發(fā)生AKI，其原因可能為這兩種感染更易引起血流動力學改變；但是，后續(xù)仍需要更大樣本量的研究以驗證該結(jié)論。同時，在本研究中，AKI組uNGAL水平顯著高于非AKI組，uNGAL水平在6 h時升高顯著，12 h時達峰值，且AKI組sCys-C水平在12 h時升高顯著，24 h時達峰值，均早于sCr達峰值的時間，這與相關(guān)研究[12,19]結(jié)論一致。本研究發(fā)現(xiàn)，uNGAL水平在AKI發(fā)生后的24 h逐漸下降，sCys-C水平在AKI發(fā)生后的48 h逐漸下降，這分別符合NGAL和sCys-C這兩種生物學標志物的代謝特點。同時，ROC分析顯示，取sCys-C值為1.95 mg/L時，其預測AKI的靈敏度和特異度分別為0.755和0.889，與朱麗麗等[20]的研究結(jié)論相似，提示sCys-C可能為早期診斷AKI較為理想的指標。取uNGAL值為231.1 mg/L時，其預測AKI的靈敏度和特異度分別為0.873和0.802，與余珊珊等[12]的研究結(jié)論，以及譚美春等[21]的研究結(jié)論有一定差異；上述差異可能由各研究樣本量大小和選取觀察點的不同造成。本研究結(jié)果顯示，sCys-C聯(lián)合uNGAL預測AKI的AUC優(yōu)于單一指標，提示聯(lián)合診斷效能較高，考慮sCys-C主要與腎小球損傷有關(guān)，NGAL則反映腎小管損傷，兩者可形成優(yōu)勢互補以早期預測AKI的發(fā)生，從而為臨床及時調(diào)整診治方案提供參考，改善膿毒癥患者的預后[22]。

本研究仍有較多不足之處，如樣本量較少，為非隨機對照研究，未能比較AKI不同分期sCr、sCys-C、uNGAL的表達情況，且未統(tǒng)計各組患者ICU住院時間和全因死亡率。然而，根據(jù)本研究現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，sCys-C和uNGAL對膿毒癥合并AKI具有較好的早期診斷價值，且其兩者聯(lián)合診斷的預測價值更大。