王浩東，蘭永樹，羅鏵，戴貴東

腕舟骨骨折臨床較為常見，骨折發(fā)生后若未及時(shí)復(fù)位或固定，舟骨發(fā)生缺血壞死、不愈合風(fēng)險(xiǎn)將會增高[1-2]。腕舟骨一旦發(fā)生缺血壞死，會使腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活。腕舟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)后需要選擇一種有效的檢查方法來監(jiān)測和評價(jià)療效，DR是常用的檢查方法。由于腕舟骨形態(tài)不規(guī)則，術(shù)后金屬內(nèi)固定物會使DR圖像質(zhì)量變差，對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的觀察有一定影響。數(shù)字?jǐn)鄬尤诤蠑z影(digital tomosynthesis，DTS)作為一種新興的X線斷層技術(shù)，是DR、CT和MRI等影像學(xué)檢查的延伸和補(bǔ)充，具有不易受金屬內(nèi)固定物干擾、圖像更清晰、空間分辨率高、操作更簡單、輻射劑量低和患者可采取自由體位等優(yōu)勢。本研究通過比較DTS、DR及CT在腕舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查中對術(shù)區(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及骨折愈合情況的顯示效果，旨在為腕舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者復(fù)查找到一種更為理想的檢查方法。

材料與方法

1.一般資料

搜集四川省骨科醫(yī)院2017年1月-2019年11月行腕舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查的90例患者的病例資料。其中，男83例，女7例；年齡15～55歲，平均(32.04±10.13)歲。90例患者均在術(shù)后第1周和第2個(gè)月末行普通DR攝影及DTS檢查，其中25例行CT檢查。

2.檢查方法

普通DR及DTS均在日本島津Sonialvision SafirePlus大平板數(shù)字胃腸機(jī)上進(jìn)行。普通DR按照常規(guī)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位及軸位投照進(jìn)行，曝光條件：50～57 kV，3～5 mAs。普通DR完成后行DTS檢查，囑咐患者將腕關(guān)節(jié)呈正側(cè)及軸位標(biāo)準(zhǔn)體位平放在X線檢查床上，球管中心對準(zhǔn)患者腕部，選擇腕關(guān)節(jié)的曝光條件：55 kV，2.5 mAs，源像距1100 mm，曝光過程中X線管移動(dòng)角度為40°，并根據(jù)被檢查者腕關(guān)節(jié)的厚薄對參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，選用“TOMOS”圖像采集模式。透視下定位，使感興趣區(qū)位于視野中央進(jìn)行連續(xù)拍攝，掃描時(shí)間約6 s。獲得的原始圖像自動(dòng)傳入后處理工作站，采用T-Smart技術(shù)的斷層融合圖像合成模式及迭代算法進(jìn)行重建。T-Smart技術(shù)可提供不同種類的金屬濾過器，并應(yīng)根據(jù)內(nèi)固定金屬材質(zhì)的大小，選擇各種不同的等級來分離金屬內(nèi)固定的影像，最后對迭代重建后的圖像進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇拔患按皩捳{(diào)整，獲取最優(yōu)質(zhì)清晰的圖像，并根據(jù)需要挑選出適合的圖像。

使用GE LightSpeed 16排CT機(jī)進(jìn)行患側(cè)腕關(guān)節(jié)掃描?；颊呷「┡P位，患側(cè)腕關(guān)節(jié)上舉平伸，手心向下，頭先進(jìn)，掃描參數(shù)：120 kV，160 mA，層厚2.5 mm，間距2.5 mm，螺距0.625，準(zhǔn)直器寬64×0.625 mm，轉(zhuǎn)速1 r/s。掃描完成后將圖像輸入后處理工作站，采用容積再現(xiàn)(VR)和多平面重組等后處理技術(shù)進(jìn)行圖像重組。

3.圖像分析

圖像質(zhì)量評估：由兩位放射科副主任醫(yī)師對DR、DTS及CT圖像質(zhì)量按5分法進(jìn)行評價(jià)，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見。圖像質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。5分：圖像上腕舟骨整體解剖結(jié)構(gòu)顯示全面，金屬內(nèi)固定及周圍術(shù)區(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，對比度良好，完全能滿足診斷的要求；4分：圖像上腕舟骨整體解剖結(jié)構(gòu)比較全面，金屬內(nèi)固定及周圍術(shù)區(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)比較清晰，對比度較好，能夠滿足診斷的要求；3分：腕舟骨整體解剖結(jié)構(gòu)顯示基本全面，圖像有輕微的偽影或?qū)Ρ榷壬圆?，但是對金屬?nèi)固定及周圍術(shù)區(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的觀察基本不受影響，能基本滿足診斷的要求；2分：腕舟骨整體解剖結(jié)構(gòu)顯示不全，部分圖像有偽影或?qū)Ρ榷容^差，對金屬內(nèi)固定及周圍術(shù)區(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的觀察有一定影響，能部分滿足診斷要求；1分：腕舟骨整體解剖結(jié)構(gòu)不能顯示，圖像清晰度差，金屬偽影較重，對比度差，嚴(yán)重影響對術(shù)區(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的觀察，無法滿足診斷要求。

由本院手腕科臨床醫(yī)師對術(shù)后第2月復(fù)查所獲得的圖像中骨折愈合情況進(jìn)行觀察，判斷骨痂生長情況并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)：圖像質(zhì)量能滿足臨床醫(yī)師判斷術(shù)后骨折愈合情況者，將其記為正常顯示；臨床醫(yī)師不能辨別圖像上骨痂的生長情況，不滿足判斷分析術(shù)后骨折愈合情況的診斷要求者，記為未顯示[3]。比較普通DR與DTS對顯示骨折愈合情況的差異。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別對DTS與普通DR、DTS與CT檢查獲得的定量資料進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)后1周DTS與DR圖像質(zhì)量對比

患者在術(shù)后1周時(shí)進(jìn)行DTS和DR檢查，90例DTS圖像中得5分者24例，4分29例，3分18例，2分14例，1分5例；DR圖像中得5分者為9例，4分11例，3分29例，2分26例，1分15例。DTS組和DR組的圖像質(zhì)量評分分別為(3.59±1.20)和(2.70±1.19)，DTS的圖像質(zhì)量優(yōu)于DR(圖1)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.005，P<0.001)。

2.術(shù)后2個(gè)月DTS與DR圖像質(zhì)量對比

患者在術(shù)后2個(gè)月時(shí)進(jìn)行DTS和DR檢查，90例DTS圖像中得5分者為30例，4分40例，3分10例，2分8例，1分2例。普通DR圖像中得5分者為10例，4分為12例，3分為33例，2分為25例，1分為10例。DTS組和DR組圖像質(zhì)量評分分別為(3.98±1.01)和(2.91±1.12)，DTS的圖像質(zhì)量優(yōu)于DR(圖2)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.730，P<0.001)。

3.術(shù)后DTS與CT圖像質(zhì)量對比

25例中DTS圖像質(zhì)量評分為5分者8例，4分10例，3分4例，2分2例，1分1例；CT檢查中得5分者為0例，4分2例，3分4例，2分13例，1分6例。DTS組和CT組圖像質(zhì)量評分分別為(3.88±1.09)和(2.08±0.86)，DTS的圖像質(zhì)量優(yōu)于CT(圖2)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.467，P<0.001)。

4.兩種檢查對骨折愈合情況的顯示

比較術(shù)后2個(gè)月時(shí)常規(guī)DR和DTS對骨折愈合情況的顯示率(圖2)，DTS圖像上能正常顯示骨折局部愈合情況的占91.1%，明顯高于常規(guī)DR(64.4%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.514，P<0.001)。

討 論

腕舟骨是腕關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，對其運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性具有不可替代作用[4]。腕舟骨骨折是最為常見的骨折類型[5],占所有手部骨折的10%[6]，占全部腕部骨折的70%～80%，最易好發(fā)人群為青年男性[7]。對于手法復(fù)位難度大骨折移位大的骨折通常采用內(nèi)骨定手術(shù)治療[8]，腕舟骨內(nèi)固定手術(shù)后需要運(yùn)用醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法對其進(jìn)行效果評估，準(zhǔn)確的術(shù)后評估對臨床診斷和治療至關(guān)重要。由于常規(guī)DR顯示的是一種復(fù)合的二維圖像，其重疊成像的不足，對判斷骨痂生長情況即骨折愈合情況敏感性較低。CT密度分辨率較高，但在CT檢查過程中金屬內(nèi)固定會產(chǎn)生大量金屬偽影，對圖像造成十分嚴(yán)重干擾，使得術(shù)區(qū)以及周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不能較為清晰準(zhǔn)確的顯示。MRI檢查限制條件較多，由于金屬異物會產(chǎn)生圖像扭曲變形、信號丟失等造成無法準(zhǔn)確評估內(nèi)固定術(shù)后周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況，同時(shí)檢查費(fèi)用較為昂貴。

DTS作為一種新型斷層成像技術(shù)，其工作原理是在數(shù)字化平板探測器 X 線設(shè)備上進(jìn)行一次連續(xù)性曝光，從不同角度觀察被拍攝物體，其球管在數(shù)據(jù)采集過程中保持運(yùn)動(dòng)，在沿著機(jī)床長軸做直線運(yùn)動(dòng)的同時(shí)旋轉(zhuǎn)，做弧形運(yùn)動(dòng)軌跡，從而從多角度獲取信息[9-11]，極大避免了普通DR檢查由于組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜或重疊所致特異及敏感性低等缺點(diǎn)。本研究通過DTS與普通DR對比觀察骨痂生長情況來判斷骨折愈合情況中發(fā)現(xiàn)，DTS骨痂顯示情況明顯優(yōu)于普通DR，其圖像能夠準(zhǔn)確判斷術(shù)后骨折愈合情況，表明DTS能夠減少組織結(jié)構(gòu)重疊干擾，有效提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。高向東等[12]報(bào)道，DTS 成像技術(shù)能夠有效避免普通DR偽影重，圖像不清晰等缺點(diǎn)，為骨折患者術(shù)后復(fù)查提供重要幫助，與本組研究結(jié)果基本一致。

在處理DTS所獲得的圖像時(shí)，其工作站特有的分離金屬功能可以明顯減少圖像偽影，得到較清晰圖像。吳雯麗等[13-14]報(bào)道使用DTS分離金屬偽影功能可以明顯減少人工假體偽影，假體及其周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)皆能清晰顯示，可將其作為主要檢查方法應(yīng)用于術(shù)后隨訪評估。張雪琴等[15]報(bào)道人工膝關(guān)節(jié)行DTS檢查時(shí)，可以對任意深度的層面圖像進(jìn)行重建，輻射劑量低，可有效消除金屬所產(chǎn)生的偽影，能清晰顯示人工膝關(guān)節(jié)的假體與周圍組織的連接部細(xì)節(jié)，可為臨床有金屬植入物的受檢者的術(shù)后觀察、療效隨訪和愈后評價(jià)提供一種新的方法。本次研究發(fā)現(xiàn)DTS與普通DR攝影、CT檢查在圖像質(zhì)量的對比中差別巨大，主要體現(xiàn)在DTS能夠準(zhǔn)確顯示內(nèi)固定周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況、圖像清晰等方面。其對金屬偽影的消除與上述文獻(xiàn)報(bào)道的具有很大一致性。同時(shí)，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱DTS與CT檢查相比，具有方便性、經(jīng)濟(jì)性、輻射劑量低的特點(diǎn)，輻射劑量僅相當(dāng)于MSCT的1/8～1/5[16]，在臨床X線檢查應(yīng)用工作中，DTS檢查有其特殊的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，本研究充分說明DTS用于腕舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后檢查能更清晰顯示術(shù)區(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及骨折愈合情況，能為臨床醫(yī)生術(shù)后治療提供準(zhǔn)確的診療依據(jù)，減小術(shù)后骨折不愈合壞死的發(fā)生率，具有明顯的優(yōu)勢和臨床應(yīng)用前景。DTS成像受掃描條件、范圍等限制，還未廣泛運(yùn)用，費(fèi)用與普通DR比較稍高，故本研究提供的僅為一種新方法思路，需要綜合考慮。