（常州市第四人民醫(yī)院司法鑒定所，江蘇常州 213000）

1 案例

1.1 簡要案情

施某某，男，62歲，2012年4月右髖部跌傷，入院診斷為“右髖臼骨折、右髖關節(jié)脫位”，行右髖臼骨折、右髖關節(jié)脫位切復內(nèi)固定術。后于2014年入院，行右髖關節(jié)內(nèi)固定取出術，出院診斷“右髖臼陳舊性骨折、右髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎”。施某某于2019年2月10日因交通事故受傷，再次致傷右髖部，行內(nèi)固定術。因涉及賠償問題，需對其傷殘等級進行鑒定。

1.2 病史摘要

施某某因“車禍致右大腿等處疼痛伴活動受限二小時余”入住某醫(yī)院。查體：右下肢內(nèi)旋、短縮畸形，右大腿上段軟組織腫脹，壓痛明顯，可及骨擦感及骨擦音，右大腿活動明顯受限，右下肢軸向叩擊痛（+），右下肢皮膚淺感覺正常。X線（2019-02-10）：右股骨上段骨折，右髖關節(jié)形態(tài)異常，骨質(zhì)密度欠均，右恥骨下支陳舊性骨折可能。予行右股骨近端骨折切開復位內(nèi)固定術，術后病情穩(wěn)定，恢復良好，予出院。

1.3 法醫(yī)學檢查

查體：右大腿外側(cè)見三條縱行手術瘢痕。右髖關節(jié)壓痛明顯，活動明顯受限。左髖關節(jié)前屈120°，后伸10°，內(nèi)收30°，外展35°，外旋25°，內(nèi)旋40°；右髖關節(jié)前屈65°，后伸 10°，內(nèi)收 20°，外展 10°，外旋 10°，內(nèi)旋 10°。雙下肢基本等長。

1.4 閱片所見

2012年4月1日右髖X線（圖1）示：右髖臼骨折，右髖關節(jié)脫位。

2012年11月23日X線示：右髖臼骨折內(nèi)固定術后，內(nèi)固定在位，右髖關節(jié)已復位。

2014年12月17日右髖X線（圖2）示：右髖臼骨折內(nèi)固定取出術后，右髖臼、右股骨頭骨贅生長，髖臼關節(jié)面不平整，右髖關節(jié)間隙不清。

2019年2月11日雙髖CT（圖3）示：右股骨上段骨折，骨折線累及股骨粗?。挥殷y臼及右股骨頭骨贅生長，髖關節(jié)間隙變窄，關節(jié)間隙見游離體，股骨頭邊緣硬化。

2019年3月1日右髖X線（圖4）示：右股骨上段骨折內(nèi)固定術后，對位對線可，髖關節(jié)間隙明顯變窄，骨質(zhì)密度不均，股骨頭硬化較前明顯，股骨頸及粗隆局部硬化。

圖1 髖臼骨折及髖關節(jié)脫位

圖2 髖臼骨折后，創(chuàng)傷性關節(jié)炎

圖3 交通事故受傷當天

圖4 股骨內(nèi)固定術后

1.5 鑒定意見

對照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.6條11款，右髖關節(jié)功能喪失25%以上構成十級殘疾。交通事故外傷為次要用作，自身原有疾病為主要作用。

2 討論

2.1 關于創(chuàng)傷性關節(jié)炎

創(chuàng)傷性關節(jié)炎是由于骨關節(jié)損傷引起的關節(jié)軟骨變性，損傷為其根本原因。其發(fā)病的機制暫時尚不明確，病變所需時間不固定，但病理均表現(xiàn)為關節(jié)軟骨、關節(jié)下骨和滑膜的改變，滑膜發(fā)生增生或纖維化，關節(jié)軟骨逐漸變形，失去彈性、表面變得粗糙，關節(jié)下骨的骨密度增加，呈象牙質(zhì)變。隨著創(chuàng)傷性關節(jié)炎的進展，患者會出現(xiàn)關節(jié)疼痛，晨僵，甚至關節(jié)功能障礙[2]。

2.2 創(chuàng)傷性關節(jié)炎的影像學表現(xiàn)

關節(jié)間隙狹窄、軟骨下硬化和骨贅形成是骨關節(jié)炎的基本影像學特征。早期X線檢查并不如MRI敏感，MRI可以準確顯示軟骨的形態(tài)學變化。隨著病情進展，在X線上表現(xiàn)為關節(jié)間隙逐漸變窄，骨贅逐漸增多，最后關節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨致密、硬化，甚至可致關節(jié)畸形。

目前骨科沒有專門針對創(chuàng)傷性關節(jié)炎的分級方法，只有骨關節(jié)炎的分級，其中以kellgren-lawrence[3]分類法最為常用。該方法將骨性關節(jié)炎分為五級：0級：正常；Ⅰ級：關節(jié)間隙可疑變窄，輕微骨贅；Ⅱ級：有明顯骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較?。虎艏墸捍罅抗琴?，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。

2.3 創(chuàng)傷性關節(jié)炎的認定

（1）骨折較為嚴重，直接累及關節(jié)面或者鄰近關節(jié)面，外力對關節(jié)面造成較大損傷。（2）無論是MRI還是X線，均顯示在受傷后骨關節(jié)面較前出現(xiàn)骨贅、硬化，關節(jié)間隙變窄，且是個動態(tài)進展的過程。（3）骨折愈合后，關節(jié)仍有疼痛、腫脹、活動受限，或者出現(xiàn)晨僵。

2.4 鑒定分析

本案中，患者有兩次明確的右髖部外傷史，第一次是2012年跌傷，第二次是2019年交通事故撞傷。第一次外傷時，診斷為右髖臼骨折及髖關節(jié)脫位，予內(nèi)固定手術治療。2014年取出內(nèi)固定后，攝片提示右髖臼、右股骨頭骨贅生長，髖臼關節(jié)面不平整，右髖關節(jié)間隙不清，從影像學角度符合創(chuàng)傷性關節(jié)炎的改變，臨床上也診斷為右髖創(chuàng)傷性關節(jié)炎。第二次交通事故撞傷，診斷為右股骨近端骨折，閱片見股骨上段骨折，骨折線累及股骨粗隆，對其髖關節(jié)造成二次損傷?；颊吣壳坝殷y關節(jié)活動障礙和兩次外傷均存在一定聯(lián)系，故鑒定的重點在于分析兩次外傷的參與度[4]。

閱2014年12月17日右髖X線，對照kellgren-lawrence分級，已有明顯的骨贅形成，關節(jié)間隙輕度變窄，符合Ⅱ級改變；閱2019年2月11日雙髖CT，對照kellgren-lawrence分級，骨贅較2014年更為明顯，關節(jié)間隙變窄甚至有游離體，股骨頭軟骨下骨已部分硬化，但局限于股骨頭上端，符合Ⅲ級改變；閱2019年3月1日右髖X線，對照kellgrenlawrence分級，關節(jié)軟骨下骨硬化較前明顯，整個股骨頭硬化增生，股骨頸及粗隆也開始出現(xiàn)硬化改變，符合Ⅳ級改變。

本案中，患者在損傷早期攝CT已可見右髖關節(jié)明顯的骨關節(jié)炎改變（Ⅲ級），并且較短時期內(nèi)，骨關節(jié)炎較前就出現(xiàn)了加重表現(xiàn)（Ⅳ級），說明第二次外傷在一定程度上使原有的骨關節(jié)炎發(fā)展速度有所加快，故判定第二次外傷與骨關節(jié)炎存在間接因果關系，起次要作用或輕微作用較為合適。

3 鑒定中類似情況的分析與判斷

在鑒定實踐中，在一次骨折后，間隔一段時間患者仍有關節(jié)疼痛等癥狀，這是常見的，最后診斷創(chuàng)傷性關節(jié)炎的并不多。確診創(chuàng)傷性關節(jié)炎，需經(jīng)影像學檢查確定有相應骨關節(jié)炎改變，通過前期影像學檢查或者手術所見排除骨關節(jié)炎的情況下，則可認定外傷和創(chuàng)傷性關節(jié)炎存在直接因果關系；若已有創(chuàng)傷性關節(jié)炎而再次受傷，則需確定創(chuàng)傷性關節(jié)炎的程度，若是傷后骨關節(jié)炎出現(xiàn)明顯進展，則為間接因果關系，若傷前已有較為嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，傷后動態(tài)影像學復查，未見明顯進展，則無因果關系[1]。