龔心文，蔡海軍，李偉，張培，雷英

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床常見的冠狀動脈心臟病類型，發(fā)病急、病情兇險，致死率和致殘率較高[1]，嚴重影響患者生存質(zhì)量和生命安全。ACS發(fā)病涉及血脂代謝異常、內(nèi)皮損傷、血栓形成、炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)等多種致病機制[2]，目前尚不十分明確，探討與ACS發(fā)病相關(guān)的分子機制有助于指導臨床治療。簇集蛋白(CLU)是一種應(yīng)激激活的多功能糖蛋白，具有保護細胞、延緩細胞凋亡、調(diào)節(jié)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運和補體系統(tǒng)等作用[3]。近期研究顯示，CLU可保護心肌細胞免受心肌梗死、移植或心肌炎的損害[4]。血管鈣化是冠狀動脈粥樣硬化病變標志，與心肌梗死和心源性猝死有關(guān)，基質(zhì)Gla蛋白(MGP)是人體最強大的天然血管和軟骨鈣化抑制因子，通過多個環(huán)節(jié)影響血管鈣化過程，參與動脈粥樣硬化性疾病過程，MGP 缺乏與心血管疾病發(fā)生有關(guān)[5-6]。目前CLU、MGP與ACS的關(guān)系報道較為少見，其在ACS發(fā)病機制中的作用尚不清楚，鑒于此，現(xiàn)分析CLU、MGP與ACS發(fā)病關(guān)系，為臨床診治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2018年1月陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科接診疑似ACS患者105例，根據(jù)冠狀動脈造影(CAG)檢查結(jié)果分為ACS組(69例)和非ACS組(36例)。ACS患者符合“急性冠狀動脈綜合征急診快速診療指南”診斷標準[7]，其中不穩(wěn)定型心絞痛患者23例，非ST段抬高型心肌梗死21例，ST段抬高型心肌梗死25例。收集所有受試者社會人口學資料(性別、年齡、吸煙史、家族遺傳史)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)等基線資料。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①典型胸部不適伴或不伴疼痛，均行CAG檢查，ACS組CAG異常，非ACS組未見CAG異常；②出現(xiàn)癥狀后24 h內(nèi)就診；③年齡18～80歲；④臨床資料完整。(2)排除標準：①慢性腎臟疾病、鈣磷代謝紊亂；②風濕、血液病或其他自身免疫性疾病；③骨質(zhì)疏松癥、傳染病和惡性腫瘤。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 血清CLU、MGP及CRP、IL-6檢測：ACS組于經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)前、非ACS組于CAG檢查結(jié)束后次日晨采集空腹靜脈血10 ml，置于TDZ4-WS低速自動平衡離心機(長沙湘智離心機儀器有限公司生產(chǎn))離心取血清保存于-80℃超低溫冰箱(Thermo Fisher公司生產(chǎn))待測?？焖俳鈨鲅鍢悠?，以意大利BIOBASE2000型全自動酶免分析儀、試劑盒(上海尚瑞德生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))室溫下采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清CLU、MGP及C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平。

1.3.2 血糖、血脂檢測：采集末梢靜脈血1滴，強生血糖儀測定空腹血糖(FPG)；上述血清采用羅氏 Modular全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.3.3 超聲心動圖檢測：ACS組于經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)前、非ACS組于CAG檢查結(jié)束后，采用美國GE Vivid E9 心臟超聲診斷儀(三維矩陣探頭頻率1.5～3.5 MHz)，測量左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。

2 結(jié) 果

2.1 2組基線資料比較 ACS組男性、合并高血壓、合并高脂血癥、合并糖尿病、吸煙史比例均高于非ACS組(P<0.05)，2組年齡、心臟病家族史比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床資料比較 [例(%)]

2.2 2組血清CLU、MGP及CRP、IL-6水平比較 ACS組血清CLU、CRP、IL-6水平均高于非ACS組，而MGP水平低于非ACS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，見表2。

表2 2組患者血清CLU、MGP及CRP、IL-6水平比較

2.3 2組血糖、血脂相關(guān)指標水平比較 ACS組FPG高于非ACS組(P<0.01)，HDL-C 低于非ACS組(P<0.01)，2組 TC、TG、LDL-C 比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 2組心功能比較 2組LVEDD和LVESD水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，ACS組LVEF水平低于非ACS組(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者心功能比較

2.5 CLU、MGP與ACS患者血糖血脂、炎性因子、心功能指標相關(guān)性 CLU與ACS患者FPG、CRP、IL-6 呈正相關(guān)，與HDL-C、LVEF呈負相關(guān)(P<0.05)。MGP與ACS患者FPG、CRP、IL-6呈負相關(guān)，與HDL-C、LVEF 呈正相關(guān)(P<0.05)，見表5。

表5 血清CLU、MGP與ACS患者炎性因子、糖脂指標、心功能指標的相關(guān)性

2.6 影響ACS發(fā)病的危險因素分析 以是否發(fā)生ACS為因變量，以CLU、 MGP 為自變量， 建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示 CLU、 MGP均為ACS發(fā)生的影響因素(P<0.05)，見表6。

表6 影響ACS發(fā)病的Logistic回歸分析

3 討 論

ACS是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起的血管腔狹窄、閉塞，進而導致心肌缺血缺氧性壞死，ACS是最危險的冠心病類型之一，在世界范圍內(nèi)有著較高的病死率和發(fā)病率。ACS發(fā)病機制復雜，目前尚不十分明確，冠狀動脈粥樣硬化是ACS發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，心肌細胞凋亡和丟失、冠狀動脈鈣化與心血管疾病的發(fā)生均密切相關(guān)[4,6]。

表3 2組患者血糖、血脂相關(guān)指標水平比較

本研究發(fā)現(xiàn)，心肌細胞凋亡和血管鈣化相關(guān)蛋白在ACS發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。CLU是一種具有抗凋亡功能的異二聚糖蛋白，在人體腦、心、腎、肺、睪丸等多種組織中有廣泛的分布，參與組織分化重構(gòu)、膜回收、脂質(zhì)轉(zhuǎn)運，具有抗細胞凋亡作用，CLU表達下調(diào)可引起促炎細胞因子表達增加進而誘導細胞凋亡[8]?，F(xiàn)有研究顯示，CLU在腦梗死、阿爾茨海默病、惡性腫瘤、2型糖尿病等患者體內(nèi)分泌明顯增多[9-11]。近年來CLU在心血管疾病的研究逐漸增多，CLU可能通過胰島素生長因子1(IGF-1)途徑、腫瘤壞死因子α途徑、BCL-2細胞死亡拮抗劑途徑等抑制心肌細胞凋亡[4]。CLU在ACS發(fā)病機制中發(fā)揮何種作用尚不清楚，本研究發(fā)現(xiàn)CLU升高與ACS發(fā)病獨立相關(guān)，Zhu等[12]發(fā)現(xiàn)早發(fā)性冠心病患者血清CLU水平明顯高于健康對照組，該研究選取了大量樣本，發(fā)現(xiàn)CLU水平在體質(zhì)量指數(shù)≤25 kg/m2的男性患者中升高尤為明顯，而本研究由于樣本量較小，尚未對選取的患者進行細分，故未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，這是本研究的不足之處，今后將開展大樣本容量的研究，細化組分以獲取精確化數(shù)據(jù)。體外研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者心外膜組織、皮下脂肪組織中CLU表達明顯上調(diào)[13]，提示CLU參與ACS的發(fā)病過程。

CLU參與ACS的發(fā)病機制尚不明確，筆者推測可能與以下機制有關(guān)：(1)CLU通過抑制特異性蛋白1、肝臟X受體活性，抑制膽固醇調(diào)節(jié)結(jié)合蛋白1c表達，抑制脂質(zhì)在冠狀動脈內(nèi)膜積聚，對抗早期動脈粥樣硬化[14]。(2)CLU通過調(diào)節(jié)核因子κB信號和Bax/Bcl-xL表達減輕心臟缺血再灌注損傷，給予CLU可降低心肌缺血再灌注損傷大鼠p65、白介素-1β、腫瘤壞死因子-α和促凋亡基因Bax表達，增強抗凋亡基因Bcl-xL表達，抑制心肌細胞凋亡/死亡[15]。(3)CLU通過細胞間信號傳導和相互作用、炎性反應(yīng)、脂質(zhì)代謝、LXR/RXR活化等多種信號途徑參與冠狀動脈病變過程[13]。本研究相關(guān)性分析顯示，ACS患者CLU水平與糖脂代謝、炎性因子存在相關(guān)性，說明CLU可能通過調(diào)節(jié)糖脂代謝、炎性反應(yīng)參與ACS發(fā)病過程，與文獻報道有類似之處[13-15]，但是CLU通過何種途徑參與糖脂代謝、炎性反應(yīng)尚不確定。CLU與LVEF呈負相關(guān)，說明CLU表達升高與ACS患者心功能下降有關(guān)，可能的原因為冠狀動脈管腔狹窄或梗死導致心肌缺血缺氧，心功能下降，進而刺激心肌組織釋放CLU。MGP是一種維生素K依賴性循環(huán)糖蛋白，對鈣有高度的親和力，主要分布于骨組織、骨髓、動脈壁中，在血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞也有一定程度表達。正常情況下動脈管壁極少表達MGP，在動脈粥樣硬化斑塊，尤其是脂質(zhì)豐富斑塊或鈣化區(qū)域MGP表達豐富。MGP作為抑制動脈鈣化的局部作用因子，其缺乏與腎功能不全、動脈硬化性疾病有關(guān)[16]，MGP在ACS中的研究報道較為少見，本研究發(fā)現(xiàn)MGP缺乏與ACS發(fā)病獨立相關(guān)，MGP參與ACS的發(fā)病機制尚不清楚，可能為：(1)MGP通過血管平滑肌細胞衍生基質(zhì)囊泡和凋亡小體調(diào)節(jié)鈣化，抑制磷酸鈣沉淀，并通過抑制骨形成蛋白及其受體間相互作用，拮抗鈣化過程[17]。(2)MGP 通過與血清游離鈣離子、谷氨酸殘基、動脈管壁羥磷酸結(jié)合，清除過多鈣離子，抑制局部鈣結(jié)晶形成[18]。(3)MGP 具有維持微血管完整性和保護心臟、腎等重要器官功能作用[19]。MGP缺乏可加速冠狀動脈血管鈣化和動脈粥樣硬化進程。本研究相關(guān)性分析顯示，MGP同樣與ACS患者糖脂代謝和炎性因子有關(guān)，說明MGP與炎性因子、脂肪因子在ACS動脈鈣化和粥樣硬化斑塊形成過程中發(fā)揮相互調(diào)節(jié)作用，構(gòu)成了復雜的促鈣化和鈣化網(wǎng)絡(luò)。

相關(guān)報道指出活躍的炎性反應(yīng)、炎性細胞動脈內(nèi)膜浸潤、脂質(zhì)沉積參與鈣化物質(zhì)在心血管組織的沉積過程，三者發(fā)揮協(xié)同作用促使和加速動脈粥樣硬化斑塊形成，破壞心肌組織正常生物力學功能，導致心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生[20]。本研究中MGP與ACS患者LVEF存在相關(guān)性，說明檢測MGP水平可評估患者心功能受損程度，為臨床診治提供一定參考。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、LVEF、HDL-C降低與ACS發(fā)病具有密切關(guān)系，糖尿病、高脂血癥是心血管疾病的高危因素之一，高血糖可誘導動脈粥樣硬化發(fā)生和進展，HDL-C是抗動脈粥樣硬化脂蛋白，其水平降低意味著心血管疾病風險增高[21]。LVEF降低提示患者左心室射血功能降低，心功能受損[22]，因此對于血清CLU升高，MGP、HDL-C、LVEF降低的伴糖尿病基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)高度懷疑ACS的可能，臨床應(yīng)結(jié)合CAG檢查，以明確診斷。

綜上，ACS患者血清CLU升高，MGP降低，CLU和MGP水平與ACS發(fā)病獨立相關(guān)，可作為評估ACS風險的警示性指標。鑒于CLU、MGP在抑制心肌細胞凋亡、動脈血管鈣化中的重要作用，可能為未來防治ACS及臨床治療提供新的靶點和方向。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

龔心文：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫;蔡海軍：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;李偉、張培：進行統(tǒng)計學分析；雷英：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核