莫林宏，劉愛(ài)賢

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致腦部供血不足而引起的一種急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。偏癱是腦卒中常見(jiàn)的后遺癥，其主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體肌力減退、活動(dòng)不利，并常伴有感覺(jué)障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1]。目前，臨床治療腦卒中后偏癱的方法較多，康復(fù)功能訓(xùn)練作為一種常規(guī)的治療方法被廣泛應(yīng)用，然而其單一治療在改善病人肢體運(yùn)功和平衡能力等方面療效欠佳[2]。相關(guān)研究表明，多種方法聯(lián)合治療效果更佳[3-4]。經(jīng)顱磁刺激是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新興療法，具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單安全等優(yōu)點(diǎn)[5]。但關(guān)于經(jīng)顱磁刺激與康復(fù)功能訓(xùn)練兩者聯(lián)合治療的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究觀察經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱病人步態(tài)、平衡能力及Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)評(píng)分的影響，旨在為臨床尋找療效更好的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月—2018年6月于本院治療的105例腦卒中后偏癱病人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，研究組53例，對(duì)照組52例。研究組，男33例，女20例；年齡43～75(56.68±3.12)歲；病程1～3(2.17±0.59)個(gè)月；類(lèi)型：腦出血25例，腦梗死28例。對(duì)照組，男32例，女20例；年齡42～76(57.75±2.86)歲；病程0.5 ～3.0(1.96±0.62)個(gè)月；類(lèi)型：腦出血23例，腦梗死29例。兩組性別、年齡、病程、類(lèi)型分布等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中相關(guān)規(guī)定[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為腦卒中后偏癱病人；②無(wú)顱內(nèi)活動(dòng)性出血(如腦出血再發(fā)出血、腦梗死出血轉(zhuǎn)化)及合并癲癇發(fā)作等經(jīng)顱磁刺激禁忌證病人；③在病程范圍內(nèi)病情穩(wěn)定病人；④依從性好，配合本次研究者；⑤符合知情同意原則，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病及其他腦血管病病人；②有癱瘓病史的病人；③依從性差者。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)藥物治療，并予以維持水、電解質(zhì)平衡，抗血小板聚集，調(diào)整血壓，降脂等預(yù)防措施。對(duì)照組給予康復(fù)功能訓(xùn)練。由康復(fù)專(zhuān)家指導(dǎo)病人進(jìn)行專(zhuān)業(yè)康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)原則，一周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。首先，向病人耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，樹(shù)立正確觀念，緩解不良情緒，引導(dǎo)病人積極配合康復(fù)訓(xùn)練，并告知家屬應(yīng)給予鼓勵(lì)與支持。每天用紅花乙醇(50%)對(duì)患肢進(jìn)行按摩，由近端關(guān)節(jié)逐步至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，各關(guān)節(jié)每次按摩15下，每日早、中、晚3次。為防止壓瘡，每日需幫助病人進(jìn)行患側(cè)臥位、健側(cè)臥位及仰臥位體位交替，每隔2 h更換1次并擺好患側(cè)肢體。指導(dǎo)病人進(jìn)行握拳、十指交叉等簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)，每次30 min。若肌力恢復(fù)較好，可進(jìn)行坐位、站立、行走、床上翻身等主動(dòng)訓(xùn)練。此外，根據(jù)功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人進(jìn)行穿脫衣、上下樓、進(jìn)食、如廁等日?；顒?dòng)能力鍛煉，每次60 min，每日1次。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合經(jīng)顱磁刺激治療。采用上海生產(chǎn)的SENSTIM M-100型磁刺激儀，治療前先確定病人的M1區(qū)運(yùn)動(dòng)閾值(RMT)，后將“8”字形磁刺激線圈中心置于病人M1區(qū)，保證線圈始終與頭皮相切，進(jìn)行靶點(diǎn)刺激。儀器的參數(shù)設(shè)置為：刺激頻率10 Hz，強(qiáng)度90% RMT，單個(gè)序列持續(xù)時(shí)間10 s，間隔時(shí)間50 s，共2 000個(gè)脈沖，治療時(shí)間20 min。每日治療1次，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①療效評(píng)價(jià)[7]：根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定，并使用其運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)偏癱恢復(fù)情況評(píng)估。治愈：積分≥18分，可獨(dú)立行走，生活能自理，患肢功能有效；顯效：積分≥12分，生活基本能自理，患肢功能活動(dòng)不全；有效：積分增加≥4分，患肢能做部分功能活動(dòng)，生活需人輔助；無(wú)效：積分增加<4分，功能活動(dòng)無(wú)改善，生活需人照顧。②步態(tài)：采用Opt otrak三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)(Northern Digital Inc)進(jìn)行三維步態(tài)分析，記錄兩組治療前后三維步態(tài)時(shí)空與時(shí)相參數(shù)，包括步速、步頻、跨步長(zhǎng)比率(患肢/健肢)。③平衡能力：用Berg平衡量表(BBS)評(píng)分對(duì)治療前后平衡能力進(jìn)行評(píng)分，包含14項(xiàng)，每項(xiàng)按5個(gè)等級(jí)計(jì)分(0～4分)，總分56分；得分越高，表明平衡能力越好。④FMA評(píng)分：采用FMA評(píng)分對(duì)病人治療前后上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。FMA下肢評(píng)分共17項(xiàng)，根據(jù)不同情況分別賦值為0分、1分、2分，最高為34分；FMA上肢評(píng)分包含33小項(xiàng)，各項(xiàng)最高積分為2分，共66分；得分越高，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越好。⑤日常生活能力評(píng)價(jià)：采用改良Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分對(duì)治療前后兩組日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高，表示各項(xiàng)生活能力越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組總有效率為98.11%，高于對(duì)照組的88.46%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：(%)

2.2 兩組三維步態(tài)時(shí)空與時(shí)相參數(shù)比較 治療前，兩組步速、步頻、跨步長(zhǎng)比率(患肢/健肢)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組步速、步頻、跨步長(zhǎng)比率(患肢/健肢)都高于治療前(P<0.05)；且治療后研究組步速、步頻、跨步長(zhǎng)比率(患肢/健肢)均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組三維步態(tài)時(shí)空與時(shí)相參數(shù)比較 (±s)

2.3 兩組治療前后BBS評(píng)分比較 治療前，兩組BBS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組BBS評(píng)分高于治療前(P<0.05)；且治療后研究組BBS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后BBS評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后上肢、下肢FMA評(píng)分比較 治療前，兩組上肢、下肢FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組上肢、下肢FMA評(píng)分比治療前提高(P<0.05)；且治療后研究組上肢、下肢FMA評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后上肢、下肢FMA評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.5 兩組治療前后BI評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組BI評(píng)分較治療前升高(P<0.05)，且研究組BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后BI評(píng)分比較 (±s) 單位：分

3 討 論

腦卒中是臨床常見(jiàn)的一種腦血液循環(huán)障礙性疾病，其致死、致殘率很高。研究顯示，80%的腦卒中病人發(fā)病后均存在運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)、感覺(jué)等方面的障礙，偏癱就是腦卒中后遺留的軀體功能障礙表現(xiàn)[8]。造成腦卒中后偏癱的因素有很多，主要原因是腦部病變導(dǎo)致腦神經(jīng)功能紊亂而引起的。若不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致病人無(wú)法獨(dú)立行走，失去生活自理能力，嚴(yán)重威脅病人的生活質(zhì)量[9]?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)主張，病人應(yīng)以長(zhǎng)期規(guī)律的功能訓(xùn)練來(lái)維持神經(jīng)生理功能，使肢體保持日?；顒?dòng)，防止肌肉萎縮[10]?？祻?fù)功能訓(xùn)練通過(guò)不斷刺激大腦傳入神經(jīng)，促使受損的神經(jīng)元再生修復(fù)，逐漸恢復(fù)神經(jīng)功能。有研究表明，腦卒中后偏癱病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)非受損區(qū)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能重組，使運(yùn)動(dòng)功能得到恢復(fù)，還可促進(jìn)新陳代謝，改善血液循環(huán)，防止發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)變形等癥狀[11]。然而，單一的康復(fù)訓(xùn)練在改善肢體功能障礙和平衡能力等方面療效并不理想，需要結(jié)合其他的治療手段共同發(fā)揮作用。

經(jīng)顱磁刺激是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的綠色治療方法，它利用產(chǎn)生的磁信號(hào)不斷刺激大腦神經(jīng)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元激活，引起電生理和功能的改變[12]。自1985年Barker等[13]成功研制出第一臺(tái)經(jīng)顱磁刺激儀以來(lái)，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)顱磁刺激技術(shù)被廣泛應(yīng)用于脊髓損傷、帕金森病、癲癇、腦卒中后康復(fù)、外周神經(jīng)康復(fù)、神經(jīng)性疼痛等多個(gè)方面，并取得了不錯(cuò)的效果。研究表明，經(jīng)顱磁刺激誘發(fā)的感應(yīng)電流可作用于大腦的神經(jīng)系統(tǒng)，改變腦內(nèi)的電活動(dòng)和代謝功能，調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[14]；經(jīng)顱磁刺激還可調(diào)節(jié)大腦半球的交互性抑制作用，維持大腦興奮與抑制的平衡，加強(qiáng)神經(jīng)可塑性，其中低頻刺激(≤1 Hz)抑制大腦皮質(zhì)興奮性，高頻刺激(≥5 Hz)提高大腦皮質(zhì)興奮性[15]。Kakuda等[16-17]研究發(fā)現(xiàn)，采用高頻經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后偏癱病人的下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行速度等方面有很好的改善。也有研究證明，低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合其他治療手段應(yīng)用可有效改善腦卒中后偏癱病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能[18]。本研究結(jié)果表明，研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，提示經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練能有效提高腦卒中后偏癱病人的治療效果。兩組治療后步速、步頻、跨步長(zhǎng)比率(患肢/健肢)都較治療前有所改善，但治療后研究組改善效果較對(duì)照組更明顯，提示兩者聯(lián)合治療有助于改善步態(tài)，促使病人盡快恢復(fù)正常行走。對(duì)比兩組治療前后BBS評(píng)分，治療后研究組BBS評(píng)分高于對(duì)照組，兩者聯(lián)用可加快病人平衡能力的恢復(fù)。對(duì)治療后兩組上肢、下肢FMA評(píng)分比較，治療后研究組上肢、下肢FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，聯(lián)合治療措施有助于病人盡快恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，使病人重獲自理能力。此外，對(duì)比兩組治療后BI評(píng)分，治療后研究組BI評(píng)分高于對(duì)照組，兩者聯(lián)合治療可有效提高日常生活能力，使病人盡快回歸社會(huì)。

綜上所述，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練在腦卒中后偏癱病人治療中有顯著效果，能明顯改善病人步態(tài)，加快平衡能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高日常生活能力。但本研究因納入例數(shù)偏少可能使結(jié)果存在一定偏移，為明確提高研究精確性，后期應(yīng)在大樣本基礎(chǔ)上進(jìn)行深入探究。