郭 倩，范春雨

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種常見的與睡眠相關的呼吸障礙，病人睡眠中上氣道塌陷阻塞引起呼吸暫停和通氣不足，以夜間打鼾、血氧飽和度下降，白天嗜睡為主要表現(xiàn)，其生活質(zhì)量受到了嚴重影響。OSAHS被認為是一種新的心血管危險因素，冠心病(CHD)及其他心血管疾病(如高血壓、心律失常、心力衰竭、肺動脈高壓等)均與OSAHS密切相關[1-2]。Bradley等[3]研究顯示，冠心病病人OSAHS的發(fā)生率為30%～60%，明顯高于一般人群。有研究顯示，隨著OSAHS的加重，多支冠狀動脈病變比例增加[4-5]。本研究采用回顧性研究方法，探討中重度OSAHS與冠心病及冠狀動脈病變嚴重程度的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選2016年7月—2019年7月于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院心內(nèi)科住院行冠狀動脈造影(CAG)，并且因夜間打鼾行多導睡眠監(jiān)測(PSG)的病人共183例，其中男124例，女59例，年齡34～76(57.73±10.53)歲。排除標準：左室射血分數(shù)(LVEF)<0.40；中樞性、混合性睡眠呼吸暫停；曾經(jīng)行上氣道手術或目前正接受持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療的病人；近期口服鎮(zhèn)靜安眠藥病人。

1.2 方法

1.2.1 一般資料及實驗室檢查 收集所有病人的基本資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、個人史、家族史及合并疾病等，于入院次日采集病人晨起空腹血樣，檢測血細胞分析、肝功能、腎功能、血脂、凝血系列等指標。

1.2.2 多導睡眠監(jiān)測 所有病人在住院期間行一晚床旁多導睡眠監(jiān)測，取得睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及夜間血氧飽和度(SpO2)，AHI是指每小時的呼吸暫停和低通氣平均次數(shù)。根據(jù)2018年OSAHS診療指南[6]，若病人有習慣性打鼾、呼吸中斷或因憋氣從睡眠中醒來等睡眠呼吸暫停的癥狀，同時PSG中每小時發(fā)生呼吸暫?；虻屯狻?次，可診斷為OSAHS，夜間最低SpO2作為參考。OSAHS的嚴重程度分級：AHI每小時5～15次為輕度OSAHS，每小時15～30次為中度OSAHS，每小時>30次為重度OSAHS，夜間最低SpO2在85%～90%為輕度低氧血癥，80%～84%為中度低氧血癥，<80%為重度低氧血癥。本研究將冠心病組病人分為無或輕度OSAHS組(AHI≤每小時15次)，即對照組與中重度OSAHS組(AHI>每小時15次)。

1.2.3 CAG檢測 由我院心內(nèi)科經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師對病人進行CAG，并使用 Gensini 評分對CAG結(jié)果進行定量評估。一支或以上主要血管管腔狹窄程度≥50%，診斷為冠心病，狹窄<50%為CAG陰性。冠心病組又根據(jù)受累血管支數(shù)，分為單支病變及多支病變(≥2支)。Gensini評分標準， 冠狀動脈血管狹窄1%～25%，26%～50%，51%～75%，76%～90%，91%～99%和100%(完全閉塞)分別計為 1分、2分、4分、8分16分和32分。不同血管及具體節(jié)段對應相應的系數(shù)：左主干5分；左前降支近段2.5分，中段1.5分，遠段1分；第一對角支1分；第二對角支0.5分；左回旋支近段2.5分，中段、遠段和后降支1分，后側(cè)支0.5分；右冠近、中遠段和后降支均為1分。Gensini 評分為各分支評分乘以系數(shù)之和。

2 結(jié) 果

2.1 根據(jù)CAG檢測結(jié)果分組情況183例病人中，經(jīng)CAG確診72例冠心病病人為冠心病組，111例正常者為CAG正常組，據(jù)AHI對冠心病組病人進一步分組，中重度OSAHS組(AHI>每小時15次，54例)與無或輕度OSAHS組(AHI≤每小時15次，18例)。

2.2 冠心病組與CAG正常組臨床資料及檢驗結(jié)果比較 兩組病人性別、飲酒史、BMI、血脂、中重度低氧血癥患病率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。冠心病組中重度OSAHS(AHI>每小時15次)54例(75.0%)，CAG正常組中重度OSAHS病人38例(34.2%)，中重度OSAHS在冠心病組中患病率明顯高于CAG正常組，差異具有統(tǒng)計學意義。冠心病組年齡高于CAG正常組，糖尿病、高血壓病患病率、吸煙史、AHI>每小時15次比率均高于CAG正常組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 冠心病組和CAG正常組臨床資料及檢驗結(jié)果比較

2.3 中重度OSAHS組與無或輕度OSAHS組CAG結(jié)果比較 中重度OSAHS組與無或輕度OSAHS組多支冠狀動脈受累比率分別為66.7%、22.2%，Gensini評分分別為(42.87±24.60)分、(22.06±14.89)分，中重度OSAHS組多支冠狀動脈病變受累比率及Gensini評分均高于無或輕度OSAHS組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 中重度OSAHS組與無或輕度OSAHS組CAG結(jié)果比較

2.4 多因素Logistic回歸分析 以是否冠心病為應變量，以年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓病、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇、AHI>每小時15次、SpO2<85%等為自變量進行多因素Logistic回歸分析，冠心病危險因素見表3。校正吸煙史[OR=2.271，95%CI( 1.120，4.605)]、糖尿病[OR =4.172，95%CI(1.979，8.798)]、高血壓病[OR=3.815，95%CI(1.438，7.524)]等危險因素后，中重度OSAHS是冠心病的危險因素[OR=4.695，95%CI(2.341，9.416)，P<0.05]。詳見表3。

表3 CHD與各變量的多因素Logistic逐步回歸分析

3 討 論

OSAHS作為一種常見的慢性疾病，對24%的成年男性和9%的成年女性產(chǎn)生影響[7]。有研究表明，OSAHS在冠心病病人中的患病率是非冠心病病人的兩倍以上[8]，Gottlieb 等[9]在睡眠心臟健康研究中發(fā)現(xiàn)，中年男性病人中，將近70% 的重度OSAHS(AHI≥每小時30次/h)發(fā)展為冠心病。本研究中，中重度OSAHS在冠心病組及CAG正常組中的患病率分別是75.0%、34.2%，前者是后者的2.19倍，多因素回歸分析證明在校正了其他冠心病危險因素后，中重度OSAHS(AHI>每小時15次)是預測冠心病發(fā)病的重要因素，與丁少芳等[10]研究結(jié)果一致。本研究顯示，OSAHS作為心血管疾病的獨立預測因子，對冠心病的影響可能接近已知的傳統(tǒng)冠心病危險因素(如糖尿病、高血壓病)。

Gensini評分可將冠狀動脈病變準確量化，評分越高， 狹窄病變越嚴重。本研究顯示中重度OSAHS組多支血管病變比例及Gensini評分均高于無或輕度OSAHS組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與吳獻懿等[5]研究結(jié)果一致。國外也有研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS 病人多支血管病變發(fā)生率高于非OSAHS病人，且冠狀動脈內(nèi)非鈣化斑塊或混合斑塊較非OSAHS 病人增多，冠狀動脈狹窄程度更重[11]。由此可見，OSAHS可加重冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度。

OSAHS主要通過以下幾個方面引起冠狀動脈病變。①交感神經(jīng)激活：OSAHS病人夜間低氧刺激外周化學感受器(頸動脈體)后使呼吸中樞及高級神經(jīng)中樞興奮，引起自主神經(jīng)功能改變，交感神經(jīng)激活，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，最終引起血壓升高、心肌代謝加快、心率增快，然而交感神經(jīng)興奮冠狀動脈收縮冠狀動脈供血減少，同時血氧分壓低，心肌相對缺血(氧)導致內(nèi)皮損傷，促進斑塊形成。②血管內(nèi)皮功能障礙：生理情況下內(nèi)皮細胞合成分泌的內(nèi)皮源性血管收縮因子內(nèi)皮素(ET)及內(nèi)皮源性血管擴張因子一氧化氮(NO)處于動態(tài)平衡，OSAHS間歇性缺氧使血管內(nèi)皮細胞功能失調(diào)，打破此平衡，分泌NO減少，釋放ET增多，導致冠狀動脈及外周血管收縮，加重心肌缺血缺氧[12]。③氧化應激與炎癥反應。OSAHS病人夜間反復的缺氧再氧化，引起氧化應激，活性氧(ROS)蓄積誘發(fā)炎癥級聯(lián)反應產(chǎn)生的多種炎性因子導致內(nèi)皮細胞功能障礙，促進動脈粥樣硬化的進展。④血液流變學改變。OSAHS病人長期間歇性低氧和高碳酸血癥使腎臟促紅細胞生成素分泌增多，紅細胞生成多使得血液黏稠，血流緩慢，為血栓形成創(chuàng)造了條件。⑤間接機制。OSAHS間歇性缺氧通過激活RAAS、打破ET-1與NO平衡、興奮交感神經(jīng)，使得血管收縮，血壓升高，長期的高血壓力狀態(tài)常引起微血管病變，易引起冠狀動脈病變，同時，OSAHS間歇性缺氧可能通過影響糖脂代謝[13-14]、同型半胱氨酸水平[15-16]間接導致冠心病的發(fā)生，促進冠狀動脈粥樣硬化的進展。冠心病病人中OSAHS發(fā)病率較高，OSAHS與冠心病獨立相關，且OSAHS越嚴重，冠狀動脈病變程度更重，分布更廣。

對于有夜間打鼾癥狀的冠心病病人應常規(guī)進行睡眠呼吸監(jiān)測，盡早診斷及干預。對于OSAHS病人在治療OSAHS的同時，積極改善生活方式，預防冠心病及其他危險因素，降低冠心病發(fā)病率，改善預后。