雷志博，黃改榮

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是臨床上常見的心律失常之一，其發(fā)病率隨年齡的增長而逐漸增加，隨著我國進(jìn)入老齡化社會，心房顫動的高患病率和高致殘率給家庭和社會帶來極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。近年來，由于導(dǎo)管射頻消融術(shù)具有轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動和維持竇性心律的作用，已經(jīng)成為非瓣膜性心房顫動(NVAF)病人的一線治療方法。通過大規(guī)模臨床隨訪證實，NVAF病人導(dǎo)管射頻消融術(shù)后仍有30%～50%的復(fù)發(fā)率[1-2]，高復(fù)發(fā)率給病人帶來極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理壓力，所以尋求心房顫動術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因素成為新的研究熱點。血清尿酸是人體嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，近年來有研究指出，尿酸通過激活促炎因子，促使炎癥反應(yīng)發(fā)生，可影響心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，對心房顫動的發(fā)生、發(fā)展與復(fù)發(fā)等方面具有十分重要的作用[3-4]。然而，關(guān)于血清尿酸與NVAF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系研究較少，本研究探討血清尿酸與NVAF病人射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，明確血清尿酸是否為NVAF術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，以期指導(dǎo)臨床監(jiān)測與干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科2018年1月—2018年12月因NVAF行射頻消融術(shù)治療的86例病人。根據(jù)術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)與否分為復(fù)發(fā)組(27例)與未復(fù)發(fā)組(59例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院前根據(jù)病史、心電圖或者24 h動態(tài)心電圖確診為心房顫動，符合 《2016年ESC心房顫動管理指南》或《2019年AHA/ACC/HRS心房顫動管理指南》中關(guān)于心房顫動的消融適應(yīng)證[5-6]。均為第1次進(jìn)行環(huán)肺靜脈電隔離(CPVI)射頻消融治療的NVAF病人，且臨床資料完整。心臟超聲心動圖檢查：左心房前后徑(LAD)≤50 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%。術(shù)前經(jīng)食道心臟超聲證實無左心房或左心耳血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、心肌病、急慢性心力衰竭、各種急慢性感染、嚴(yán)重肝腎功能障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 研究方法 詳細(xì)記錄病人臨床資料，包括性別、年齡、心房顫動病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、既往口服藥物、合并疾病等。入院后完善超聲心動圖檢查，測定LAD、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)等指標(biāo)。收集術(shù)前血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等檢驗結(jié)果。

1.3 隨訪 術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生快速房性心律失常不算復(fù)發(fā)，計為空白期。隨訪3個月后至研究結(jié)束時病人的復(fù)發(fā)情況，經(jīng)過電話及門診隨訪，主要隨訪內(nèi)容包括： ①詢問快速房性心律失常發(fā)作的相關(guān)癥狀(包括心悸、胸部不適、氣短、乏力等)； ②收集病人心律失常發(fā)作時的心電圖或24 h動態(tài)心電圖。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)定義為射頻消融術(shù)3個月后，根據(jù)體表心電圖或動態(tài)心電圖記錄到的持續(xù)時間超過30 s的快速房性心律失常(包括房性心動過速、心房撲動、心房顫動)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 86例心房顫動病人均進(jìn)行射頻消融術(shù)，隨訪(4～12)個月，共 27例復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)組)，復(fù)發(fā)率31.4%，59例未復(fù)發(fā)(未復(fù)發(fā)組)。兩組間基線特征，包括年齡、性別、高血壓病、冠心病、口服藥物、BMI、肌酐、LVEF、LVEDD等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而心房顫動病程、hs-CRP、血清尿酸、LAD比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 以射頻消融術(shù)后是否復(fù)發(fā)為應(yīng)變量，以病程、LAD及術(shù)前尿酸、hs-CRP、BMI和LVEF水平為自變量行二分類Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，LAD及術(shù)前尿酸、hs-CRP水平是NVAF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 心房顫動病人術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測因子的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 尿酸、LAD、hs-CRP在預(yù)測NVAF消融術(shù)后復(fù)發(fā)中的ROC曲線分析 尿酸ROC曲線下面積為0.787[95%CI(0.680，0.895)，P<0.001]，當(dāng)尿酸取最佳截斷值為0.557時，預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感度為77.8%，特異度為78%。LAD的ROC曲線下面積為0.717[P=0.001，95%CI (0.600，0.833)]，當(dāng)LAD取最佳截斷值為0.343時，預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感度為85.2%，特異度為49.2%。hs-CRP的ROC曲線下面積為0.657[P=0.020，95%CI(0.530，0.784)]，當(dāng)hs-CRP取最佳截斷值為0.341時，預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感度為63%，特異度為71.2%。尿酸在心房顫動射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)中比LAD、hs-CRP更具有預(yù)測價值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖1。

圖1 血清尿酸、LAD、hs-CRP預(yù)測NVAF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討 論

心房顫動是臨床常見的心律失常，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、缺血性腦卒中、心肌梗死等，嚴(yán)重危害人類健康，高患病率和高致殘率對心房顫動的治療提出了巨大的挑戰(zhàn)，藥物通常作為治療心房顫動的首選方案，但在臨床工作中經(jīng)常出現(xiàn)病人依從性差、抗凝藥物使用不充分、抗心律失常藥物療效欠佳等情況。目前各大指南均給予導(dǎo)管射頻消融術(shù)很高的推薦級別，但術(shù)后的低有效率和高復(fù)發(fā)率仍是目前亟待解決的難題。關(guān)于心房顫動射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的機制尚不明確，多認(rèn)為其與心房電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激水平等相關(guān)[7-8]。既往研究表明，心房顫動病程、BMI、C反應(yīng)蛋白、LAD及心房纖維化等可能是NVAF術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素[9-14]。但是對NVAF導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測準(zhǔn)確率仍不足，因此，尋找更多的預(yù)測因素可以為術(shù)后易復(fù)發(fā)病人的早期識別及干預(yù)提供理論依據(jù)。

血清尿酸是黃嘌呤氧化酶催化嘌呤代謝產(chǎn)生的最終產(chǎn)物， 血清尿酸水平與多種心腦血管疾病有關(guān)，包括高血壓、糖尿病、心房顫動、心力衰竭、冠心病和卒中[15-16]。Tamariz等[17]通過一項前瞻性隊列研究結(jié)果表明尿酸是新發(fā)心房顫動的獨立危險因素。Nyrnes等[18]對大樣本人群進(jìn)行Cox回歸分析后發(fā)現(xiàn)，尿酸水平增加與心房顫動發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)。Canpola等[19]的前瞻性研究結(jié)果表明，術(shù)前血尿酸水平與術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)有顯著的相關(guān)性，可以作為預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。有研究認(rèn)為，血清尿酸水平升高可增加氧化應(yīng)激，并直接損傷內(nèi)皮功能，同時促進(jìn)增生和促進(jìn)炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞壞死、線粒體功能障礙，造成心房的成纖維細(xì)胞增殖、遷移、分化，導(dǎo)致心房肌纖維化，引起心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)[20-23]，因此，血清尿酸水平被認(rèn)為是組織氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，與心房顫動的發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)具有十分密切的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，尿酸、hs-CRP水平和LAD可作為心房顫動病人射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，而心房顫動病程不是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，考慮與本研究收集病例時未進(jìn)行嚴(yán)格心房顫動分類有關(guān)，陣發(fā)性心房顫動病人長期病程可能并不會導(dǎo)致嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而BMI與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)無關(guān)，考慮與本研究只進(jìn)行了術(shù)前采集，未進(jìn)行連續(xù)BMI監(jiān)測以及隨訪時間短有關(guān)。血清尿酸作為臨床工作中一種經(jīng)濟、易檢測的生物標(biāo)志物，與多種疾病有關(guān)，應(yīng)當(dāng)受到臨床醫(yī)生的重視和關(guān)注。本研究提示，血清尿酸可能會對NVAF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價值，但尿酸與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的機制和關(guān)系仍需今后進(jìn)行大規(guī)模、多中心隨機對照研究來進(jìn)一步驗證。此外，對術(shù)前尿酸進(jìn)行臨床干預(yù)是否可減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，仍需進(jìn)一步的臨床研究證實。

本研究的局限性在于：為小樣本回顧性研究，雖對射頻消融術(shù)后的獨立預(yù)測因素進(jìn)行確定，但沒有進(jìn)行尿酸亞組分析，對臨床工作中將尿酸降低在何種水平缺乏指導(dǎo)。雖然已經(jīng)進(jìn)行臨床隨訪，但仍有可能存在部分無癥狀性心房顫動未能被檢出；沒有進(jìn)行心房顫動分組，不能排除不同心房顫動類型對射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。