努力帕爾·再丁，熊 雙，董國菊

在近半個世紀(jì)，心血管疾病預(yù)防、診斷和管理進(jìn)步明顯，急性冠脈綜合征、高血壓病、心律失常的病死率都顯著降低，但只有心力衰竭領(lǐng)域是個例外[1]。心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，近年來，隨著對心力衰竭的重新分類[2]，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction， HFpEF)發(fā)病率逐年上升，病死率與射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF)相當(dāng)，但病人的生活質(zhì)量受損更加明顯[3]。Brouwers等[4]預(yù)計在下一個10年里，HFpEF會成為全球心力衰竭的主要類型。我國心力衰竭流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，HFpEF占心力衰竭總數(shù)的半數(shù)以上，是目前老年人的主要心力衰竭類型[5]。但是無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)，對HFpEF的認(rèn)識都不夠深入，也尚無明確有效的HFpEF治療方案，尚無一種藥物可證實(shí)降低HFpEF的發(fā)病率和病死率，所以HFpEF已經(jīng)成為心血管疾病防治領(lǐng)域的難題。

中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多途徑的干預(yù)優(yōu)勢在心力衰竭的防治中逐漸得到了公認(rèn)[6]，但中醫(yī)學(xué)對心衰病的成熟認(rèn)識和完善治則主要是基于傳統(tǒng)的HFrEF治則方案，并不完全適用于HFpEF臨床施治。因此，重新認(rèn)識HFpEF的病因病機(jī)特點(diǎn)，探索和尋求新的有效干預(yù)靶點(diǎn)以提供理論依據(jù)勢在必行。本課題組對近年來中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院住院治療的100例HFpEF病人臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，對其病因和病機(jī)進(jìn)行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2017年1月—2019年3月于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心內(nèi)科住院病人，入院和出院第一診斷均為慢性心力衰竭急性加重或者急性心力衰竭，且射血分?jǐn)?shù)≥50%者。排除風(fēng)濕性心臟病、肥厚性心肌病、心包疾病、先天性心臟病等引起的心力衰竭病人，最終納入100例符合2016年ESC心力衰竭指南推薦的HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人。

1.2 研究方法 利用海泰系統(tǒng)和His系統(tǒng)醫(yī)生工作站，篩查符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，根據(jù)其既往史及輔助檢查排除風(fēng)濕性心臟病、肥厚性心肌病、心包疾病、先天性心臟病等疾病。符合入選標(biāo)準(zhǔn)病人建立病例詳細(xì)檔案：記錄一般資料(包括性別、年齡、吸煙史等)，超聲心動圖檢測心房大小、E/A比值、心室大小、室間隔厚度，分析中醫(yī)證候要素分布規(guī)律，根據(jù)入院中醫(yī)診斷，提取氣虛、陰虛、血虛、陽虛、氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等具體證候要素。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料分析 100例HFpEF病人中，男48例，女52例；吸煙30例，平均煙齡5.34年；平均年齡78.86歲，81～90歲占48%，71～80歲占24%，61～70歲占15%，提示隨著年齡增長，HFpEF發(fā)病率逐漸增加，成為危及老年病人的主要慢性疾病之一。詳見圖1。

圖1 HFpEF病人年齡分布密度圖

2.2 HFpEF病人合并癥分析 對100例HFpEF病人的合并癥進(jìn)行分析，其中85%合并高血壓病，而高血壓病病人中56%是合并3級高血壓，說明高血壓病是HFpEF的一個重要易患因素。69%合并冠心病，其中46%合并不同類型的心律失常，心房顫動是最主要類型，有30%HFpEF病人合并心房顫動，提示心房顫動也是HFpEF的重要易患因素。41%合并糖尿病。肥胖病人并未顯示有統(tǒng)計意義，考慮與回顧性資料分析時原始體重記錄資料不夠完整有關(guān)。詳見表1。

表1 HFpEF病人合并癥分布(n=100)

2.3 HFpEF病人心臟結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)分析 100例HFpEF病人N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)有不同程度升高，平均4 330.6 pg/mL，提示HFpEF病人由于左心室舒張末壓升高，左室心肌細(xì)胞收到機(jī)械牽拉，腦鈉肽(BNP)分泌增加，心臟功能受到影響。對病人的左心房內(nèi)徑(LA)、左心室舒張末內(nèi)徑(LV)、左室后壁厚度(LVPW)進(jìn)行了統(tǒng)計，LA為(44.86±10.78) mm；LV為(46.78±7.49)mm；LVPW為(9.71±2.12)mm。心房顫動以外病人(心房顫動病人只有E值)的E/A比值均<1。 詳見表2。

表2 HFpEF病人心臟彩超相關(guān)變量情況(n=100) 單位：mm

2.4 HFpEF病人中醫(yī)證候要素分布特點(diǎn) 對100例HFpEF病人的中醫(yī)證候要素回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，氣虛(包括心氣虛、肺氣虛等)58例，陰虛(包括心陰虛、肺陰虛、腎陰虛等)30例，陽虛15例，痰飲/痰濕13例，血瘀14例，陽虛水泛4例?？梢钥闯鯤FpEF的病因病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以痰飲血瘀為主。詳見表3。

表3 HFpEF病人中醫(yī)證候要素分布情況(n=100)

3 討 論

3.1 HFpEF流行病學(xué)特征 HFpEF好發(fā)于老年、女性病人。本課題組在對100例HFpEF病人的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，HFpEF發(fā)病率增加；周浩斌[7]研究顯示，與HFrEF、HFmrEF病人相比，HFpEF病人年齡更大、女性比例更高、收縮壓更高、心率更慢(P<0.001)。I-PRESERVE研究發(fā)現(xiàn)，中老年典型HFPEF病人中存在性別差異，女性發(fā)病率較男性高，可能與女性有更高的慢性腎臟疾病、高血壓以及肥胖發(fā)病率相關(guān)[8]。預(yù)計到2020年，65歲以上老年人HFpEF患病率將超過8%，而65歲以下的人群HFpEF患病率將呈倍數(shù)增長[9-10]。

3.2 HFpEF常見合并癥分析 HFpEF不是一個獨(dú)立的單一疾病，它是一種伴有多種器官功能紊亂的綜合征，常合并有多種并發(fā)癥。本研究通過對100例HFpEF的合并癥信息進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)HFpEF常見合并癥，按頻數(shù)高低，依次為高血壓>冠心病>心律失常(心房顫動)>糖尿病>高脂血癥>肥胖。研究證明，原發(fā)性高血壓是導(dǎo)致 HFpEF 的最主要病因，其特征性病理改變即左心室舒張功能不全是HFpEF發(fā)病關(guān)鍵[11]。心室舒張功能作為反映冠心病預(yù)后的指標(biāo)，舒張性心功能不全的級別越高，動脈粥樣硬化和大動脈鈣化積分越重[12]。糖尿病加速了從臨床前舒張功能障礙到 HFpEF 的進(jìn)展，并且死亡率和發(fā)病率增加近2倍，糖尿病和心力衰竭之間的關(guān)系是雙向的，不僅是糖尿病增加心力衰竭的患病率、住院率及死亡率，心力衰竭亦增加后續(xù)糖尿病的風(fēng)險[13]。心房顫動是心力衰竭病人經(jīng)常合并的心律失常，心房顫動伴快速心室率會嚴(yán)重會引起血流動力學(xué)紊亂，加重HFpEF病人的心力衰竭癥狀，由于病人心室舒張期變短，心排血量減少而加重舒張性心功能不全[14]。

3.3 HFpEF心臟結(jié)構(gòu)的改變 HFpEF病人心臟結(jié)構(gòu)改變以心房結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹?，功能改變以心室舒張功能障礙為主，研究發(fā)現(xiàn)，在左室射血分?jǐn)?shù)處于正常范圍的心力衰竭早期階段，左心房已產(chǎn)生變化[15]。結(jié)合本課題組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)LA普遍增大，E/A比值均<1，LV及LVPW基本正常。孫海霞等[16-17]研究顯示，HFrEF病人左室射血分?jǐn)?shù)減低、收縮末期容積增加，在心室功能減低的同時心房功能也會受到影響，即出現(xiàn)心房、心室重構(gòu)；HFpEF病人左心室收縮功能正?；蜉p微損傷，左心室舒張末壓升高，心肌僵硬度異常，早期已出現(xiàn)心房重構(gòu)，且后期對心室重構(gòu)的影響是以促使左心室室壁增厚為主。

3.4 HFpEF的證候特征分析 結(jié)合本研究中醫(yī)證候要素結(jié)果，可以看出HFpEF的中醫(yī)證候特征以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以痰飲/血瘀為主，與《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[18]及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[19]中心力衰竭中醫(yī)證候特征一致。同時也與HFrEF“氣虛(陽虛)血瘀水?！彼坪跸嗨疲碚撋弦欢ù嬖趨^(qū)別，趙志強(qiáng)等[20]認(rèn)為HFrEF在氣虛基礎(chǔ)上陽虛相對突出，氣虛之甚則為陽虛，陽失溫煦則常見寒凝等證，故在血瘀基礎(chǔ)上氣滯、寒凝相對突出；而HFpEF在氣虛、血瘀的基礎(chǔ)上，陰虛更為突出，標(biāo)實(shí)性證候要素中痰濁、熱蘊(yùn)較為突出，其認(rèn)為陰虛既是HFpEF始動環(huán)節(jié)，又貫穿其疾病發(fā)展的全過程。陳嬋等[21]認(rèn)為HFpEF以心功能Ⅱ級、Ⅲ級為多見，易見單證型，表明該組病人處于心力衰竭初期、中期階段，與心、氣、瘀關(guān)系較為密切；HFrEF以心功能Ⅲ級、Ⅳ級為多見，易兼見復(fù)雜證型，提示該組病人處于心力衰竭病程終末期，較為嚴(yán)重階段，該病程與心、脾、腎、血、水、痰、陽關(guān)系更為密切。本研究組認(rèn)為HFpEF以肺淤血為主，理論上應(yīng)以痰濁和血瘀的標(biāo)實(shí)為主，氣虛雖然會不同程度存在，但程度不嚴(yán)重；而HFrEF是以體循環(huán)缺血和肺淤血并存，理論上應(yīng)以氣虛或兼陽虛的本虛為主，氣虛不能行血，血行瘀滯，血水同源，血不利則為水[22]。

本研究通過對100例HFpEF病人的病因和病機(jī)分析，初步了解到HFpEF不同于HFrEF之處，為臨床的診治拓展了思路。HFpEF病人年齡偏大，與高血壓、心律失常尤其心房顫動、冠心病和糖尿病都有密切的關(guān)系，HFpEF病人以心房結(jié)構(gòu)和功能的改變?yōu)橹鳎罕憩F(xiàn)為左心房不同程度擴(kuò)大，E/A比值<1，而左心室大小在正常范圍內(nèi)，其病理改變以心房重構(gòu)為主[22]，而HFrEF是以心室重構(gòu)為主；中醫(yī)證候要素分布以氣虛、陰虛為主，兼有痰飲和血瘀。

本研究得出結(jié)論的同時也存在一些問題和不足需要解決：回顧性分析證候要素采集存在不準(zhǔn)確性，證候要素的采集是以病人入院時中醫(yī)診斷為主提煉的，而病人的入院診斷在很大程度上由于臨床路徑等的局限不能完全真實(shí)反映病人的實(shí)際情況；病人即使存在氣虛情況，和HFrEF相比，也應(yīng)存在氣虛程度不同，而中醫(yī)證候診斷目前都以定性為主，沒有定量診斷，這也導(dǎo)致結(jié)果與實(shí)際情況有出入。本課題組擬通過前瞻性研究，將氣虛結(jié)合現(xiàn)在研究指標(biāo)，如心肺功能、6 min步行試驗(yàn)等將氣虛進(jìn)行輕、中、重的定量評價，進(jìn)一步揭示HFpEF和HFrEF病機(jī)的不同，為中醫(yī)藥精準(zhǔn)化防治HFpEF提供臨床思路和依據(jù)。