何曉浩，孫淑霞

腦卒中是常見的顱腦病變之一，具有潛伏期長、發(fā)病急驟、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)[1]。缺血性腦卒中病人局部腦血管病變對(duì)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響，如四肢偏癱、視力缺損等[2]。由于腦部組織對(duì)缺氧狀態(tài)較敏感，及早有效治療能減輕病人神經(jīng)功能損傷程度[3]。因此，“治療時(shí)間窗”的控制是缺血性腦卒中治療的重要前提，由于目前的醫(yī)療現(xiàn)狀等原因能在“治療時(shí)間窗”內(nèi)入院治療的病人較少，臨床治療中，病人入院治療時(shí)多伴有部分腦部組織不可逆性壞死，神經(jīng)功能損傷的康復(fù)成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著針灸、推拿技術(shù)在缺血性腦卒中病人中的應(yīng)用，其有效性和安全性也得到認(rèn)可和肯定[4-5]。但目前對(duì)缺血性腦卒中病人康復(fù)效果的評(píng)估主要依賴于Fugl-Meyer肢體運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA) 評(píng)分、日常生活能力Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分等[6-7]，治療效果評(píng)價(jià)缺少了對(duì)病人神經(jīng)中樞的觀察。本研究應(yīng)用功能磁共振成像(BOLD-fMRI)的中樞應(yīng)答模式對(duì)針灸聯(lián)合推拿治療的缺血性腦卒中病人進(jìn)行觀察，并分析其與FMA、BI評(píng)分等的相關(guān)性，旨在明確針灸聯(lián)合推拿治療缺血性腦卒中的臨床效果以及BOLD-fMRI在缺血性腦卒中康復(fù)效果評(píng)價(jià)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月—2019年7月缺血性腦卒中一側(cè)偏癱病人30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振成像(MRI)等檢查，符合缺血性腦卒中偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡30～80歲；③首次發(fā)病，病程1個(gè)月之內(nèi)；④無MRI 檢查禁忌證；⑤無認(rèn)知功能障礙，能配合檢查；⑥病人及其家屬對(duì)本研究內(nèi)容知情，自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；②合并其他嚴(yán)重顱腦疾病者；③合并嚴(yán)重高血壓者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并癲癇或抑郁等腦功能性疾病者；⑥已進(jìn)行溶栓治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人均分為針刺組、推拿組以及聯(lián)合組，各10例。3組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[9]，所有病人均予以抗血小板聚集、抗凝、營養(yǎng)腦細(xì)胞等基礎(chǔ)治療。針刺組、推拿組、聯(lián)合組分別予以針刺治療、推拿治療、針刺推拿聯(lián)合治療(針刺后推拿)。針刺：于病人偏癱對(duì)側(cè)頂顳前斜線上1/5、頂中線、雙側(cè)枕下旁線、頂旁邊1線及2線處，使用不銹鋼毫針(華佗牌30號(hào))待穴位消毒后進(jìn)行針刺，針與頭皮保持15°夾角，快速刺入后使用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法進(jìn)行操作，以每分200 次持續(xù)1 min，留針30 min，留針10 min行針1次，療程為2個(gè)月。推拿：病人取仰臥位，使用拿法、揉法、點(diǎn)按法等手法按摩頭面部與項(xiàng)部百會(huì)、睛明、風(fēng)府、肩井、印堂、太陽、角孫、風(fēng)池、陽白、下關(guān)、地倉、頰車、迎香等穴位，持續(xù)5 min。然后于病人偏癱側(cè)上肢尺澤、手三里、肩貞、曲池等穴位以及下肢環(huán)跳、承山、風(fēng)市、伏兔、足三里、陽陵泉、委中、解溪、膝眼等穴位，使用振法、搖法、擦法、揉法、滾法等手法進(jìn)行推拿，持續(xù) 10～15 min。推拿時(shí)盡量引導(dǎo)病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使病人保持呼吸均勻，避免閉氣用力影響推拿效果。推拿治療每次30 min，2 次/日，連續(xù)治療5 d后需休息2 d方可進(jìn)行下一次推拿治療，療程為2個(gè)月。

1.2.2 BOLD-fMRI檢查方法 3組病人于治療前后分別進(jìn)行1次BOLD-fMRI 掃描，病人均于靜息狀態(tài)下進(jìn)行MRI掃描，無任何任務(wù)刺激。采用全身磁共振成像系統(tǒng)(GE 1.5T核)采集所有圖像。MRI 數(shù)據(jù)采集使用GRE-EPI 序列進(jìn)行采集，參數(shù)設(shè)置為：回波時(shí)間(TE)=30 ms，重復(fù)時(shí)間(TR)=2 300 ms，F(xiàn)A=90°，視野(FOV)=240 mm×240 mm，30層，層厚=5.0 mm，掃描·矩陣=64×64，體素3.75 mm×3.75 mm×5 mm，每次采集240個(gè)時(shí)間點(diǎn)。采用DPARSF V 2.1(Data processing：assisl：ant for restingsate fMRI V 2.1)軟件對(duì)Resting狀態(tài)和針刺推拿任務(wù)態(tài)影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。DICOM數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成NIITI格式，去除前10個(gè)時(shí)間點(diǎn)，層時(shí)間校準(zhǔn)，頭動(dòng)校正，結(jié)構(gòu)像和功能像對(duì)齊，功能像數(shù)據(jù)重采樣為 3 mm×3 mm×3 mm，空間標(biāo)準(zhǔn)化，帶通濾波(0.01～0.08 Hz)，去線性漂移，計(jì)算低頻振幅(ALFF)值。數(shù)據(jù)采集嚴(yán)格按照操作規(guī)程及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行采集；編寫受試者指導(dǎo)手冊(cè)，規(guī)范與受試者交流的語言和行為，盡量排除環(huán)境、情緒等對(duì)受試者腦功能的影響。

1.3 觀察指標(biāo) ①人口學(xué)特征及生命特征對(duì)比：身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓。②治療前后FMA、BI評(píng)分變化對(duì)比。③治療后差異腦區(qū)ALFF值變化對(duì)比。ALFF值與病人運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的相關(guān)性分析等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①FMA評(píng)分[6]：評(píng)價(jià)病人運(yùn)動(dòng)障礙改善情況，主要針對(duì)上下肢肌力、肌張力、腱反射、精細(xì)動(dòng)作及分離動(dòng)作的評(píng)分，滿分為100分，最低為0分，分值越高提示運(yùn)動(dòng)障礙越小。②BI評(píng)分[7]：評(píng)定病人日常生活能力改善情況，包括大小便控制、飲食、穿衣、步行等方面，滿分為100分，最低為0分。

2 結(jié) 果

2.1 各組人口學(xué)特征及生命特征比較 各組人口學(xué)特征及生命特征資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各組人口學(xué)特征及生命特征比較 (±s)

2.2 各組治療前后FMA、BI評(píng)分變化比較 針刺組、推拿組以及聯(lián)合組FMA、BI評(píng)分在治療后均高于治療前，且推拿組、針刺組低于聯(lián)合組，推拿組低于針刺組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 各組治療前后FMA、BI評(píng)分變化比較 (±s) 單位：分

2.3 各組治療后差異腦區(qū)ALFF值變化比較 3組治療后中央前后回、左側(cè)尾狀核、左側(cè)殼核、左側(cè)蒼白球、左側(cè)海馬ALFF 值高于治療前，左側(cè)額上回、左額中回、左楔葉ALFF值低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且聯(lián)合組中央前后回、左側(cè)尾狀核、左側(cè)殼核、左側(cè)蒼白球、左側(cè)海馬、左側(cè)額上回、左額中回、左楔葉改變更優(yōu)(P<0.001)。詳見表4。

表4 各組治療后差異腦區(qū)ALFF值變化腦區(qū)比較 (±s)

2.4 各組ALFF值與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的相關(guān)性分析 將差異腦區(qū)ALFF值與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析顯示：中央前后回、左側(cè)尾狀核、左側(cè)殼核、左側(cè)蒼白球、左側(cè)海馬ALFF 值與FMA和BI評(píng)分呈正相關(guān)(r>0，P<0.05)，而左側(cè)額上回、左額中回、左楔葉與FMA和BI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05)。詳見表5。

表5 各組ALFF值與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的相關(guān)性

3 討 論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腦卒中所造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷大部分是不可逆的，因此，對(duì)病人術(shù)后的康復(fù)治療主要集中在基本功能恢復(fù)上[10]。而最近有研究表明，即使腦組織受損后僅殘存5%的健康神經(jīng)纖維，亦能恢復(fù)部分肢體行動(dòng)能力，而存有超過40%以上的神經(jīng)組織則基本可以恢復(fù)至原先正常水平[11-12]。偏癱是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損導(dǎo)致肢體活動(dòng)不受控制，其肌肉組織協(xié)調(diào)失效，引起以偏癱側(cè)肌張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)功能障礙，通常需要進(jìn)行長期的康復(fù)治療刺激受損神經(jīng)，從而促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。有研究表明，針灸、推拿通過穴位刺激大腦中的感覺神經(jīng)，改善腦部血液流動(dòng)，促進(jìn)腦部循環(huán)，恢復(fù)腦區(qū)域缺血、缺氧，促進(jìn)感覺神經(jīng)的恢復(fù)；推拿主動(dòng)運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)促使大腦進(jìn)行功能重組來補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)功能缺失[13-15]。隨著對(duì)針灸推拿研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)針灸、推拿在刺激缺血腦組織神經(jīng)元生長方面具有一定成效，但是單一針刺或推拿治療效果并不理想。

腦BOLD-fMRI是血氧水平依賴成像技術(shù)，其原理是利用磁振造影來測(cè)量神經(jīng)元活動(dòng)所引發(fā)的血流動(dòng)力的改變，可直觀顯示腦卒中和針刺所致大腦皮層的功能區(qū)活動(dòng)情況以及神經(jīng)纖維束損傷[16-17]。由于BOLD-fMRI的非侵入性、沒有輻射暴露問題、較為廣泛的應(yīng)用技術(shù)優(yōu)勢(shì)等，其已廣泛應(yīng)用于腦的基礎(chǔ)研究和臨床治療，可以對(duì)腦功能激活區(qū)進(jìn)行準(zhǔn)確定位。利用靜息態(tài)BOLD-fMRI還可以研究不同腦區(qū)之間的功能相關(guān)性，腦部在靜息狀態(tài)下自發(fā)的低頻活動(dòng)同步化現(xiàn)象，其廣泛存在于聽覺、視覺和工作記憶系統(tǒng)內(nèi)[18]。但目前尚鮮見關(guān)于BOLD-fMRI在針灸、推拿聯(lián)合治療缺血性腦卒中康復(fù)效果評(píng)價(jià)的報(bào)道，本研究采用BOLD-fMRI對(duì)針灸推拿聯(lián)合治療的缺血性腦卒中病人腦區(qū)進(jìn)行觀察，旨在明確其治療效果，并為臨床腦卒中康復(fù)中樞機(jī)制提供有效的參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，針灸、推拿聯(lián)合治療缺血性腦卒中病人后FMA和BI評(píng)分均明顯提高，而針灸、推拿單一治療的效果與聯(lián)合治療比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合治療的臨床療效更顯著。大腦基底節(jié)區(qū)是軀體感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞，負(fù)責(zé)維持骨肌張力，協(xié)調(diào)肌群運(yùn)動(dòng)，若基底區(qū)受到損害，肌肉緊張力減低，就會(huì)出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)等功能障礙[19]。本研究采用BOLD-fMRI對(duì)3組病人觀察后發(fā)現(xiàn)，治療后中央前后回、左側(cè)尾狀核、左側(cè)殼核、左側(cè)蒼白球、左側(cè)海馬ALFF值增高，而左側(cè)額上回、左額中回、左楔葉ALFF值降低，且聯(lián)合組病人治療后變化更顯著。說明治療后腦卒中偏癱病人參與基底節(jié)區(qū)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)的各腦區(qū)活動(dòng)加強(qiáng)，促使腦部病灶區(qū)域缺血缺氧情況得到改善，病人肢體功能有所康復(fù)，功能持續(xù)性恢復(fù)，其他運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的ALFF值也逐漸降低，這與相關(guān)研究[20]報(bào)道一致。分析其原因主要是針灸、推拿聯(lián)合治療相互協(xié)作，共同促進(jìn)感覺神經(jīng)刺激，在改善腦部血液流動(dòng)的同時(shí)引導(dǎo)促使大腦進(jìn)行功能重組，來補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)功能缺失，進(jìn)一步提高了治療效果。而腦區(qū)ALFF 值的變化是治療效果在中樞的體現(xiàn)，為了進(jìn)一步明確腦區(qū)ALFF 值變化在缺血性腦卒中病人療效評(píng)估中的價(jià)值，本研究采用了Pearson相關(guān)性分析法分析了治療前后存在顯著差異的腦區(qū)ALFF值與傳統(tǒng)FMA和BI評(píng)分的相關(guān)性，研究結(jié)果提示中央前后回、左側(cè)尾狀核、左側(cè)殼核、左側(cè)蒼白球、左側(cè)海馬ALFF值與FMA和BI評(píng)分均呈正相關(guān)，而左側(cè)額上回、左額中回、左楔葉ALFF值與FMA和BI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。這一結(jié)果說明了BOLD-fMRI在缺血性腦卒中病人臨床療效評(píng)估中的可行性，另一方面也提示BOLD-fMRI檢查腦區(qū)ALFF值可以作為缺血性腦卒中病人中樞機(jī)制觀察的有效手段。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)針灸推拿聯(lián)合治療前后還出現(xiàn)了與運(yùn)動(dòng)功能無關(guān)的楔葉、島葉、海馬等腦區(qū)的激活，提示這些腦區(qū)的激活可能與中樞系統(tǒng)損傷恢復(fù)過程中的腦功能重塑代償有關(guān)。

但是，本研究尚存在不足之處：①樣本量較小，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究；②研究中的病人均為左側(cè)基底節(jié)區(qū)為主要病灶的病人，對(duì)于腦部神經(jīng)的研究具有一定局限性，是否適合所有腦部神經(jīng)的治療尚未可知，需進(jìn)一步探討研究。

綜上所述，針刺聯(lián)合推拿治療腦卒中偏癱病人的臨床療效優(yōu)于針刺、推拿單一治療，且BOLD-fMRI的ALFF值與病人運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分密切相關(guān)，BOLD-fMRI在腦卒中偏癱病人治療中具有較高應(yīng)用價(jià)值。