孫國(guó)兵，陳 延，宋 林，黃 敏，郭珍立

腦血管病是我國(guó)居民第一位死亡原因，占全部腦卒中的70%以上，其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。西醫(yī)強(qiáng)調(diào)早期血管再通恢復(fù)再灌注治療，包括超早期血管內(nèi)介入取栓、靜脈溶栓等積極恢復(fù)再灌注手段，后續(xù)針對(duì)不同的TOAST病因分型給予抗血小板聚集或者抗凝、調(diào)脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、控制血壓等治療方案[2]。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證施治，其妙在辨，其要在證，風(fēng)痰瘀阻證是中風(fēng)常見證型之一，現(xiàn)代中醫(yī)多強(qiáng)調(diào)“痰瘀同治”的方法[3]。全國(guó)名老中醫(yī)凃晉文教授在急性腦血管病方面提出“風(fēng)、痰、瘀”學(xué)說，提倡治療重在祛風(fēng)、化痰、活血，輔以平、鎮(zhèn)、潛陽治療。本研究所選中藥方為凃教授在半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯經(jīng)典方基礎(chǔ)上，根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)加減所成，具有祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)之功效。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS)評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況，中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)“痰”“瘀”證象，同時(shí)采用經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler sonography，TCD)屏氣試驗(yàn)檢測(cè)屏氣指數(shù)(breath holding index，BHI)評(píng)價(jià)腦血管儲(chǔ)備(cerebrovascular reserve，CVR) 功能，比較治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，以探討中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死的臨床療效和可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年10月—2019年9月在我院住院治療的急性腦梗死病人90例，符合西醫(yī)急性腦梗死及中醫(yī)中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻證標(biāo)準(zhǔn)。病人均接受宣傳教育，具有良好依從性。90例病人隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組42例，男26例，女16例，年齡(66.31±9.02)歲；觀察組48例，男31例，女17例，年齡(64.35±10.78)歲。兩組性別、年齡、等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均自愿加入本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病的急性腦梗死病人。②符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)證實(shí)為急性腦梗死。③符合中醫(yī)關(guān)于腦中風(fēng)診斷，中醫(yī)辨證參照《中藥新藥治療中風(fēng)病臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，辨證為風(fēng)痰瘀阻證。主證： 半身不遂，口眼歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失；次證：靜臥不煩，痰涎壅盛，舌體胖大，邊有齒痕，舌暗紅，舌下脈絡(luò)青紫或迂曲、舌有斑點(diǎn)，苔白膩或厚膩，脈弦滑或沉滑。④均于發(fā)病后7d內(nèi)入院。⑤年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已接受靜脈溶栓或急診血管內(nèi)治療病人；②既往有腦卒中病史或冠心病病史，服用阿司匹林或氯吡格雷等其他抗血小板聚集藥物者；③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；④實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能異?；蛴忻黠@出血傾向者，血小板計(jì)數(shù)>450×109/L或<100×109/L；<90 g/L或血紅蛋白>169 g/L；⑤有出血史、消化道潰瘍或血液系統(tǒng)疾病病人；⑥嚴(yán)重意識(shí)障礙、嚴(yán)重精神疾病、癡呆病人。

1.3 治療方法 所有入選病人入院后參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》給予積極治療，入院后給予阿司匹林片200 mg，每日1次口服抗血小板聚集，強(qiáng)化他汀類調(diào)脂抗動(dòng)脈粥樣硬化，血壓管理等三聯(lián)基礎(chǔ)治療(ASA治療)，禁用活血化瘀及擴(kuò)張血管類中成藥口服劑及針劑。依據(jù)病人病情給予降糖藥、脫水劑和抗生素治療，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及生命體征平穩(wěn)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服中藥湯劑，每日1劑，每次200 mL，分兩次早晚口服，連用14 d。以半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減為主，組方：法半夏10 g，天麻15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，橘紅10 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，赤芍15 g，丹參15 g，川芎10 g，全蝎6 g，甘草6 g。 隨癥加減：語蹇加菖蒲、遠(yuǎn)志；納呆加砂仁；痰多加瓜蔞、陳皮；頭痛眩暈加蔓荊子；惡心嘔吐加竹茹、赭石；便秘加大黃、番瀉葉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 TCD檢測(cè)BHI評(píng)估腦血管儲(chǔ)備功能 采用深圳德力凱公司生產(chǎn)EMS-9EB TCD儀，1.6 MHz脈沖探頭，參照Aaslid[6]方法進(jìn)行檢測(cè)。TCD屏氣試驗(yàn)：屏氣試驗(yàn)時(shí)，受檢者取仰臥位，無任何聲光刺激，平靜呼吸室內(nèi)空氣5 min，觀察大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)血流頻譜，待流速穩(wěn)定后凍結(jié)記錄。病人于自然吸氣末開始屏氣，30 s末凍結(jié)記錄。BHI計(jì)算公式：BHI=(屏氣后MCA平均血流速度-基礎(chǔ)MCA平均血流速度)/基礎(chǔ)MCA平均血流速度×100/屏氣時(shí)間[7]。BHI數(shù)值越高提示腦血管儲(chǔ)備功能越好。

1.4.2 NIHSS、痰證、血瘀證評(píng)分及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療14 d后評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，依據(jù)NIHSS評(píng)分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；治療前后痰證及血瘀證評(píng)分參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[8]進(jìn)行積分判斷。根據(jù)NIHSS評(píng)分判定療效，基本治愈：NIHSS評(píng)分減少91%以上，無病殘，機(jī)體功能恢復(fù)良好；顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～90%，病殘1～3級(jí)，臨床癥狀顯著改善；有效：NIHSS評(píng)分減少19%～45%，病殘4～6級(jí)，臨床癥狀得到一定改善；無效：NIHSS評(píng)分減少<19%或增加，臨床癥狀無明顯改善。NIHSS評(píng)分越低提示病人神經(jīng)功能恢復(fù)越好?？傆行?(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]。

1.4.3 安全性及不良反應(yīng) 治療前后檢測(cè)血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖，以了解藥物對(duì)臟器的影響；治療前后檢測(cè)心肌酶譜及心電圖，了解藥物對(duì)心臟的影響；治療前后檢查凝血功能以了解藥物對(duì)機(jī)體凝血功能的影響；觀察并記錄有無過敏、皮膚黏膜出血、胃腸道反應(yīng)及其他不良事件，包括血尿、消化道出血及梗死后出血轉(zhuǎn)化等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損恢復(fù)、中醫(yī)證候改善情況比較 兩組治療后NIHSS評(píng)分均較治療前有改善，且觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前后中醫(yī)痰證及血瘀證積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后中醫(yī)痰證及血瘀證積分降低(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組治療前后腦血管儲(chǔ)備情況比較 治療前兩組BHI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后BHI均有所升高，觀察組BHI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分、中醫(yī)痰證、血瘀證評(píng)分及BHI比較 (±s)

2.3 觀察組TCD檢測(cè)(見圖1)

[BHI=(95-76)/76×30×100=0.83] [BHI=(101-66)/66×30×100=1.77]

2.4 兩組臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為85.42%，高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.5 安全性分析 觀察組有2例治療初期出現(xiàn)腹瀉、解稀便情況，經(jīng)過飲食調(diào)整并堅(jiān)持服藥后癥狀消失；對(duì)照組無不良反應(yīng)。兩組治療前后血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶、心電圖等指標(biāo)無明顯變化。

3 討 論

目前，腦卒中已成為主要的致死致殘性疾病，發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈應(yīng)用重組型纖溶酶原激活劑(rt-PA)作為治療急性缺血性腦卒中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的治療手段，已在世界范圍內(nèi)廣泛開展，但其有嚴(yán)格的時(shí)間窗和適應(yīng)證、禁忌證要求，能接受其治療的病人比例相對(duì)較低[10]?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[11]及《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》均推薦急性腦梗死超過溶栓時(shí)間窗或有溶栓禁忌證不能溶栓的病人，在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d(Ⅰ級(jí)推薦、A級(jí)證據(jù))，考慮到急性腦梗死病人可能出現(xiàn)的消化道潰瘍、出血等并發(fā)癥，本研究選用阿司匹林200 mg/d作為抗血小板聚集治療的主要手段。

腦血管儲(chǔ)備功能又稱腦血管反應(yīng)性，與腦卒中的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，有報(bào)道證實(shí)腦血管儲(chǔ)備損害是缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。腦血管儲(chǔ)備功能是指在生理或病理因素作用下，腦血管通過小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的代償性擴(kuò)張或收縮(Bayliss效應(yīng))以維持腦血流正常穩(wěn)定的能力，是腦循環(huán)重要保護(hù)機(jī)制之一。TCD可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確檢測(cè)顱內(nèi)大血管血流速度變化，TCD屏氣試驗(yàn)檢測(cè)BHI能客觀反映病人的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)和血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，在一定程度上反映腦血管儲(chǔ)備功能[13]。本研究應(yīng)用TCD屏氣試驗(yàn)檢測(cè)BHI間接反映中風(fēng)病人治療前后腦血管儲(chǔ)備變化，以探討中風(fēng)中西醫(yī)結(jié)合藥物治療的可能機(jī)制。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，中風(fēng)是中醫(yī)四大難證之首，四季均可發(fā)病。其基本病機(jī)總屬肝腎陰虛、陰陽失調(diào)、氣血逆亂，病理性質(zhì)多屬于本虛標(biāo)實(shí)。肝腎陰虛、氣血虧虛為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。病位在心、腦，與肝、腎、脾密切相關(guān)。肝藏血，主疏泄，肝失疏泄則全身氣機(jī)不暢，氣滯血瘀；腎藏精；主水主納氣，腎為先天之本，也為各臟腑之本；脾主運(yùn)化，為后天之本、氣血生化之源，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生?！兜は姆āぶ酗L(fēng)》有云：“半身不遂，大率為痰”，認(rèn)為痰濕是中風(fēng)之本源，“治風(fēng)先治痰”。實(shí)證為主的風(fēng)痰瘀阻證中風(fēng)病人痰、瘀合并為患，痰瘀互結(jié)交阻，致腦絡(luò)損傷，發(fā)為中風(fēng)。因此，隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步深入研究，越來越多的中醫(yī)師主張“痰瘀同治”，兼顧健脾祛濕、化痰息風(fēng)原則。本研究選用半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減方治療，Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，本研究應(yīng)用的半夏白術(shù)天麻湯輔助治療急性腦梗死有助于調(diào)節(jié)血黏度及超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，改善NIHSS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分，改善神經(jīng)功能缺損程度[14]；而桃紅四物湯具有調(diào)節(jié)血清炎性因子水平，改善急性腦梗死病人神經(jīng)功能的作用[15]。本研究應(yīng)用的半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減方中，法半夏辛溫而燥，燥濕化痰，天麻甘平而潤(rùn)，入肝經(jīng)，善于平息肝風(fēng)，二者配伍，長(zhǎng)于化痰息風(fēng)；紅花辛溫，入心肝經(jīng)，活血散瘀，共為君藥；白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕以治生痰之本，與半夏、天麻配伍，加強(qiáng)化痰息風(fēng)之效；桃仁苦甘平，活血化瘀；赤芍苦微寒，歸肝經(jīng)血分，善于活血化瘀止痛，又可清痰瘀阻滯之郁熱；丹參苦微寒，入心肝經(jīng)，活血化瘀，通經(jīng)止痛，與紅花配伍，加強(qiáng)活血化瘀之效，共為臣藥；橘紅理氣化痰，使氣順痰消；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，佐助赤芍清痰瘀阻滯之郁熱；當(dāng)歸辛溫，主入血分，力能補(bǔ)血，補(bǔ)中有行；川芎辛溫走竄，善活血行血、祛瘀止痛。本方在原經(jīng)典方基礎(chǔ)上加用全蝎這一味蟲藥，全蝎性善走竄，既平息肝風(fēng)、又搜風(fēng)通絡(luò)，有良好的息風(fēng)止痙之功，為佐藥。有研究發(fā)現(xiàn)，全蝎具有抗凝血及溶栓作用，具有治療急性腦梗死的作用[16]。因此，此方劑各藥物聯(lián)合使用，彼此互補(bǔ)，共同發(fā)揮藥效，能促進(jìn)痰化瘀去，氣血流暢，經(jīng)絡(luò)暢通，達(dá)到“祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)”之功效。

本研究在西藥抗血小板聚集、調(diào)脂抗動(dòng)脈粥樣硬化、降壓(ASA治療)基礎(chǔ)之上，加用經(jīng)典方半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯治療急性腦梗死，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可以改善病人腦血管儲(chǔ)備功能，神經(jīng)功能缺損明顯恢復(fù)，總有效率達(dá)85.42%，同時(shí)中醫(yī)證候血瘀證及痰證明顯改善，顯示了中醫(yī)藥良好的臨床治療效果。經(jīng)典方在“祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)”的同時(shí)，能夠降低血黏度，有效改善血管內(nèi)皮功能，增加微血管收縮舒張功能，促進(jìn)新生血管發(fā)芽，改善腦缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)恢復(fù)再灌注，可以在以后的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)。在整個(gè)臨床應(yīng)用過程中未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)，病人耐受性良好，提示該藥方臨床應(yīng)用安全。

中風(fēng)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，需要“雞尾酒”式療法，在西藥治療基礎(chǔ)上，中醫(yī)辨證施治，合理應(yīng)用傳統(tǒng)中藥，“中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并重”可能是今后值得探索的一個(gè)方向。本研究顯示了經(jīng)典方半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯治療急性腦梗死的臨床有效性和安全性，但由于本研究樣本量較少，其確切的療效及作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步的臨床多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究加以證實(shí)。