李 達(dá)，劉聰聰，閆建玲，袁長玲，高曉歡，王 賓，趙國良

冠狀動脈慢血流(coronary slow flow，CSF)是冠脈造影顯示冠狀動脈基本正常，但遠(yuǎn)端血管對比劑充盈和排空延遲(即冠狀動脈造影提示大于正常冠狀動脈血流速度的兩個標(biāo)準(zhǔn)差)的現(xiàn)象，且除外冠心病、冠狀動脈痙攣或擴(kuò)張、心肌病和瓣膜病等因素，其預(yù)后較差，進(jìn)一步發(fā)展可能加重心肌缺血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌梗死發(fā)生。1972年 Tambe等[1]首次提出CSF現(xiàn)象后，隨著冠狀動脈造影在臨床的普及對CSF報道的越來越多，國外多項研究結(jié)果顯示CSF的發(fā)生率為5%～7%[2-4]，國內(nèi)學(xué)者王帥等[5]研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為1.1%。這其中的差別主要與研究人群種族、CSF的定義、排除標(biāo)準(zhǔn)等因素相關(guān)，可見CSF在臨床中發(fā)生還是比較常見的。目前西醫(yī)對CSF無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案[6]，以藥物治療為主，常用藥物包括抗血小板聚集藥物、他汀類、硝酸酯類等，在病人耐受的情況下，主張多類藥物聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)書籍中目前無CSF一詞，但根據(jù)胸悶、心悸等臨床癥狀，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇，中醫(yī)藥在CSF治療中取得較好的效果，可有效緩解病人癥狀。本研究通過對中醫(yī)藥治療CSF的相關(guān)文獻(xiàn)中中醫(yī)證候及用藥規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期把握中醫(yī)藥治療CSF的證治規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)建庫至2020年6月公開發(fā)表的有關(guān)CSF中醫(yī)證型研究的相關(guān)文獻(xiàn)。具體檢索步驟如下：以“冠狀動脈慢血流or冠脈慢血流or慢血流”為檢索詞進(jìn)行初步檢索；在所得結(jié)果中以“中醫(yī)or中西醫(yī)or中藥or中成藥or中草藥or中藥注射液”為檢索詞進(jìn)行二次檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：臨床研究；研究對象：有明確CSF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；采用中醫(yī)辨證分型或使用中藥湯劑、中成藥、中藥注射液治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)綜述、系統(tǒng)評價、專家經(jīng)驗、動物實(shí)驗等；診斷為冠心病、急性冠脈綜合征或行支架植入術(shù)者；無中醫(yī)辨證分型及無中藥湯劑、中成藥、中藥注射液治療CSF者；重復(fù)報道文獻(xiàn)。

1.3 證候要素提取及合并 依據(jù)王永炎等提出的29種證候要素，對納入的文獻(xiàn)證候要素進(jìn)行提取及合并，CSF主要包括血瘀(心血瘀阻)、氣虛、痰濁(痰濁閉阻、痰阻)、陽虛、氣滯、陰虛、內(nèi)火7個證候要素[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用雙人雙機(jī)建立Excel數(shù)據(jù)庫，包含調(diào)查地區(qū)、調(diào)查年份、病例數(shù)、年齡范圍、男女比例、證候類型、中藥類型等信息，對符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文檢索及錄入，對有分歧的數(shù)據(jù)經(jīng)討論后決定或請教專家評定，并完成交叉核對，應(yīng)用Excel進(jìn)行求和、按比重排序。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共檢索出文獻(xiàn)4 692篇，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)手工檢索及剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，最終入選文獻(xiàn)55篇[8-62]，包括3 833例CSF病人，其中男性2 373例(61.91%)，女性1 460例(38.09%)，年齡32～83歲，平均年齡53.72歲。調(diào)查2003年8月—2019年9月期間，根據(jù)文獻(xiàn)來源劃分南北地區(qū)，共納入北方病人1 953例(山東426例、河北408例、山西237例、黑龍江236例、北京196例、河南175例、內(nèi)蒙古112例、陜西100例、甘肅35例、遼寧28例)，南方病人1 880例(四川499例、湖北323例、上海247例、浙江212例、福建210例、廣東148例、江西76例、廣西60例、貴州60例、海南45例)，病例來源涉及20個省、直轄市、自治區(qū)。

2.2 CSF的中醫(yī)證型和證素

2.2.1 中醫(yī)證型 明確提出中醫(yī)證型的文獻(xiàn)10篇[8-17]，共涉及950例病人，14種證型。居首位的證型為氣虛血瘀證393例(41.37%)，隨后依次為氣虛血瘀痰濁證>痰濁閉阻證>心血瘀阻證>痰瘀互阻證>陽虛血瘀證>氣滯血瘀證>氣虛證>痰火內(nèi)擾證>氣陰兩虛證>氣滯血瘀痰阻證>氣滯證>陽虛證>陰虛證。詳見表1。

表1 CSF病人中醫(yī)證型分布(n=950)

2.2.2 中醫(yī)證候要素 對CSF的證候要素進(jìn)行提取，虛性證素包括氣虛、陽虛、陰虛3種，實(shí)性證素包括血瘀、痰濁、氣滯、內(nèi)火4種，950例CSF病人證素中，血瘀(78.63%)占比最高，其次為氣虛(57.37%)、痰濁(34.11%)。詳見表2。

表2 CSF病人證候要素分布(n=950)

2.3 冠狀動脈慢血流的治療用藥

2.3.1 中藥湯劑的應(yīng)用 共檢索到文獻(xiàn)14篇[8-10，12，17-26]，12種中藥湯劑，累計使用中藥湯劑488次。使用頻次最高為益氣活血復(fù)方117次(23.98%)，其次為血府逐瘀湯80次(16.39%)，隨后依次為三參擴(kuò)冠湯>通絡(luò)寧心方>益氣通絡(luò)方、溫陽活血方、益心飲、當(dāng)歸補(bǔ)血湯>瓜蔞薤白半夏湯>益氣活血通絡(luò)方>補(bǔ)陽還五湯>芪棱湯。詳見表3。

表3 CSF病人中藥湯劑的應(yīng)用情況(n=488)

對上述12種中藥湯劑中單味中藥進(jìn)行統(tǒng)計，共涉及43味中藥，488次中藥湯劑中單味中藥出現(xiàn)頻次大于100次的有13種。詳見表4。隨后依次為水蛭>薤白、瓜蔞>牛膝、柴胡>枳實(shí)>黨參、桂枝>沙參、太子參、郁金、檀香、甘松、砂仁>麥冬、葛根、降香、五味子、附子、蒲黃、白芍>半夏、香附>元胡、雞血藤、白術(shù)>地龍>天花粉、桑葚、三棱。

表4 CSF病人單味中藥應(yīng)用中頻次大于100次的中藥分布情況(n=488)

2.3.2 中成藥的應(yīng)用 共檢索到文獻(xiàn)29篇[11，13-14，27-52]，涉及13種中成藥，累計使用中成藥996次。使用頻次最高的為通心絡(luò)膠囊340次(34.14%)，其次為麝香保心丸254次(25.50%)，隨后依次為麝香通心滴丸>復(fù)方丹參滴丸>參芪逐瘀膏>銀丹心腦通軟膠囊>通痹冠脈丸、心血通口服液、蒲參膠囊>冠心舒通膠囊>腦心通膠囊、芪參膠囊>冠心丹參滴丸。詳見表5。

表5 CSF病人中成藥的應(yīng)用情況(n=996)

2.3.3 中藥注射液的應(yīng)用 共檢索到文獻(xiàn)11篇[15，53-62]，涉及7種中藥注射液，累計使用中藥注射液438次。使用頻次最高為丹參多酚酸鹽注射液188次(42.92%)，隨后依次為丹紅注射液>刺五加注射液>丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液>銀杏達(dá)莫注射液、川芎嗪注射液>丹參川芎嗪注射液。詳見表6。

表6 CSF病人中藥注射液的應(yīng)用情況(n=438)

3 討 論

隨著冠狀動脈造影檢查在臨床的普及，中醫(yī)藥診治CSF的臨床報道越來越多，大量研究已證實(shí)多種中藥制劑在治療CSF病人中療效確切。基于此，本研究通過對中醫(yī)藥治療CSF的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)CSF人群以中年男性偏多，證型以氣虛血瘀證為主，證素分布主要為氣虛、血瘀兼痰濁。CSF病人常用中藥湯劑有益氣活血復(fù)方、血府逐瘀湯，單味中藥使用頻次較高的有黃芪、丹參、枳殼、川芎、桃仁等；中成藥中通心絡(luò)膠囊、麝香保心丸最為常用；中藥注射液以丹參多酚酸鹽注射液、丹紅注射液臨床使用最多，以藥測證亦證實(shí)CSF證型當(dāng)以氣虛血瘀為主，與臨床實(shí)際相符，本研究結(jié)果可為臨床把握CSF的中醫(yī)證候特征及用藥規(guī)律提供一定參考。但本研究作為文獻(xiàn)研究，仍存在一定缺陷：①納入文獻(xiàn)多為臨床觀察病例，對CSF人群進(jìn)行辨證分類文獻(xiàn)偏少。55篇文獻(xiàn)中僅有2篇[14，16]將CSF人群進(jìn)行中醫(yī)辨證分類，且無統(tǒng)一辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀性。②CSF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。如CSF病人有冠狀動脈狹窄≤40%和冠狀動脈狹窄≤50%兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)；部分文獻(xiàn)將冠心病、急性冠脈綜合征或支架植入術(shù)后的“慢血流”病人作為CSF進(jìn)行研究(此類文章已剔除)。③研究病例數(shù)較少，納入研究病例地區(qū)分布不均導(dǎo)致研究結(jié)果的片面性。④研究質(zhì)量參差不齊，降低了研究結(jié)果的可靠性。鑒于此，今后須規(guī)范CSF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定統(tǒng)一中醫(yī)辨證分型，進(jìn)行大規(guī)模、多中心的前瞻性臨床流行病學(xué)調(diào)查及病例觀察研究，為CSF的辨證施治提供高質(zhì)量的科學(xué)依據(jù)。