郭 琳，王雅婷，考延磊，閆雪潔△

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)(濟(jì)南250355)；2.山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院(煙臺(tái) 264001)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)是累及結(jié)直腸的一種慢性非特異性腸道黏膜炎癥反應(yīng)疾病。因其病因機(jī)制尚未能明晰，臨床用藥捉襟見肘，療效往往難盡人意，屬臨床難治病其一。近年來本病在國內(nèi)發(fā)病率日趨上升[1]。醫(yī)學(xué)界多認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎起病是感染、遺傳、環(huán)境等諸多因素相互作用[2]，引發(fā)腸道免疫失調(diào)，進(jìn)而引起腸道炎癥反應(yīng)及黏膜損傷[3]。臨床表現(xiàn)以腹痛時(shí)作、腹泄及黏液膿血便等消化道癥狀為主，電子結(jié)腸鏡下多見腸道黏膜潰瘍改變?，F(xiàn)階段，本病診斷及治療均存在較大難度，單純西醫(yī)治療方法局限，效果不佳[4]。本病具有病程長、反復(fù)難愈的特點(diǎn)，且存在一定“炎-癌轉(zhuǎn)化”傾向[5]，嚴(yán)重影響患者日常生活，部分患者甚至產(chǎn)生不同程度抑郁癥狀[6]，因此潰瘍性結(jié)腸炎的臨床診治進(jìn)展倍受醫(yī)學(xué)同仁關(guān)注。

本病屬中醫(yī)“痢疾”“腸澼”“便血”等范疇。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)通過四診同參、病證結(jié)合的方法，為潰瘍性結(jié)腸炎患者提供個(gè)性化診療方案，在改善臨床癥狀、減少不良反應(yīng)等方面，優(yōu)勢顯著[7]。臨床應(yīng)用廣泛，患者依從性良好。

閆雪潔教授，煙臺(tái)市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)委員。臨證數(shù)十載，在中西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎方面經(jīng)驗(yàn)豐富，其認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎臨床常見寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜征象，治以寒熱并用、虛實(shí)兼顧，吾有幸侍于師側(cè)，現(xiàn)論述如下，以茲共饗。

1 寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜為重要病機(jī)

《馮氏錦囊秘錄》[8]曰“夏月濕熱太甚，客氣盛而主氣弱，滲入大腸，脂膜腐爛，痢疾之由，始于此矣?！庇纱丝梢?，本病的發(fā)生與濕熱邪盛密不可分?！吨T病源候論·赤白痢候》[9]云:“凡痢皆由榮衛(wèi)不足,腸胃虛弱,冷熱之氣,乘虛入客于腸間,腸虛則泄,故為痢也。”指出正虛為本病發(fā)生的病變基礎(chǔ)。

閆師認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎起病多因飲食不慎、情志內(nèi)傷、外感邪毒或素體稟賦不足，以致脾胃氣虛，肝氣乘逆克脾，脾氣益虛。進(jìn)而導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，推動(dòng)無力，血行不暢，瘀血停聚，阻塞腸絡(luò)，傳導(dǎo)失司；又因內(nèi)生濕熱熏蒸，搏結(jié)腸道，肉腐釀膿而為病。故臨床多見腹痛泄瀉、痢下見赤白膿血、伴里急后重等癥狀。脾腎乃人身之本，久病傷及脾陽腎陽，陽虛則寒，血為寒凝；氣虛推動(dòng)無力，血行遲緩，瘀血阻塞更甚，加之余邪留戀，遂久瀉不愈。所謂“久病必瘀，久病必虛”即是此理。脾氣虧虛則內(nèi)生濕熱，濕熱日久亦傷及脾陽腎陽，陽虛則寒，故謂之寒熱錯(cuò)雜之征象，其核心在于脾腎虛寒、腸腑濕熱。邪毒內(nèi)侵則傷及脾胃，氣滯血阻；病久脾腎漸損，余毒難清，故謂之虛實(shí)夾雜之征象，其核心在于脾腎漸虛、邪實(shí)難清。從而歸納出寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的致病機(jī)理。并提出潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期以邪實(shí)為主，緩解期以正虛為主的觀點(diǎn)。

2 臨證治則及辨治四要

2.1 寒熱并用、虛實(shí)兼顧為治療基本準(zhǔn)則 閆師認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床常見寒熱錯(cuò)雜、邪盛正虛、虛實(shí)交雜的證候特點(diǎn)，一味的溫補(bǔ)、澀腸、清降不僅難以取得最佳的治療效果，甚則加速病情進(jìn)展。李東垣《蘭室秘藏·瀉痢門》[10]云“腸澼下血，另作一流，其血唧出有力而遠(yuǎn)射，四散如篩，春中血下行，腹中大作痛，乃陽明氣沖熱毒所作也”、“因傷冷飯，水泄一夜走十行，變作白痢，次日其痢赤白，腹中痛，減食熱躁，四肢沉困無力?！辈⑻岢鲋委煘a痢方“升陽去熱和血湯”及“茯苓湯”，意在通過升陽去熱、補(bǔ)虛瀉實(shí)來治療瀉痢。閆師崇東垣之法，以寒熱并用、虛實(shí)兼顧為治療準(zhǔn)則，創(chuàng)治痢效方“術(shù)茯方”(炒白術(shù)、生黃芪、炒白芍、赤芍、丹皮、黃連、肉桂、炮姜、升麻、蒼術(shù)、茯苓、豬苓、當(dāng)歸、炙甘草)，臨證化裁。

脾胃為后天之根本，閆師認(rèn)為脾虛貫穿潰瘍性結(jié)腸炎之始終，因此補(bǔ)氣健脾為治療之重，方中炒白術(shù)、生黃芪均能健脾補(bǔ)氣?！堕L沙藥解》[11]言白術(shù)“補(bǔ)中燥濕，止渴生津，最益脾精”，現(xiàn)代藥理研究表明白術(shù)有效成分可修復(fù)受損腸道黏膜[12]，閆師治潰瘍性結(jié)腸炎選用炒白術(shù)，取其脾虛術(shù)補(bǔ)之意，炒用健脾之力更勝?！侗静莩缭穂13]言“黃芪補(bǔ)氣助陽，陽氣化血而排膿，膿排則痛止”，黃芪生用，補(bǔ)氣之余更能托毒排膿、化腐生肌以修復(fù)腸絡(luò)。炒白芍性酸斂陰止痛，既能有效緩解腹痛，又能防止溫燥傷陰。正如《古今名醫(yī)方論》[14]言“久利則虛，調(diào)其寒熱，酸以收之，下利自止”?，F(xiàn)代藥理研究表明，白芍有效成分可加快炎性細(xì)胞因子的代謝[15]，有助于潰瘍性結(jié)腸炎患者腸道炎癥恢復(fù)。赤芍、丹皮配合清熱涼血化瘀，遵南陽先生之“入血就恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血”之法，以防濕熱與瘀血互結(jié)而難以消解。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎患者血液存在高凝狀態(tài)[16]。有研究表明，赤芍、丹皮共煎可極大提升芍藥苷含量，芍藥苷可抑制血小板聚集，從而對(duì)抗高凝狀態(tài)[17]。熱能迫血妄行，濕易阻滯氣機(jī)，黃連清熱燥濕，功兼止瀉，熱消則血隨經(jīng)而行，濕去則氣機(jī)暢行。故《名醫(yī)別錄》[18]云黃連 “腸澼腹痛下利”。肉桂、炮姜長于補(bǔ)火，升麻功偏升陽，補(bǔ)陽以溫化，升陽以止瀉，既使上下寒熱交融，又防苦寒太過而有閉門留寇之嫌。蒼術(shù)燥濕，茯苓、豬苓利水滲濕，以防水濕之邪困遏脾陽、阻滯氣機(jī)。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，補(bǔ)久痢下血之血虛，補(bǔ)中有行而不留瘀滯。全方既能補(bǔ)脾氣、壯腎陽，又能清熱祛濕、涼血散瘀止痛，兼顧化腐生肌、升陽止瀉。諸藥配伍，寒熱并用，驅(qū)邪扶正，寒熱、虛實(shí)、氣血、陰陽同治，處方精到且面面俱調(diào)，適寒熱、顧虛實(shí)、調(diào)氣血、和陰陽，在去除病理因素的同時(shí)，調(diào)和臟腑生理特性，用藥必驗(yàn)。

2.2 臨證辨治四要

2.2.1 分期論治，辨證化裁：西醫(yī)學(xué)將潰瘍性結(jié)腸炎分為活動(dòng)期和緩解期[19]。閆師認(rèn)為，治療本病要充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，要充分了解疾病的分期、分級(jí)、分度，才能有針對(duì)性的選擇治療方法及用藥，以求得到最佳治療效果。閆師主張?jiān)诤疅岵⒂梅ɑA(chǔ)上，依據(jù)本病分期進(jìn)行方藥化裁?；顒?dòng)期病情活動(dòng)劇烈，臨床主要表現(xiàn)為腹痛劇烈、腹瀉黏液膿血便、伴里急后重，可伴有身熱不揚(yáng)、口干口苦、小便短赤、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等。以大腸濕熱、邪氣亢盛為主，治法應(yīng)以祛邪為主，兼顧健脾疏肝、活血化瘀。腹痛較甚者，可加用枳實(shí)、延胡索以理氣止痛；大便膿血甚者，可酌加地榆、白頭翁等以涼血止??；大便白凍甚者，酌加薏苡仁健脾滲濕；身煩熱者，可酌加金銀花、葛根等以退熱除煩；里急后重較甚者，可配木香行氣止痛。緩解期病邪纏綿，臨床多見腹部冷痛、大便稀溏、形寒肢冷、腰膝酸軟、面色白光白或晦暗等表現(xiàn)，可見舌淡胖或暗紅、脈沉細(xì)或澀。此期以正虛為主，余邪留戀、氣滯血瘀，治以溫陽扶正祛邪，兼以行氣化瘀。寒甚者，可加用附子助陽散寒；大便滑脫纏綿者，可酌加訶子等澀腸止瀉；五更泄瀉者，可酌加補(bǔ)骨脂溫腎止瀉；結(jié)腸鏡檢伴結(jié)直腸多發(fā)息肉者，可加皂刺拔毒消腫。

2.2.2 辨察體質(zhì)，因人而治：傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不同體質(zhì)人群，對(duì)疾病易感程度不同，發(fā)病癥狀也不盡相同。閆師認(rèn)為，體質(zhì)可以影響疾病性質(zhì)和發(fā)展趨勢，如陽虛質(zhì)潰瘍性結(jié)腸炎患者，發(fā)病易從寒化，故治療應(yīng)以補(bǔ)陽為重；濕熱質(zhì)患者，患病后濕熱象多見，治療應(yīng)側(cè)重清熱燥濕。由此可見，臨床論治潰瘍性結(jié)腸炎要辨察體質(zhì)，因人而治。由于潰瘍性結(jié)腸炎具有纏綿難愈的特點(diǎn)，久服寒涼藥易傷脾陽，故治療必須因時(shí)而異。臨床運(yùn)用寒熱并用法，因人而異，因時(shí)而異，適時(shí)調(diào)整側(cè)重，方能收效甚佳。

2.2.3 調(diào)氣和血，化瘀通滯：閆師認(rèn)為，氣滯、血瘀可出現(xiàn)在潰瘍性結(jié)腸炎患者疾病發(fā)展的任何階段，不可單純認(rèn)為病初在氣、病久血瘀。所謂氣病及血、血病及氣，古語有云“血與氣本不相離”，故臨床論治本病，氣與血不能截然分開，氣滯則血行不暢，血瘀則氣結(jié)不通。在運(yùn)用寒熱并用法治療潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)上，輔以調(diào)氣和血、化瘀通滯，既能改善癥狀，又可驅(qū)邪外出，“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”[20]即是此理。

2.2.4 調(diào)和陰陽，陰平陽秘：閆師臨床論治潰瘍性結(jié)腸炎，十分注重調(diào)和陰陽，所謂“陰平陽秘，精神乃治”[21]。閆師認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜征象，常見陽偏盛或陰偏盛的一系列癥狀，均因陰陽失和所致。同時(shí)在疾病轉(zhuǎn)歸過程中，調(diào)和陰陽有助于患者恢復(fù)。閆師指出，潰瘍性結(jié)腸炎病在陽金而陰臟已虛，若罔顧陰臟已虛的前提下，過用“清瀉”之法，易延誤甚至加重病情，適得其反。寒熱并用法是在陰陽理論指導(dǎo)下產(chǎn)生，在治療過程中，時(shí)刻注重調(diào)和陰陽，才能法得其用、藥得其效。

2.3 典型病例 患者，女，47歲，2019年7月28日初診。以“黏液膿血便反復(fù)發(fā)作4年余，加重6日”為主訴來診?；颊?年前無明顯原因及誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄，最多5次/d，夾雜黏凍，偶見少許血液，腹痛，無放射性疼痛，無發(fā)熱。曾就診于某醫(yī)院，診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，給予補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，口服“美沙拉嗪”治療，病情得到緩解?；颊咴和忾g斷口服“美沙拉嗪”治療，病情時(shí)輕時(shí)重?；颊?日前因進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)上述癥狀加重，口服“美沙拉嗪”未見明顯好轉(zhuǎn)，遂求診。刻下癥見：大便次數(shù)增多，約5次/d，便質(zhì)稀溏，夾雜黏凍物，偶見少許血液，無明顯里急后重，小腹冷痛，疼痛可耐受，得溫痛減，腹脹滿，口干口苦，舌面生瘡，無發(fā)熱，納一般，眠可，小便調(diào)。舌暗紅，舌邊齒痕明顯，苔薄黃，脈細(xì)，舌下脈絡(luò)迂曲。近期體重較穩(wěn)定。2019年7月30日電子結(jié)腸鏡(CF-HQ290I)檢查提示：潰瘍性結(jié)腸炎(直乙結(jié)腸段、中度、活動(dòng)期) 西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎(直乙結(jié)腸段、中度、活動(dòng)期)。中醫(yī)診斷：痢疾。辨證分型：寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜證。治法：寒熱并用、補(bǔ)虛瀉實(shí)。治以“術(shù)茯方”加減，處方：炒白術(shù)、蒼術(shù)、炒白芍、生黃芪、豬苓、藕節(jié)炭、黨參各15 g，赤芍、升麻、茯苓、當(dāng)歸、丹皮各12 g，黃連9 g，肉桂6 g，炮姜10 g，炙甘草3 g。7劑，200 ml/劑，1劑/d，早晚溫服。囑患者忌食生冷辛辣油膩，勞逸適度，情志舒暢。

2019年8月4日二診：服上方7劑后，患者自訴大便2次/d，已基本成形，仍見少量黏凍，未見血液。仍覺腹部冷痛，口干不苦，納眠可。舌暗紅，舌邊齒痕，苔薄黃，脈細(xì)。上方去豬苓、藕節(jié)炭，易炮姜各12 g，加用烏藥12 g,旋覆花15 g(包煎),代赭石6 g(先煎)。7劑，200 ml/劑，1劑/d，早晚溫服。

2019年8月11日三診：服上方7劑后，患者自訴大便已基本正常，無明顯黏液及膿血，腹部冷痛較前緩解，納眠可。舌暗紅，舌邊齒痕，苔薄黃，脈細(xì)。以二診方加減共服3個(gè)月，囑患者忌食生冷辛辣油膩、勞逸適度、情志舒暢，隨訪期間未見病情反復(fù)。

按：本例患者素為陽虛型體質(zhì)，加之病史較長，虛寒之象明顯，加之間斷服藥史，病情反復(fù)不愈，余邪纏綿未清，飲食不慎即誘發(fā)病情加重?；颊哧枤馓撊酰w內(nèi)雖有濕熱，但存而不顯，故本例患者為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜證。治以寒熱并用、虛實(shí)兼顧法，選用“術(shù)茯方”加減。因患者舌面生瘡，黃連配伍肉桂，能清上溫下、引熱下行；又鑒于患者病久，且長期間斷便血，存在血瘀、血虛征象，以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，丹皮、赤芍散瘀止痛，藕節(jié)炭止血祛瘀，補(bǔ)而不滯、散收有度、瘀去正存。病久傷津耗氣，遂以黨參補(bǔ)氣生津。二診時(shí)患者便次、便質(zhì)基本正常，仍有少量黏凍，仍覺腹部冷痛、腹?jié)M噯氣、口干，去茯苓、豬苓以減輕利水之力，加大炮姜用量以增溫中之力，使邪氣難以復(fù)燃，加用烏藥取其溫中理氣止痛之效，旋覆花、代赭石配伍以鎮(zhèn)氣逆，但劑量不宜過大，以防虛者更虛，適得其反。三診患者大便基本正常，腹部冷痛有所緩解，蓋患者陽虛日久，用藥應(yīng)循序漸進(jìn)，切莫急投重藥。效不更方，原方加減繼服。另囑患者飲食有節(jié)、勞逸有度、情志舒暢，以防病反復(fù)。

3 小 結(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎屬臨床難治病之一，病因病機(jī)相對(duì)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病程長且遷延難愈，需從多方面診治與把握。西醫(yī)治療相對(duì)局限、副作用較大，中醫(yī)優(yōu)勢較為凸顯。閆師認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎臨床常見一系列寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜征象，治療時(shí)要統(tǒng)籌兼顧，知常達(dá)變，以寒熱并用、虛實(shí)兼顧為治療基本準(zhǔn)則，切不可拘泥一證，延誤治療。閆師基于“寒熱并用”理論，統(tǒng)顧寒熱與虛實(shí)，結(jié)合西醫(yī)學(xué)疾病分期，分清主次，分期論治，并強(qiáng)調(diào)論治該病必重體質(zhì)、氣血與陰陽，著眼當(dāng)下，亦要顧其長遠(yuǎn)。調(diào)理體質(zhì)可影響疾病性質(zhì)及發(fā)展趨勢，調(diào)氣和血可氣行瘀散、驅(qū)邪外出，調(diào)和陰陽乃治病求本，防病反復(fù)。在用藥方面，強(qiáng)調(diào)藥隨病變，因人而異，以權(quán)達(dá)變，不可固守一方一藥，用藥應(yīng)循序漸進(jìn)，切莫急投重藥，以防正虛邪戀，延誤甚至加重病情，適得其反。閆師論治潰瘍性結(jié)腸炎，講求不拘一證，亦不拘一方一藥，方不離證，證不離方，治法要精到，用方要靈活，從多方面干預(yù)病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，能有效改善潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床癥狀，恢復(fù)臟腑生理特性，從而起到良好的治療疾病與防病反復(fù)效用。閆雪潔教授運(yùn)用寒熱并用法治療潰瘍性結(jié)腸炎，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，為臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎提供治法與思路，值得深入研究。